Використання нестероїдних протизапальних засобів при головному болю
До нестероїдних протизапальних засобів відносяться речовини різних хімічних груп - похідні: саліцилової кислоти (ацетилсаліцилова кислота) - пиразолона (бутазолідін і ін.) - Арілпропіоновой кислоти (ібупрофен, напроксен, кетопрофен і ін.) - Оцтової кислоти (індометацин, диклофенак, кетопрофен і ін .) - антраниловой кислоти (мефенамінова кислота і ін.) - оксиками (піроксикамом, лорноксикам і ін.).
Нестероїдні протизапальні засоби пригнічують синтез простагландинів, стабілізуючи мембрани лізосом, попереджають виділення гидролитических лізосомних ферментів, які активують медіатори болю і запалення (табл. 1).
Перешкоджаючи активації фактора Хагемана, вони гальмують утворення калікреїну, необхідного для синтезу алгогенов брадикініну- крім того, препарати сприяють звільненню пов`язаного з білками плазми триптофану (попередника серотоніну).
Таким чином, в аналгезирующем дії малих анальгетиків головну роль відіграють периферичні механізми з гальмуванням медіаторів болю на рівні закінчень чутливих нервів [Машковський М.Д., 1980 Харкевич Д.А., 1981- Williams NE, 1977- Godard Ph., Tillement J .-P., 1983].
Центральний аналгетичний ефект пов`язують з втручанням в синтез простагландинів в мембранах нейрональних синапсів, що беруть участь у передачі болю імпульсів [Okuyama S., Aihara Н., 1982- Higgs GA, Monkada S., 1983 Wallenstein MC, 1983 FerreiraS.H., 1983 ].
НСПВС об`єднуються на підставі спільності фармакоте-рапевтіческіх властивостей - аналгезирующее, протизапальну та жарознижувальну дію. Виразність кожного з цих властивостей в окремих препаратах варіює (табл. 4.3).
Різниця анальгетичної дії, очевидно, обумовлено різною будовою цих речовин. Наприклад, хворі з хронічною пароксизмальною гемикранией разюче добре реагують на індометацин, а інші анальгетики виявляються неефективними. Поєднання різних препаратів цієї групи не підвищує їх ефективність.
Підсумований ефект закономірно виникає при поєднанні зі слабкими наркотичними анальгетиками - кодеїном [60 мг] і оксикодоном [5 мг] [Hill C.S., 1981- Cooper S.A. et al., 1982- Quiding H. et al .. 1982].
Основний механізм дії НСПВС обумовлений інгібуванням циклооксигенази, ферменту синтезує простагландини з арахідонової кислоти. Число відомих простагландинів перевалило за десяток. Не виключено, що для синтезу кожного простагландину з «загального» попередника арахідонової кислоти потрібно «свій» фермент, як, наприклад фермент для синтезу тромбоксану - тромбоксансинтетази.
Однак в даний час вивчені лише циклооксигеназа-1 і циклооксигеназа-2. ЦОГ-2 синтезує альгогенних і я / ювоспалітельние ПГ, а ЦОГ-1 - прозапальні і цитопротективний ПГ. Тому інгібітори ЦОГ-2 викликають знеболювальну та протизапальну дію, а інгібування ЦОГ-1 - протизапальну дію і пригнічення цитопротективний ПГ.
Саме з пригніченням цитопротективний ПГ пов`язують ПЕ з боку шлунково-кишкового тракту. Неселективні інгібітори ЦОГ діють на обидві гілки синтезу простагландинів і тому несуть потенціал ризику шлунково-кишкових побічних ефектів.
Розробляються в останні роки селективні (специфічні) інгібітори ЦОГ-2, наприклад целекоксиб, рофококсіб, мелоксикам, німесулід позбавлені таких побічних ефектів, хоча деякі автори висловлюють сумніви в безпеці цієї групи НСПВС для шлунково-кишкового тракту. У той же час препарати інгібітори ЦОГ-2 з ряду коксибів не пригнічує тромбоцитарную ЦОГ-1, що позбавляє їх захисного антиагрегационной потенціалу і знижує їх роль в попередженні інфаркту міокарда та інсульту [Насонов Е.Л., Насонова В.А., 2000] .
ЦОГ-залежні ефекти НСПВС проявляються на периферії завдяки зниженню виділення медіаторів болю і підвищення порога чутливості периферичних больових рецепторів. В останні роки встановлено і ЦОГ-незалежні механізми анальгетичної та протизапальної дії НСПВС, які, мабуть, опосередковуються на спинальному і супраспинального рівні.
Анальгетичні ЦОГ-незалежні механізми пов`язані з наступними факторами:
1) пригнічення синтезу простагландинів в мембранах нейрональних синапсів, які здійснюють передачу ноцицептивних імпульсів;
2) блокада NMDA-рецепторів з збільшенням синтезу кінунеріновой кислоти і зниженням ефекту збудливих амінокислот, наприклад глутамату;
3) зміна конформації білка G (вторинного інтрацелюлярна посередника) з пригніченням нейрокінов і глутамату і придушенням передачі больових імпульсів;
4) підвищення рівня серотоніну;
5) підвищення анальгетичної активності систем опіоїдної ноцицепции, завдяки підвищенню рівня ендогенних морфіну - дінорфіна і р-ендорфіну.
Інтимні механізми ЦОГ-незалежних ефектів не розкриті, але, мабуть, пов`язані з особливостями хімічної структури. Так, у препарату з підгрупи оксикамов - лорноксикама виявлена здатність, поряд з пригніченням ЦОГ, пригнічувати інтерлейкіни і оксид азоту. Анальгетическому ефекту сприяє і ЦОГ-незалежне протизапальну дію: пригнічення освіти супероксидних радикалів та оксиду азоту, пригнічення ферменту першого етапу метаболічної трансформації фосфоліпідів - фосфоліпази С, гальмування факторів, що сприяють синтезу «протизапальних» цитокінів [Насонов Е.Л., Насонова В.А. , 2000].
При виборі НСПВС в першу чергу слід керуватися наявністю потенціалу токсичності і ризику ПЕ: мінімальна токсичність у целекоксиба, рофококсіба, максимальна - у індометацину, піроксикаму, флурбіктофена, інші НСПВС займають проміжне положення.
З неселективних НСПВС перевагу віддають препаратам швидкої дії з мінімальним ризиком токсичності.
Так, наприклад, кетопрофен (кетонал), лорноксикам (ксефо-кам), диклофенак калію: 1) швидко всмоктуються, пік концентрації в плазмі настає через 1-1,5 ч-2) період напіввиведення близько 5 ч-3) відсутність акумуляції та печінкової реціркуляціі- 4) накопичуються переважно у вогнищі воспаленія- 5) дають центральний аналгетичний ефект.
Аналгетичний ефект високий: 200 мг кетопрофену, введеного болюсно внутрішньовенно, еквівалентні 4 мг морфіну, введеного екстрадурально- 4 мг лорноксикаму еквівалентні 650 мг ацетилсаліцилової кислоти, а 8 мг - 400 мг ібупрофену, 10 мг кеторолаку.
Зручності застосування багатьох НСПВС сприяє різноманітність лікарських форм препаратів. Наприклад, кетопрофен (кетонал) випускається в капсулах [50 мг], таблетках форте [100 мг], таблетках ретард [150 мг], свічках [100 мг], ампулах по 2 мл для внутрішньом`язового введення [100 мг], у вигляді крему [ 1 мг містить 50 мг]. У багатьох випадках кращі препарати пролонгованої дії (ретард).
Поєднання різних НСПВС зазвичай не перевищує їх ефективності. У той же час адитивний ефект закономірний при їх поєднанні зі слабкими наркотичними анальгетиками - кодеїном [60 мг], оксикодоном [5 мг], а також з кофеїном. Поєднання НСПВС з психотропними засобами теж збільшує їх анальгетическую активність.
Все неселективні інгібітори синтезу ПГ мають «антітромбоцітним» властивістю, що поєднує антиагрегаційний ефект та пригнічення активності вазоконстрікторних, прокоагулянтних і тромбогенних факторів, що виділяються при руйнуванні тромбоцитів. Однак з метою антиагрегантної терапії зазвичай застосовують ацетилсаліцилову кислоту.
Єдиної думки про адекватну дозіпрепарату при тривалому лікуванні з метою профілактики повторних ПНМК і ішемічного інсульту не існує. Одні автори вважають достатньою дозу 1 мг / кг на добу., Інші рекомендують більш високі дози [325-1300 мг на добу.].
Побічна дія НСПВС: диспепсія, нудота, блювота, виразка слизової оболонки шлунка і кишечника з геморагіями. Тривалий прийом індометацину може призвести до лейкопенії і рідше до апластичної анемії, ниркової недостатності. Вулиць зі спадковою дефектностью огрядних клітин при прийомі НСПВС посилюються продукція лейкотрієнів (повільно реагують субстанції анафілаксії) і виділення із стовбурових клітин гістаміну, розвиваються алергічні (риніт, бронхоспазм, «аспіринова астма») і анафілактичні реакції.
Ці препарати протипоказані при захворюваннях шлунково-кишкового тракту, печінки, нирок, при геморагічних діатезах, а також у осіб зі схильністю до алергічних реакцій, зокрема при бронхіальній астмі. Вважають, що майбутнє належить «новим» ненаркотичних анальгетиків, болезаспокійливу дію яких більш виражено, а побічні реакції відзначаються рідше: оксиками (піроксикам), зоміперак (Зомакс), а також глаферонін, діфлунісая.
Глюкокортикоїди не належать зазвичай до переліку аналгезирующих засобів. Однак як інгібітори фосфоліпази вони гальмують одне з початкових ланок каскаду синтезу альгогенних і прозапальних простагландинів і таким чином надають аналгетичну і протизапальну дію.
Местноанестезирующие кошти застосовуються для інфільтраційної, провідникової (регіонарної), епідуральної та каудальної, субарахноїдальної (спінальної) анестезії, а також для поверхневої аплікаційної анестезії на шкірі і слизових оболонках.
Додавання до розчину анестетика адреналіну пролонгує знеболюючий ефект, так як уповільнює його всмоктування. При додаванні адреналіну в разі епідуральної або спінальної анестезії пролонгування і посилення блокади пов`язують з прямим ОС2-адреномиметическим дією адреналіну на спинний мозок.
Новокаїн надає не тільки місцевоанестезуючу дію, але і гальмує проведення імпульсів по вегетативним ганглиям, зменшує підвищений тонус гладких м`язів. Його застосовують при спазмах гладких м`язів шлунка і кишечника [2% розчин по 2-5 мл в м`яз через день, 10-15 ін`єкцій].
Метаболіт новокаїну - парааминобензойная кислота є антагоністом сульфаніламідів. Всі кошти для наркозу, нейролептики, снодійні, аналгетики підсилюють дію місцевих анестетиків, а стимулятори ЦНС послаблюють їх ефективність.
Побічні явища: частіше контактні шкірні реакції імунного походження. Індивідуальну чутливість визначають шляхом внутрішньошкірної проби. При токсичному ефекті відзначаються нудота, запаморочення, блювота, зниження артеріального тиску, колапс і шок.
Шток В.Н.
Нестероїдні протизапальні засоби пригнічують синтез простагландинів, стабілізуючи мембрани лізосом, попереджають виділення гидролитических лізосомних ферментів, які активують медіатори болю і запалення (табл. 1).
Перешкоджаючи активації фактора Хагемана, вони гальмують утворення калікреїну, необхідного для синтезу алгогенов брадикініну- крім того, препарати сприяють звільненню пов`язаного з білками плазми триптофану (попередника серотоніну).
Таким чином, в аналгезирующем дії малих анальгетиків головну роль відіграють периферичні механізми з гальмуванням медіаторів болю на рівні закінчень чутливих нервів [Машковський М.Д., 1980 Харкевич Д.А., 1981- Williams NE, 1977- Godard Ph., Tillement J .-P., 1983].
Центральний аналгетичний ефект пов`язують з втручанням в синтез простагландинів в мембранах нейрональних синапсів, що беруть участь у передачі болю імпульсів [Okuyama S., Aihara Н., 1982- Higgs GA, Monkada S., 1983 Wallenstein MC, 1983 FerreiraS.H., 1983 ].
НСПВС об`єднуються на підставі спільності фармакоте-рапевтіческіх властивостей - аналгезирующее, протизапальну та жарознижувальну дію. Виразність кожного з цих властивостей в окремих препаратах варіює (табл. 4.3).
Таблиця 4.3. Нестероїдні протизапальні засоби [Д.А. Харкевич, 1981- N.E. Williams, 1977]
похідні | препарати | Дія | |||
анальгеті-чеський | жарознижуючий | протизапальну | побічна | ||
Саліцилової (ортобензойной) кислоти | натрію саліцилат | ++ | ++ | ++ | ++ |
ацетилсаліцилова кислота Відео: Нестероїдні протизапальні засоби: чи безпечно застосування? Олена Карева | ++ Відео: Нестероїдні протизапальні засоби: чи безпечно застосування? Володимир Жерносєк | ++ | ++ | ++ | |
Антраниловой (ортоаміно; бензойної) кислоти | флуфенамовая кислота | ||||
мефенамінова кислота | ++ | ++ | ++ | ++ | |
аніліну | фенацетин | ++ | ++ | + | |
парацетамол Відео: Цитрамон Шкода | |||||
піразолону | анальгін | + | ++ | +++ | +++ |
Фенілбутазон (бутадіон) | |||||
індолуксусной кислоти | індометацин | + | + + + | +++ | +++ |
пропіонової кислоти | ібупрофен | + | ++ | + | + |
напросін | + | +++ | ++ | + | |
Вольтарен | ++ | +++ | + | ||
Підсумований ефект закономірно виникає при поєднанні зі слабкими наркотичними анальгетиками - кодеїном [60 мг] і оксикодоном [5 мг] [Hill C.S., 1981- Cooper S.A. et al., 1982- Quiding H. et al .. 1982].
Основний механізм дії НСПВС обумовлений інгібуванням циклооксигенази, ферменту синтезує простагландини з арахідонової кислоти. Число відомих простагландинів перевалило за десяток. Не виключено, що для синтезу кожного простагландину з «загального» попередника арахідонової кислоти потрібно «свій» фермент, як, наприклад фермент для синтезу тромбоксану - тромбоксансинтетази.
Однак в даний час вивчені лише циклооксигеназа-1 і циклооксигеназа-2. ЦОГ-2 синтезує альгогенних і я / ювоспалітельние ПГ, а ЦОГ-1 - прозапальні і цитопротективний ПГ. Тому інгібітори ЦОГ-2 викликають знеболювальну та протизапальну дію, а інгібування ЦОГ-1 - протизапальну дію і пригнічення цитопротективний ПГ.
Саме з пригніченням цитопротективний ПГ пов`язують ПЕ з боку шлунково-кишкового тракту. Неселективні інгібітори ЦОГ діють на обидві гілки синтезу простагландинів і тому несуть потенціал ризику шлунково-кишкових побічних ефектів.
Розробляються в останні роки селективні (специфічні) інгібітори ЦОГ-2, наприклад целекоксиб, рофококсіб, мелоксикам, німесулід позбавлені таких побічних ефектів, хоча деякі автори висловлюють сумніви в безпеці цієї групи НСПВС для шлунково-кишкового тракту. У той же час препарати інгібітори ЦОГ-2 з ряду коксибів не пригнічує тромбоцитарную ЦОГ-1, що позбавляє їх захисного антиагрегационной потенціалу і знижує їх роль в попередженні інфаркту міокарда та інсульту [Насонов Е.Л., Насонова В.А., 2000] .
ЦОГ-залежні ефекти НСПВС проявляються на периферії завдяки зниженню виділення медіаторів болю і підвищення порога чутливості периферичних больових рецепторів. В останні роки встановлено і ЦОГ-незалежні механізми анальгетичної та протизапальної дії НСПВС, які, мабуть, опосередковуються на спинальному і супраспинального рівні.
Анальгетичні ЦОГ-незалежні механізми пов`язані з наступними факторами:
1) пригнічення синтезу простагландинів в мембранах нейрональних синапсів, які здійснюють передачу ноцицептивних імпульсів;
2) блокада NMDA-рецепторів з збільшенням синтезу кінунеріновой кислоти і зниженням ефекту збудливих амінокислот, наприклад глутамату;
3) зміна конформації білка G (вторинного інтрацелюлярна посередника) з пригніченням нейрокінов і глутамату і придушенням передачі больових імпульсів;
4) підвищення рівня серотоніну;
5) підвищення анальгетичної активності систем опіоїдної ноцицепции, завдяки підвищенню рівня ендогенних морфіну - дінорфіна і р-ендорфіну.
Інтимні механізми ЦОГ-незалежних ефектів не розкриті, але, мабуть, пов`язані з особливостями хімічної структури. Так, у препарату з підгрупи оксикамов - лорноксикама виявлена здатність, поряд з пригніченням ЦОГ, пригнічувати інтерлейкіни і оксид азоту. Анальгетическому ефекту сприяє і ЦОГ-незалежне протизапальну дію: пригнічення освіти супероксидних радикалів та оксиду азоту, пригнічення ферменту першого етапу метаболічної трансформації фосфоліпідів - фосфоліпази С, гальмування факторів, що сприяють синтезу «протизапальних» цитокінів [Насонов Е.Л., Насонова В.А. , 2000].
При виборі НСПВС в першу чергу слід керуватися наявністю потенціалу токсичності і ризику ПЕ: мінімальна токсичність у целекоксиба, рофококсіба, максимальна - у індометацину, піроксикаму, флурбіктофена, інші НСПВС займають проміжне положення.
З неселективних НСПВС перевагу віддають препаратам швидкої дії з мінімальним ризиком токсичності.
Так, наприклад, кетопрофен (кетонал), лорноксикам (ксефо-кам), диклофенак калію: 1) швидко всмоктуються, пік концентрації в плазмі настає через 1-1,5 ч-2) період напіввиведення близько 5 ч-3) відсутність акумуляції та печінкової реціркуляціі- 4) накопичуються переважно у вогнищі воспаленія- 5) дають центральний аналгетичний ефект.
Аналгетичний ефект високий: 200 мг кетопрофену, введеного болюсно внутрішньовенно, еквівалентні 4 мг морфіну, введеного екстрадурально- 4 мг лорноксикаму еквівалентні 650 мг ацетилсаліцилової кислоти, а 8 мг - 400 мг ібупрофену, 10 мг кеторолаку.
Зручності застосування багатьох НСПВС сприяє різноманітність лікарських форм препаратів. Наприклад, кетопрофен (кетонал) випускається в капсулах [50 мг], таблетках форте [100 мг], таблетках ретард [150 мг], свічках [100 мг], ампулах по 2 мл для внутрішньом`язового введення [100 мг], у вигляді крему [ 1 мг містить 50 мг]. У багатьох випадках кращі препарати пролонгованої дії (ретард).
Поєднання різних НСПВС зазвичай не перевищує їх ефективності. У той же час адитивний ефект закономірний при їх поєднанні зі слабкими наркотичними анальгетиками - кодеїном [60 мг], оксикодоном [5 мг], а також з кофеїном. Поєднання НСПВС з психотропними засобами теж збільшує їх анальгетическую активність.
Все неселективні інгібітори синтезу ПГ мають «антітромбоцітним» властивістю, що поєднує антиагрегаційний ефект та пригнічення активності вазоконстрікторних, прокоагулянтних і тромбогенних факторів, що виділяються при руйнуванні тромбоцитів. Однак з метою антиагрегантної терапії зазвичай застосовують ацетилсаліцилову кислоту.
Єдиної думки про адекватну дозіпрепарату при тривалому лікуванні з метою профілактики повторних ПНМК і ішемічного інсульту не існує. Одні автори вважають достатньою дозу 1 мг / кг на добу., Інші рекомендують більш високі дози [325-1300 мг на добу.].
Побічна дія НСПВС: диспепсія, нудота, блювота, виразка слизової оболонки шлунка і кишечника з геморагіями. Тривалий прийом індометацину може призвести до лейкопенії і рідше до апластичної анемії, ниркової недостатності. Вулиць зі спадковою дефектностью огрядних клітин при прийомі НСПВС посилюються продукція лейкотрієнів (повільно реагують субстанції анафілаксії) і виділення із стовбурових клітин гістаміну, розвиваються алергічні (риніт, бронхоспазм, «аспіринова астма») і анафілактичні реакції.
Ці препарати протипоказані при захворюваннях шлунково-кишкового тракту, печінки, нирок, при геморагічних діатезах, а також у осіб зі схильністю до алергічних реакцій, зокрема при бронхіальній астмі. Вважають, що майбутнє належить «новим» ненаркотичних анальгетиків, болезаспокійливу дію яких більш виражено, а побічні реакції відзначаються рідше: оксиками (піроксикам), зоміперак (Зомакс), а також глаферонін, діфлунісая.
Глюкокортикоїди не належать зазвичай до переліку аналгезирующих засобів. Однак як інгібітори фосфоліпази вони гальмують одне з початкових ланок каскаду синтезу альгогенних і прозапальних простагландинів і таким чином надають аналгетичну і протизапальну дію.
Местноанестезирующие кошти застосовуються для інфільтраційної, провідникової (регіонарної), епідуральної та каудальної, субарахноїдальної (спінальної) анестезії, а також для поверхневої аплікаційної анестезії на шкірі і слизових оболонках.
Додавання до розчину анестетика адреналіну пролонгує знеболюючий ефект, так як уповільнює його всмоктування. При додаванні адреналіну в разі епідуральної або спінальної анестезії пролонгування і посилення блокади пов`язують з прямим ОС2-адреномиметическим дією адреналіну на спинний мозок.
Новокаїн надає не тільки місцевоанестезуючу дію, але і гальмує проведення імпульсів по вегетативним ганглиям, зменшує підвищений тонус гладких м`язів. Його застосовують при спазмах гладких м`язів шлунка і кишечника [2% розчин по 2-5 мл в м`яз через день, 10-15 ін`єкцій].
Метаболіт новокаїну - парааминобензойная кислота є антагоністом сульфаніламідів. Всі кошти для наркозу, нейролептики, снодійні, аналгетики підсилюють дію місцевих анестетиків, а стимулятори ЦНС послаблюють їх ефективність.
Побічні явища: частіше контактні шкірні реакції імунного походження. Індивідуальну чутливість визначають шляхом внутрішньошкірної проби. При токсичному ефекті відзначаються нудота, запаморочення, блювота, зниження артеріального тиску, колапс і шок.
Шток В.Н.
Поділитися в соц мережах:
Нестероїдні протизапальні препарати при лікуванні болю і знеболення
Глюкокортикоїди при алергічних реакціях. Модулятори лейкотрієнів при алергіях
Нестероїдні протизапальні засоби (нпзз) при ревматичних хворобах у дітей