Загальні принципи лікування болю

Лікування синдрому болю має на увазі вплив не стільки на етіологічні чинники, що спричиняють захворювання, яке супроводжується розвитком болю, скільки на патофізіологічні механізми.

Знання механізмів, що лежать в основі розвитку болю, дозволяє виробляти патофизиологически обґрунтовану стратегію лікування.

Точна діагностика патофізіологічних механізмів дозволяє проводити адекватну і специфічну терапію.

Тільки тоді, коли будуть встановлені механізми розвитку синдрому болю в кожному конкретному випадку, можна очікувати позитивних результатів лікування.

Нелекарственная терапія

В ході лікування завжди присутні опосередковують психологічні чинники незалежно від свідомості пацієнта або лікаря. Вони можуть бути проігноровані, незважаючи на те, що їх дія на процес купірування болю може бути досить значним, ними можна з успіхом управляти, щоб домогтися максимального ефекту лікування. Найбільш широко використовуються методи, починаючи з уважного вислуховування скарг, дозволяють збільшити довіру пацієнта, забезпечити психологічну підтримку, допомагають хворому розслабитися і повірити в ефективність застосовуваної терапії.

Як це не парадоксально, але лікарі дуже часто забувають, що лікування будь-якого болю починається з нефармакологічними корекції стану. Дане лікування включає, але не зводиться до таких методів, як лікування бджолиною отрутою, гірудотерапія, термолеченіе, кріотерапія, зміна способу життя, іммобілізація, масаж, релаксація, аккупунктура, стимуляція, фітотерапія, фізіотерапія та ін.

Поінформованість пацієнтів про ці методи також має велике значення, так як це може значно поліпшити результати лікування. При цьому лікар повинен добре володіти вичерпною інформацією про ці методи і бажати допомогти пацієнтові зняти біль за допомогою всіх доступних методик. Купірування болю повинно починається з нефармакологических лікувальних заходів, які часто продовжують відігравати важливу роль і після призначення медикаментів.

Лікарська терапія

Незважаючи на те, що існують досить ефективні немедикаментозні підходи до знеболення, основою досягнення гарного лікувального ефекту є медикаментозна терапія. Однак слід пам`ятати, що основним завданням стає позбавлення пацієнтів від болю з мінімальними побічними ефектами, викликаними прийомом лікарських засобів.

Лікувальні заходи щодо купіруванню гострого болю (травматичної, хірургічної) перш за все, повинні враховувати вираженість больового синдрому і його вітальну значущість для організму пацієнта. Отже, основною метою має стати швидке та надійне досягнення терапевтичного ефекту. З огляду на потенційно коротку тривалість лікування і цілком певну мету впливу, вибір лікарського засобу повинен завжди базуватися, в першу чергу, на гарантії терапевтичного ефекту.

У той же час, відповідно до рекомендацій ВООЗ (1985-1992), лікарська терапія болю, яка характеризується тенденцією до хронізації, повинна проводитися поетапно, відповідно до того, наскільки виражено страждання пацієнта і наскільки воно впливає на його якість життя. У зв`язку з цим, постановка раціональної фармакотерапії болю на увазі використання потенційної анальгетической можливості окремих лікарських засобів або можливість поетапного розширення терапевтичної активності.

У практиці терапії хронічного болю слід говорити не стільки про купировании її проявів, скільки про полегшення стану хворого. З огляду на відмінності в патогенезі больових симптомів, можливостей для полегшення стану надзвичайно багато.

Фундаментальні принципи фармакотерапії болю (World Health Organization, 1986 Vancouver Hospice Program, 1989):
1. Пам`ятати, що біль при правильному використанні аналгезуючий препаратів, в більшості випадків зменшується.

2. Уникати одночасного введення декількох медикаментів, що належать до однієї групи (наприклад, ібупрофен, індометацин, ацетилсаліцилова кислота).

3. Пам`ятати, що не всі види болю реагують на наркотичні болезаспокійливі засоби (наприклад, хворобливі спазми травного тракту або заднього проходу), а деякі, наприклад, кістково-суглобові болі, можуть вимагати призначення поєднання наркотичних і ненаркотичних анальгетиків.

4. При відсутності терапевтичного ефекту після застосування анальгетика протягом 12год слід розглянути доцільність збільшення його дози (уникаючи при цьому введення додаткових доз того ж препарату, а також скорочення проміжків часу між окремими прийомами) або прийняти рішення про використання більш сильних засобів.

5. Не слід призначати хворим, що страждають хронічними болями, препарати "за вимогою", Так як це пов`язано з необхідністю застосування значно більших доз лікарських засобів і має негативне психологічне дію.

6. Під час лікування болезаспокійливими засобами слід одночасно приділяти увагу терапії супутніх небажаних симптомів (печія, нудота, запори).

При розробці будь-якого плану фармакотерапії болю слід виходити з декількох наступних ключових принципів:
1. Принцип індивідуалізованого півходу: знеболюючий ефект препаратів може широко варіювати в одного і того ж пацієнта. У зв`язку з цим дози, спосіб введення, а також лікарська форма повинні визначатися строго індивідуально (особливо, у дітей), з урахуванням інтенсивності болю і на підставі регулярного моніторингу.

2. Принцип "сходи" (Ступеневу знеболювання - "анальгетическая сходи"): Послідовне використання анальгезирующих препаратів грунтується на єдиних (уніфікованих) діагностичних підходах, що дозволяють визначати в динаміці зміна стану пацієнта і, відповідно, змінювати лікарський засіб - див. Рис. 3.


Слід пам`ятати, що якщо ефективність препарату (наприклад, кодеїну) знижується, то слід переходити до призначення, безумовно, більш сильного кошти (наприклад, морфіну), але не препарати аналогічної першому (в даному випадку - кодеїну) за активністю.

У лікуванні різних видів болю, при яких звичайні анальгетики проявляють слабку або часткову ефективність, на додаток можуть бути використані різноманітні допоміжні препарати, так звані ад`юванти (наприклад, антидепресанти). Дані препарати можуть застосовуватися на будь-якій стадії.

3. Принцип своєчасності введення. Інтервал між введеннями препарату визначається відповідно до ступеня тяжкості болю і фармакокінетичними особливостями дії препарату і його форми. Дози повинні вводитися регулярно для того, щоб запобігти біль, а не усувати її після того, як вона виникає. Можливе використання лікарських засобів (ЛЗ) тривалої дії, але вони повинні бьпг` доповнені (при необхідності!) Препаратами швидкої дії для зняття раптового болю.

Слід пам`ятати, що тактичної завданням є підбір дози, яка позбавила б пацієнта від болю на період до введення наступної дози препарату. Для цього вкрай важливо регулярно стежити за рівнем болю і вносити необхідні корективи.

4. Принцип адекватності способу введення. Перевага повинна віддаватися орального введення препарату, оскільки це найбільш простий, найбільш ефективний і найменш болісний шлях введення для більшості пацієнтів. Ректальне, підшкірне або внутрішньовенне введення практично завжди є альтернативою орального застосування. По можливості, слід уникати ін`єкційного введення внаслідок його хворобливості (особливо це відноситься до педіатричній практиці).

Вибір лікарського засобу

Арсенал фармакологічних препаратів для лікування болю дуже широкий.
Відповідно до локалізацією і механізмами дії класифікація болезаспокійливих засобів може бути представлена наступним чином:

А. Речовини переважно центральної дії.

I. Опіоїдні наркотичні анальгетики:
- агоністи опіоїдних рецепторів (морфін, фентаніл, алфентаніл, суфентаніл, Реміфентаніл);
- агоністи-антагоністи і часткові агоністи опіоїдних рецепторів (бупренорфін, буторфанол, налбуфин, пентазоцин).

II. Неопіодние препарати центральної дії з аналгетичну активність:
- А2-адреноміметики (клофелін, гуанфацин);
- блокатори натрієвих каналів мембран - мембраностабілізатори, протиепілептичні (карбамазепін, дифенін, ламотриджин, мексилетін);
- інгібітори зворотного і нейронального захоплення моноамінів (серотоніну, норадреналіну) -антідепрессанти-амітриптилін, имизин, циталопрам (цітагексал), міртазапін (міртазапінгексал);
- антагоністи збуджуючих амінокислот-антагоністи NMDA-рецепторів (кетамін в субнаркотіческіх дозах, дексстрометорфан, мемантін);
- блокатори гістамінових рецепторів (димедрол);
- ГАМК-В-миметики: баклофен, толперизона гідрохлорид (мідокалм);
- блокатори кальцієвих каналів: а) блокатори каналів L-типу (верапаміл, німодипін) - б) блокатори каналів N-типу (SNX-111);
- інгібітори циклооксигенази (ЦОГ) переважно у ЦНС - ненаркотичні анальгетики похідні параамінофенолу (анальгетики-антипіретики) - парацетамол, фенацетин.

III. Речовини змішаного механізму дії (опіоїдний і неопіоідний компоненти) -трамадол.

Б. Речовини переважно периферичної дії:
- інгібітори ЦОГ в периферичних тканинах і ЦНС (НПЗП);
- ненаркотичні анальгетики з груп саліцилатів (ацетилсаліцилова кислота), похідні піразолону (амідопірин, анальгін, кеторолак та ін.).

Девіз до рекомендацій ВООЗ щодо лікування болю говорить: "Призначати правильний медикамент в правильний момент і в правильному дозуванні". У зв`язку з цим ВООЗ дає свою класифікацію анальгетиків (табл. 5).

Центральнодействующіе лікарські засоби (опіати) - кошти здатні надавати більш сильну дію, ніж інші, але і здатні викликати активну лікарську залежність	Знеболювальну дію шляхом зв`язування з опіатних рецепторами Агоністи р, до, 6-рецепторів. Агоністи-антагоністи р, до, 6-рецепторів. Часткові агоністи р, до, 5-рецепторів	Морфін, кодеїн, пентазоцин налбуфин, бупренорфін
Периферически-діючі лікарські засоби (неопіати) - основним принципом дії є гальмування синтезу простагландинів, яке відіграє важливу роль у локальних механізми болю і запалення, в процесах передачі болю	Знеболювальну дію шляхом пригнічення синтезу простагландинів. Речовини, терапевтичний ефект застосування яких залежить від тканини на рівні якої вони діють. Речовини, терапевтичний ефект застосування яких залежить від дози. Речовини, терапевтичний ефект застосування яких залежить від ступеня аналгетичної дії	Ацетамінофен, ацетилсаліцилова кислота, ібупрофен, диклофенак, кетопрофен, мелоксикам, німесулід та ін.
Вторинні анальгетики (ад`юванти) - речовини, що впливають на нервові і / або психічні процесссу - моторно-мотиваційні і когнітивні компоненти болю (болюче поведінка)	Прямого аналгетичної дії не роблять. Антиконвульсанти, анксіолитики, м`язові релаксанти, нейролептики, антидепресанти, психостимулятори	Фінлепсин, діазепам, баклофен, тизанідин, аміназин, амітриптилін, пароксетин та ін.

Підбір індивідуального фармакологічного лікування для кожного пацієнта залежить від багатьох факторів, включаючи джерело, причину і патофізіологічний механізм болю, а також наявність супутніх станів.

Кардинальної помилкою в лікуванні болю є зведення всіх терапевтичних альтернатив до прийому тільки анальгетика. Це відноситься до лікування всіх без винятку "амбулаторних" больових синдромів, таких як головний біль, поперековий біль, Абдоміналгіі, кардіалгія (стенокардія), і навіть таких, як герпетична невралгія, трігеміналгія, опікова біль.

Не слід забувати про необхідність призначення симптоматичних і додаткових коштів (адьювантов).

Центральнодействующіе наркотичні (опіоїдні) анальгетики. Опадами називають все речовини природного і синтетичного походження, які взаємодіють з опіоїдними рецепторами і мають фармакологічну схожість з морфіном.

Опіоїди - основа фармакологічного лікування помірної і гострого болю. Їх механізм дії полягає в активації опіоїдних рецепторів в спинному мозку і супраспінальних ділянках ЦНС. Вони мають досить виражену болезаспокійливу властивістю, що дозволяє застосовувати їх для купірування сильних болів різного походження. Ці речовини також викликають пригнічення дихання. Анальгезия і пригнічення дихання зростають пропорційно збільшенню дози, що вводиться.

Агоністи опіоццних рецепторів є однією з найбільш небезпечних груп лікарських засобів з точки зору виникнення залежності, т. Е. Мають високий наркогенним потенціалом. Єдиним абсолютним протипоказанням до їх вживання є алергія.

Загальноприйнятими агоністами опіоїдів є морфін, гідроморфон, Оксіморфон, меперидин, метадон, фентаніл, леворфанол, гідрокодон, оксикодон, кодеїн і пропоксифен. У табл. 6 наведені рекомендовані дози застосування опіоїдних анальгетиків.

Близькі за значенням анальгетики			Рекомендована початкова доза для дорослих вагою понад 50 кг		Рекомендована початкова доза для дітей та дорослих вагою менше 50 кг
препарат	Реєстр ПРО Відео: Як перемогти грип	парентерально	Реєстр ПРО	парентерально	Реєстр ПРО	парентерально
опіоїдні агоністи
морфін	30-60 мг, кожні 3-4 год або 1 р.	10 мг, кожні 3-4 год	30 мг, кожні 3-4 год	10 мг, кожні 3-4 год	0,3 мг / кг, кожні 3-4 год	0,1 мг / кг, кожні 3-4 год
кодеїн	130 мг, кожні 3-4 год	75 мг, кожні 3-4 год	60 мг, кожні 3-4 год	60 мг, кожні 3-4 год	1 мг / кг, кожні 3-4 год	не рекомендується
гідроморфон	7,5 мг, кожні 3-4 год	1,5 мг, кожні 3-4 год	6 мг, кожні 3-4 год	1,5 мг, кожні 3-4 год	0,06 мг / кг, кожні 3-4 год	0,015 мг / кг, кожні 3-4 год
гідрокодон	30 мг, кожні 3-4 год	немає	10 мг, кожні 3-4 год	немає	0,2 мг / кг, кожні 3-4 год	немає
леворфанол	4 мг, кожні 6-8 год	2 мг, кожні 6-8 год	4 мг, кожні 6-8 год	2 мг, кожні 6-8 год	0,04 мг / кг, кожні 6-8 год	0,02 мг / кг, кожні 6-8 год
меперидин	300 мг, кожні 2-3 год	100 мг, кожні 3 год	не рекомендується	100 мг, кожні 3 год	не рекомендується	0,75 мг / кг, кожні 2-3 год
метадон	20 мг, кожні 6-8 год	10 мг, кожні 6-8 год	20 мг, кожні 6-8 год	10 мг, кожні 6-8 год	0,2 мг / кг, кожні 3-4 год	0,1 мг / кг, кожні 6-8 год
оксикодон	30 мг, кожні 3-4 год	немає	10 мг, кожні 3-4 год	немає	0,2 мг / кг, кожні 3-4 год	немає
Оксіморфон	немає	1 мг	немає	1 мг	не рекомендується	не рекомендується
Опіоїдні агоністи-антагоністи і часткові агоністи
бупренорфін	немає	0,3-0,4 мг, кожні 6-8 год	немає	0,4 мг, кожні 6-8 год	немає	0,0004 мг / кг, кожні 6-8 год
буторфанол	немає Відео: Профілактика і лікування застуди у дітей методами Цигун і традиційної китайської медицини	2 мг, кожні 3-4 год	немає	2 мг, кожні 3-4 год	немає	не рекомендується
налбуфин	немає	10 мг, кожні 3-4 год	немає	10 мг, кожні 3-4 год	немає	0,1 мг / кг, кожні 3-4 год
пентазоцин	150 мг, кожні 3-4 год	60 мг, кожні 3-4ч	50 мг, кожні 4-6 год	не рекомендується	не рекомендується	не рекомендується

Контрольоване застосування препаратів через певний час може усунути виникнення страху, збудження і залежності, які трапляються при застосуванні цих медикаментів "за вимогою".

Оксикодон, морфін, фентаніл та гідроморфон є відмінними анальгетиками і можуть застосовуватися як в якості швидко і короткодействующих, так і тривало і длітельнодействующіе форм (табл. 7). При лікуванні гострого болю використовуються швидкодіючі форми, які забезпечують необхідну швидку анальгезию і титруються відповідно одержуваного ефекту.

лікарський засіб	спосіб введення	Дози, мг	тривалість дії	Час полуелімінаціі, ч
морфін	в / м, п / к, всередину	10 60	4-5 4-7	2
метадон	в / м, всередину	10 20	4-5 4-6	15-40
фентаніл	в / м	0,1	1-2	3-4
бупренорфін	в / м, під язик	0,4	6-8	5
буторфанол	в / м	2	4-6	2,5-3,5
налбуфин	в / м	10	4-6	2-3
пентазоцин	в / м, п / к, всередину	30-60 180	4-6 4-7	4-5

При лікуванні хронічного болю хорошою альтернативою є продолжітельнодействующіе форми. Вони, здійснюючи стійкий ефект на плазмовому рівні, допомагають усунути мінімальну зворотну реакцію і ефект рикошету, які можуть зустрічатися при частому застосуванні короткодіючих препаратів.

Морфін - перевірений часом, надійний анальгетик, вважається золотим стандартом. Він метаболізується в печінці і виводиться нирками. У пацієнтів зі зниженим кліренсом креатиніну, можуть накопичуватися його метаболіти, тому таким пацієнтам не рекомендовано частий прийом цього препарату.

Фентаніл - препарат синтетичного походження, він діє швидше і в 1000 разів сильніший за морфін. Швидкий початок дії і короткий період напіввиведення зробили його препаратом вибору у пацієнтів, які потребують швидкого і значного анальгезирующего і седативного ефекту. В одному з досліджень йдеться про те, що трансдермальний фентаніл забезпечує кращий контроль хронічного болю і більш високий рівень життя, ніж длітельнодействующіе морфін.

Гідроморфон також є потужним анальгетиком, його клінічний ефект є дозозалежним і спектр побічних ефектів такої ж, як і у інших агоністів р-опіоїдних рецепторів.

Оксіколон є більш сильним препаратом, ніж морфін і зазвичай обумовлює менший спектр побічних ефектів. Його активний метаболіт Оксіморфон продукується в печінці цитохромом Р450 206. Так як близько 10% людей мають генетично обумовлені низькі рівні 450 206, майже такий же відсоток людей потребує більш високих дозах оксикодону для полегшення болю.

Пацієнти, які приймають речовини, що пригнічують активність Р450 206 (нейролептики, кініни і селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, наприклад, флюоксетин), можуть відчувати менше ніж оптимальний ефект дії оксикодону.

Внаслідок того, що метадон і леворфанол мають тривалий період напіввиведення, їх важко відтитрувати, до того ж вони мають відстрочені побічні ефекти. Їх зазвичай використовують в якості препаратів другої лінії лікування.

Пропоксифен є дуже слабким анальгетиком, а його метаболіт норпропоксіфен надає значні побічні ефекти на ЦНС. Володіючи тривалим періодом напіввиведення, норпропоксіфен має схильність до накопичення і може викликати зміну особистості (мислення, розумового статусу). Внаслідок цього, багато геріатри (геронтологи) не рекомендують його застосування у пацієнтів похилого віку.

Меперидин незважаючи на хороший аналгезуючий ефект при застосуванні в відповідних дозах, повинен бути виключений з ужитку у пацієнтів потребують тривалої (пролонгованої) аналгезії. Меперидин перетворюється в нормеперідін, інший длітельнодействующіе метаболіт, який не має анальгезирующего ефекту і зростання його вмісту призводить до порушення ЦНС і, в окремих випадках, апоплексичним припадків.

Незважаючи на те, що існує великий вибір опіатів, деякі з них надають дуже слабкий ефект і / або викликають численні побічні ефекти - їх виключають з ужитку. Кодеїн, наприклад, у порівнянні з іншими загальнодоступними опіоїдними анальгетиками зазвичай рідко виписується в зв`язку з не настільки вираженою ступенем знеболюючого ефекту і значної кількості побічних ефектів.

Практика показала, що немає необхідності в паралельному призначенні протиблювотних засобів одночасно з опадами. Протмворвотние кошти повинні призначатися не автоматично, а тільки по "необхідності".
Іншими побічними ефектами опіоїдів є: седативний ефект, запаморочення, затьмарення свідомості і запор.

Тому на початкових етапах лікування пацієнтам, які вимагають тривалого застосування опи-оідних анальгетиків, необхідно створити всі умови і відповідний режим з метою запобігання розвитку побічних ефектів.

Агоністи-антагоністи і часткові агоністи опіоїдних рецепторів відрізняються від речовин з групи агоністів наступними особливостями: болезаспокійливий ефект і пригнічення дихання зі збільшенням дози зростають до певної межі, а далі змінюються мало ("ефект плато"), Наркогенний потенціал у цих речовин значно менше. Ця група речовин безпечніше морфіну і аналогічних препаратів, але в деяких випадках поступається їм по ефективності. Бупренорфін - є частковим агоністом опіоїдних рецепторів, тоді як пентазоцин, налбуфин і буторфанол є змішаними агоністами-антагоністами.

Бупренорфін міцно зв`язується з опіоїдними рецепторами, він активніше морфіну і діє триваліше. Крім парентеральних способів введення можливо результаті застосування в таблетках. На сьогоднішній день существуеттрансдермапьная форма бупренорфіну - "трансгек", Створена для тривалої терапії хронічного больового синдрому.

Налбуфин по фармакодинамике схожий з пентазоцином, але він менше впливає на серцево-судинну систему.
Буторфанол по ефективності, швидкості настання ефекту і тривалості дії близький до морфіну, але застосовується в менших дозах, стимулює роботу серця, може підвищити артеріальний тиск.

Г.І. Лисенко, В.І. Ткаченко