Можливості та перспективи фармакотерапії остеоартрозу

Відео: 9-я конференція «Актуальні питання урології та гінекології» (урологія) частина 2

Остеоартроз (OA) займає лідируюче місце (60%) серед ревматичних захворювань. Поширеність в популяції OA (6,43%) корелює з віком, досягаючи максимальних показників (13,9%) у віковій групі старше 45 років. Жінки хворіють OA майже в 2 рази частіше за чоловіків. Частота OA в сім`ях хворих в 2 рази вище, ніж в популяції, причому ризик розвитку OA у осіб з вродженими дефектами опорно-рухового апарату підвищений в 7,7 рази, в осіб з надлишковою масою тіла - в 2 рази.

Первинний OA (за Міжнародною класифікацією - остеоартрит) - одне з найпоширеніших захворювань, при якому в патологічний процес втягуються гиаліновий хрящ, субхондральної кістки, синовіальна оболонка і інші структури суглоба, такі як внутрішньосуставні зв`язки, суглобова капсула і прилеглі до суглоба м`язи та сухожилля.

Запалення є найбільш універсальним патологічним процесом, що лежить в основі клінічних проявів ревматичних хвороб, в тому числі, як виявлено в останні роки, і при первинному OA.

Лікування OA в кінцевому підсумку може розглядатися як протизапальну, незважаючи на те, що протизапальний ефект різних лікарських засобів реалізується неоднаковими механізмами.

Сучасні підходи до фармакотерапії OA базуються на знаннях про патогенез даного захворювання. Складність патогенезу OA визначена особливостями будови гиалинового хряща і його взаємодії з іншими основними структурами суглоба. Гіаліновий хрящ складається з клітин (хондроцитів), що займають всього від 1 до 10% обсягу, і позаклітинного речовини (матриксу), представленого насамперед колагеном II типу, Сульфатовані протеогликанами (ПГ) і гіалуроновою кислотою (несульфатованих ПГ).

Сульфатовані ПГ містять глікопротеїди ( «стрижневі» білки) і глікозаміноглікани (ГАГ), в основному хондроитин-4,6-сульфат і кератансульфатів. Хондроцити оточені тривимірної мережею аркадообразно розташованих колагенових волокон, переплетених з мережею агрегатів ГАГ, що в нормі забезпечує біомеханічні можливості хряща - так звану «зворотний деформацію» - максимальне стиснення при навантаженні і подальше повне подолання деформації.

Хондроцити є високодиференційованими клітинами, яким відводиться основна роль в підтримці хряща в нормальному стані. Пояснюється це тим обставиною, що в нормі хондроцит продукує не тільки ПГ, колаген II типу, а й ензими (коллагеназу і протеази), що володіють здатністю руйнувати матрикс, тобто викликати так званий хондролізіса. Іншими словами, нормальний стан хряща залежить від рівноваги анаболічних і катаболічних процесів.

При виникненні OA даний баланс порушується. На самих ранніх стадіях OA хрящові структури ще здатні до самообмеження деструкції, однак через певний проміжок часу процес руйнування хряща стає нестримним, різко знижується синтез нормального колагену і ПГ. Пошкоджений хондроцит виробляє ПГ, нездатні до агрегації, і замість нормального для хряща колагену II типу продукує колаген I, IX і X типів, що не утворює фібрил.

Інтенсивність катаболічного процесу посилюється надмірною продукцією хондроцітамі, клітинами синовії і субхондральної кістки прозапальних цитокінів - ІЛ-1 і ФНП. ІЛ-1 відіграє ключову роль в патогенезі запалення, прямо впливаючи на такі катаболіческіе чинники, як рівень оксиду азоту та металопротеїназ.

Встановлено, що в артрозному хрящі концентрація металлопротеиназ підвищується на 150% при мінімальному збільшенні тканинного інгібітора даної протеази, що сприяє прогресуванню деструкції.

Крім того, підтвердженням запальної природи відбуваються при OA процесів є той факт, що при виникненні OA в хондроцитах відбувається накопичення циклооксигенази-2 (ЦОГ-2) - прозапального ізоферменту, в значній мірі визначає інтенсивність запалення при всіх ревматичних захворюваннях. Повноцінної репарації хряща не відбувається, гиаліновий хрящ разволокняется, утворюються множинні ерозії і тріщини різної глибини. Подальше прогресування OA призводить до повної втрати гиалинового хряща.

Основна мета терапії OA полягає у відновленні нормальної структури гіалінового хряща шляхом активації синтезу повноцінних ГАГ і колагену II типу хондроцітамі, придушенні катаболічних процесів і збільшення резистентності хондроцитів до впливу протеаз і цитокінів.

Виходячи зі знань про патогенез OA, спільні завдання лікування даного хронічного прогресуючого захворювання суглобів можуть бути зведені до запобігання деструкції хряща, зменшення болю і до поліпшення функції суглобів.

Очевидно, що рішення основних завдань терапії можливо лише при тривалому комплексному використанні лікарських препаратів, що впливають на основні патогенетичні ланки OA.

Умовно всі препарати, що застосовуються при лікуванні OA, підрозділяються на дві групи:
1) препарати симптоматичної дії (symptoms modifying drugs);
2) препарати патогенетичного або, інакше, структурно-модифікуючої дії (structure modifying drugs).

Умовність такого поділу полягає в тому, що лікарські препарати можуть мати змішані властивості, віднесення їх до певної групи викликано в основному недостатністю наших знань про механізми дії ліків, що застосовуються при OA.

Традиційно до препаратів першої групи відносять нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), найбільш часто використовувані при лікуванні OA і мають переважне значення для усунення основних проявів цього захворювання, головним чином болю і синовіту. При тривалому застосуванні НПЗП, впливаючи на різні патологічні ланки запалення, насамперед пригнічуючи активність ферменту циклооксигенази і біосинтез простагландинів, призводять до обмеження запалення і анальгетическому ефекту. НПЗП, що застосовуються при OA, повинні володіти безперечною антизапальні активністю при мінімальному ризику виникнення побічних реакцій і поєднуватися з цілою низкою інших лікарських засобів (гіпотензивні, антидіабетичні і ін.).

Ці вимоги обумовлені насамперед віком пацієнтів, які страждають OA, і нерідко наявністю у даних хворих так званих супутніх хвороб, насамперед артеріальної гіпертонії, цукрового діабету, виразкової хвороби шлунка, дванадцятипалої кишки та ін. Слід враховувати, що з віком зменшується маса печінки, уповільнюється ток крові, знижується швидкість фільтрації в клубочках нирок, підвищується маса тіла, що в цілому збільшує ризик виникнення токсичних реакцій при застосуванні НПЗП.

Найбільшу увагу при призначенні НПЗП хворим OA повинні залучати лікарські гастропатії, які проявляються розвитком глибоких ерозій і виразок препилорического і антрального відділів шлунка, в ряді випадків призводять до небезпечних для життя кровотеч. Оскільки ризик виникнення таких побічних реакцій не уточнений (часто вони бувають безсимптомними), слід в динаміці, особливо при тривалому застосуванні НПЗП, проводити щорічно гастроскопію для своєчасної корекції виникаючих ускладнень. Інші відомі побічні реакції НПЗП не відрізняються за спектром і частоті від побічних реакцій, описаних при призначенні даної групи ліків хворим іншими ревматичними захворюваннями.

З усіх відомих застосовуваних з кінця 60-70-х років НПЗП для терапії OA найбільш підходять ібупрофен (1200-1800 мг / добу), диклофенак натрію (100-150 мг / добу) і флугалін (100-200 мг / добу). Досвід Інституту ревматології РАМН за тривалого (12 і 36 міс) застосування флугаліна і диклофенаку натрію при OA великих суглобів свідчить про можливу мінімалізації артралгий і проявів синовіту у переважної більшості хворих, причому ризик виникнення побічних реакцій (насамперед лікарської гастропатії) найбільш високий в перші місяці прийому зазначених НПЗП. Орієнтиром у виборі конкретного НПЗП і оптимальної дози повинні служити індивідуальна чутливість до препарату, а також переважання основних симптомів OA - синовіту або артралгії.

Що стосується индометацина, то даний препарат найменш показаний при OA, а для тривалого застосування не показаний взагалі через високий ризик виникнення побічних реакцій. Крім того, слід брати до уваги можливість прямого негативного впливу індометацину на хрящ при OA, оскільки препарат пригнічує синтез ПГ.

Е.С. Цвєткова