Лікування ноцицептивной болю. Активація антіноціцепціі

Активація антіноціцепціі

Зсув балансу між активністю ноцицептивной і антиноцицептивної систем в бік останньої можливо фармпрепаратами, що відносяться до різних класів, або шляхом пригнічення секреції збуджуючих амінокислот (глутамат, аспартат), або активацією секреції гальмівних (ГАМК).

Широке застосування в терапії соматогенной болю знайшли агоністи а2-адренорецепторів.

Одним з найбільш ефективних і безпечних препаратів цього ряду є тизанидин.

Його аналгетичну дію пов`язано з активацією спінальних пресинаптических А2-блокатори, що обмежує секрецію збуджуючих амінокислот з центральних терминалей ноцицепторов.

Безсумнівним позитивним властивістю тизанідину є наявність седативного ефекту, що важливо для нормалізації сну у пацієнтів з гострою та хронічною болем. Крім того, препарат має гастропротекторну ефектом, за рахунок гальмування шлункової секреції. Нещодавно в Росії зареєстрована форма тизанідину з повільним (модифікованими вивільненням - Sirdalud MR (Сірдалуд MP).

У капсулі міститься 6 мг тизанідину, який повільно вивільняється протягом 24 годин. Фармакокінетика препарату більш сприятлива, ніж у звичайного сирдалуда, так як дозволяє підтримувати оптимальну концентрацію препарату в крові більш тривалий час, без високих пікових концентрацій, що викликають сонливість.

Таким чином, для одночасного придушення периферичної та центральної сенситизации доцільно одночасне призначення НПЗП і тизанідину, який одночасно нівелює гастротоксичність, має седативний і миорелаксирующим ефектом.

Активація антіноціцепціі можлива також шляхом потенціювання ГАМК-ергіческой передачі бензодиазепинами. Встановлено наявність двох типів бензодіазепінових рецепторів, рецептори 1-го типу превалюють в мозочку, блідій кулі і корі головного мозку, а рецептори 2-го типу - в хвостатому ядрі і шкаралупі. У реалізації анксіолітичною активності беруть участь рецептори 1-го типу, а 2 тип опосередковує протисудомну дію бензодіазепінів.

Бензодіазепінових рецепторів локалізовані на постсинаптичних мембранах ГАМК-ергічних систем ЦНС. Активація ГАМК-рецептора, що виділився нейромедіатором, призводить до відкриття цього каналу, збільшення мембранної проникності для хлору і, отже, до гіперполяризації постсинаптичної мембрани, що веде до збільшення стійкості клітини до збудливим сигналам. Бензодіазепіни подовжують можливість існування відкритих іонних каналів у відповідь на вплив ГАМК. не впливаючи на число каналів і рух іонів хлору.

Останнім часом приділяється велика увага дефіциту магнію в генезі неврологічних розладів. Іон магнію є фізіологічним блокатором кальцієвих каналів, пов`язаних з NMDA-рецепторами. Дефіцит магнію проявляється Сенситизацию рецепторів, в тому числі і ноцицепторів, що може проявлятися парестезиями Сенситизацию нейронів ЦНС (синдром "неспокійних ніг", Підвищена контрактільность м`язів, судоми, м`язово-скелетна біль).

Ефективним коректором магнієвого дефіциту є препарати, що містять органічні солі магнію, наприклад, магнію лактат (Магнеліс В6). Органічні солі магнію мають високу біодоступність при відсутності побічних ефектів. Клінічний досвід свідчить про необхідність корекції магнієвого дефіциту при хронічному болі.

комбіновані анальгетики

Для лікування хронічного больового синдрому (ХБС) різної міології певний інтерес представляють комбіновані препарати на основі апетамінофена в поєднанні з малими наркологічного безпечними дозами слабких опіоїдних анальгетиків - кодеїну або трамадолу. Ці комбіновані препарати перевершують по ефективності парацетамол в чистому вигляді і не відносяться до наркотичних засобів.

Комбінація парацетамолу (500мг), кодеїну (8 мг) і кофеїну (30мг), підвищує якість аналгезії, що досягається при ізольованому застосуванні такої ж дози парацетамолу. Препарат представлений у вигляді таблеток і розчинних таблеток. Разова доза становить 1-2 таблетки (0,5 - 1,0 г в розрахунку на парацетамол), добова до 6-8 таблеток (максимально 4 г парацетамолу, 64 мг кодеїну і 240 мг кофеїну).

Ефективною є комбінація неопіоідний анальгетика парацетамолу (325 мг) і опиоидного - трамадолу (37,5 мг). Перший забезпечує швидкий початок аналгетичної ефекту, другий підсилює і пролонгує його. Разова доза становить 1-2 таблетки, максимально (650 мг парацетамолу та 75 мг трамадолу), добова-максимально 8 таблеток (2,6 г парацетамолу і 300 мг трамадолу).

У пацієнтів старше 75 років інтервал між прийомом разових доз анальгетика повинен бути не менше 6 год. Препарат ефективний при гострих і хронічних больових синдромах середньої інтенсивності різного генезу. Протипоказаннями до призначення препарату є печінкова і дихальна недостатність, епілепсія, вагітність, годування груддю, одночасний прийом алкоголю (підсилює токсичну дію на печінку), седативних засобів, препаратів, що містять парацетамол і трамадол.

Всі розглянуті в даному розділі препарати відносяться до розряду "ненаркотичних". Слід підкреслити, що різні препарати цього ряду, що застосовуються з метою знеболювання, мають різний спектр побічних властивостей, що дозволяє лікарю в конкретній клінічній ситуації підібрати і призначити хворому найбільш безпечний з них з урахуванням індивідуальних особливостей організму і супутніх захворювань.

сильнодіючі опіоїди

Раніше було сказано, що хронічна патологічна біль може ставати самостійним захворюванням, які мають тяжкі наслідки для багатьох органів і систем. Патологічна біль втрачає свої захисні функції, вона має дезадаптивной і патологічне значення для організму. Непереборна, важка, патологічна біль викликає психічні та емоційні розлади, дезінтеграцію діяльності ЦНС, часті суїцидальні дії, структурно-функціональні зміни і пошкодження у внутрішніх органах і серцево-судинній системі, дистрофічні зміни тканин, порушення вегетативних функцій і ендокринної системи, вторинний імунний дефіцит.

Для лікування хронічного болю є великий арсенал ненаркотичних анальгетиків. Але в тих ситуаціях, коли їх призначення лімітується виникненням побічних ефектів (гастро, нефро- і гепатотоксичність) або вичерпується їх аналгетичний потенціал, постає питання про можливість використання сильних опіоїдних анальгетиків для лікування хронічної неонкологической болю.

Лікарі визнали, що з юридичної та етичної точок зору пацієнтам з хронічним болем не може бути відмовлено в призначенні опіоїдних анальгетиків, які забезпечують максимальне знеболювання, опіоїди стали застосовуватися для лікування болю при ревматоїдному артриті, болі в спині, невропатичного болю.

Призначення опіоїдних (наркотичних) анальгетиків для лікування неонкологической болю можливо тільки тоді, коли лікарі мають високу теоретичну підготовку і серйозний клінічний досвід лікування хронічних больових синдромів. Лікар повинен вміти чітко визначити характер і причину болю, розглянути і використовувати весь арсенал медикаментозних і немедикаментозних методів лікування конкретного пацієнта, включаючи хірургічні.

Опіоїдні анальгетики є основним засобом лікування стоматогенний больових синдромів середньої і високої інтенсивності в різних областях медицини. За анальгетическому ефекту вони значно перевершують всі відомі неопіоідние анальгетики. Опіоїдні анальгетики мають центральний механізм дії, що реалізується шляхом взаємодії з опіоїдними рецепторами різних відділів ЦНС.

Клас сучасних опіоїдних анальгетиків включає в себе кошти з різною аналгетичну активність і різним спектром інших додаткових властивостей, що має велике значення для правильного вибору опиоида в конкретних клінічних ситуаціях.

Відмінності у властивостях у різних опадів обумовлені їх різними взаємовідносинами з опіоїдними рецепторами:
а) спорідненістю до певного типу рецепторів (м - до - б-рецептори),
б) ступенем зв`язування з рецептором (сила і тривалість ефекту),
в) конкурентною здатністю (антагонізмом) до певного типу рецепторів.

Відповідно до цього опіоїди можуть бути агоністами або антагоністами тих чи інших рецепторів, що і визначає властивий кожному опіоїдів спектр властивостей.

Опіоїди різних груп відрізняються ступенем вираженості таких специфічних властивостей, як здатність викликати толерантність і залежність.

Толерантність, тобто стійкість до опіоїдної аналгезії, пов`язана з "звиканням" рецепторів до застосовуваної дозі опиоида і зниженням анальгетичної ефекту при тривалій терапії (у морфіну толерантність починає проявлятися через 2-3 тижнів.), що вимагає поступового збільшення анальгетичну дози опіоїдів.

Залежність від наркотику (фізична і / або психічна) може формуватися в різні терміни від початку терапії. Фізична залежність проявляється при раптовому припиненні прийому наркотику характерним абстинентного синдрому (психомоторне збудження, озноб, спастичний біль в животі, нудота, блювота, слинотеча і ін.) І вимагає спеціальної терапії.

Психічна залежність (пристрасть або наркоманія) характеризується непереборної психологічною потребою в отриманні наркотику (навіть при відсутності болю) для уникнення важких емоційних переживань і різкого дискомфорту при припиненні прийому наркотику.

Для виявлення ризику розвитку наркотичної залежності можна використовувати опитувальники CAGE і CAGE-AID.

Відмінності їх полягають у тому, що перший опитувальник запропонований для виявлення ризику алкогольної залежності, а в другій додані питання для виявлення медикаментозної залежності (Таблиця 5).

питання	Так	немає
Чи було у Вас бажання (взагалі або в останні 3 місяці) зменшити дозу алкоголю або ліків9
Чи робили навколишні Вам зауваження (взагалі або в останні 3 місяці) з приводу вживання алкоголю або ліків?
Чи було у Вас коли-небудь почуття провини через вживання алкоголю або ліків?
Випивали Ви або приймали ліки насамперед вранці для заспокоєння нервів або усунення похмілля (взагалі або в останні 3 місяці)?

Здатність викликати залежність (т.зв. наркогенний потенціал) по-різному виражена у опадів різних груп.

Деякі опіоїди (грамал, буторфанол, налбуфин), з огляду на мінімального наркогенного потенціалу, що не зараховані до наркотичних засобів і є ненаркотіческмі анальгетиками. Більшою мірою здатністю викликати залежність мають агоністи м-репепторов (крім трамадолу).

У зв`язку з високою соціальною значимістю цього небезпечного властивості опіоїдних анальгетиків у всіх країнах існує спеціальна система контролю за використанням наркотичних засобів для запобігання можливим зловживанням. Відмінності між різними опадами по наркогенного потенціалу визначають особливості їх обліку, призначення, відпустки, використання.

Для мінімізації ризику розвитку психічної залежності при використанні опіоїдів у пацієнтів з хронічним болем потрібно попередній відбір і систематичний контроль за вживанням рекомендованих доз наркотичних анальгетиків.

Більшість опадів піддаються метаболізму в печінці, а їх метаболіти виводяться нирками, тому дія опіоїдів може посилюватися у пацієнтів з порушеною функцією цих паренхіматозних органів і виявлятися депресією ЦНС (седація, пригнічення дихання).

Протипоказаннями до призначення всіх опіоїдних анальгетиків є, підвищена чутливість (непереносимість) конкретного препарату, інтоксикація алкоголем або препаратами, які пригнічують центральну нервову систему (снодійними, наркотичними, психотропними засобами), одночасне застосування інгібіторів МАО і термін на 2 тижні. після їх скасування, важка печінкова або ниркова недостатність-точність, епілепсія, синдром "скасування" наркотиків, вагітність і годування грудьми. Необхідна обережність при призначенні опадів хворим похилого і старечого віку (безпечна анальгетическая доза може бути в 1.5-2 рази нижче, ніж у людей середнього віку).

Останнім часом в практичну медицину все ширше впроваджуються трансдермальні терапевтичні системи (ТТС) для дозованого введення лікарських препаратів (естрогенів, андрогенів, лідокаїну). ТТС дозволяють пацієнтові самостійно без послуг медичного персоналу вводити препарат, процедура неінвазивна, що, безсумнівно, сприяє більшій відданості пацієнта до лікування.

Призначення всіх наркотичних анальгетиків має здійснюватися тільки при неефективності або непереносимості раніше проведеної етіопатогенетичної терапії і низькому ризику розвитку залежності, знанні лікарем всіх особливостей призначуваного препарату, лікарських взаємодій, ускладнень.

Р.Г. Єсін, О.Р. Єсін, Г.Д. Ахмадеева, Г.В. Саліхова