Можливості та перспективи фармакотерапії остеоартрозу. Селективні інгібітори

Відео: 6-я науково-практична конференція АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ НЕВРОЛОГІЇ частина 1

Найбільш перспективними для лікування OA НПЗП є селективні інгібітори ЦОГ-2, що мають високу антизапальні активність і відрізняються добре переноситься, головним чином за рахунок мінімального дратівної дії на шлунково-кишковий тракт. Крім того, слід враховувати певну патогенетичну спрямованість дії подібних засобів (за рахунок придушення ЦОГ-2 в хондроцитах при виникненні OA).

На російському фармацевтичному ринку з активних інгібіторів ЦОГ-2 є мовилося (мелоксикам), застосовуваний в добовій дозі 7,5 або 15 мг. Мовилося поєднується з дигоксином, непрямими антикоагулянтами, антидіабетичними препаратами, в-блокаторами і може бути застосований у хворих похилого віку, а також у пацієнтів з початковими ознаками ниркової і печінкової недостатності без ризику збільшення частоти побічних реакцій.

У тих випадках, коли призначення НПЗП ускладнене або неможливе, використовується місцеве, тобто внутрішньосуглобове, введення ГКС, які зменшують рівень клітинного метаболізму, пригнічують клітинну проліферацію, продукцію металлопротеінази і ІЛ-1, який бере участь в деструкції хряща. Слід враховувати, що ГКС пригнічують утворення макромолекул ГАГ. Основним показанням для застосування ГКС є наявність синовіту, причому перед їх введенням необхідно видалити синовіальнурідину.

Місцеве призначення ГКС є паліативним методом лікування, і протягом одного року число внутрішньосуглобових введень в один суглоб не повинно перевищувати чотирьох. Вважається, що необхідність дворазового введення ГКС в один суглоб протягом 12 міс свідчить про неефективність проведеного лікування OA і вимагає перегляду всього плану ведення хворого і корекції медикаментозної терапії.

Якщо застосовується триамцинолона ацетонід (кеналог), його доза в залежності від обсягу суглоба коливається від 20 мг для колінного суглоба до 4 мг для проксимальних і дистальних міжфалангових суглобів кисті. Ефективність ГКС залежить від техніки внутрішньосуглобового введення, вираженості синовіту, розміру суглоба і типу застосовуваного препарату. Найменш ефективним ГКС, що володіє при цьому великим у порівнянні з іншими числом побічних реакцій, є гідрокортизон.

До препаратів другої групи, тобто до структурно-модифікуючих засобів, можуть бути віднесені ті, основним компонентом яких є сульфатованих і (можливо) несульфатованих ГАГ. Основа дії препаратів другої групи - придушення ензимів, що викликають деструкцію хряща, посилення метаболічних процесів в субхондральної кістки і стимуляція вироблення хондроцитами повноцінних ГАГ. Відмінною особливістю цих препаратів є час настання ефекту (зазвичай через 2-8 тижні від початку лікування) та збереження ефекту протягом 2-3 місяців після закінчення лікування.

Найбільш відомими лікарськими засобами цієї групи є глікозаміноглікан полісульфат (артепарон), поліпептидний комплекс ГАГ (румалон) і гіалуронат натрію (Гіалган). Зазначені препарати застосовуються внутрішньом`язово (артепарон, румалон) і / або внутрисуставно (артепарон, Гіалган), повторними курсами і розраховані на тривалий, часто багаторічне, застосування. Незважаючи на доведену ефективність даних ліків, їх значення в останні роки втрачається. Цьому сприяють як медичні (парентеральний шлях введення), так і немедичні (відсутність на фармацевтичному ринку, висока ціна та ін.) Причини.

В останні роки список препаратів з передбачуваним структурно-модифікуючих дією поповнився ГАГ, котрі призначаються per os, що, безперечно, для тривалого лікування переважніше, ніж ін`єкційні форми.

Гистохимические дослідження матеріалу біопсії показали, що при OA хрящ втрачає приблизно 40-50% ГАГ, тому застосування даних препаратів є досить привабливим і патогенетично обгрунтованим. При фармакокінетичних дослідженнях виявлено, що при прийомі всередину вони добре абсорбуються і виявляються у високих концентраціях в синовіальній рідині і пошкодженому хрящі. Вони мають протизапальну активність (впливаючи в основному на клітинний компонент запалення), стимулюють синтез ПГ і гіалуронової кислоти, пригнічують дію протеолітичних ферментів (дослідження in vivo).

Глюкозамина сульфат (препарат дона) і хондроїтину сульфат (препарат структум), будучи структурними компонентами нормального гіалінового хряща, як свідчать контрольовані міжнародні дослідження і дані Інституту ревматології РАМН, здатні при систематичному застосуванні зменшити клінічні прояви артрозу будь-якої локалізації за рахунок придушення активності хондролітіческіх ферментів (при відсутності впливу на синтез ПГ.

Дона призначається по 1500 мг (вміст 1 пакетика) в день курсами по 6 тижнів з інтервалом в 1-2 міс. Препарат поєднується з нестероїдними протизапальними препаратами та, за експериментальними даними, перешкоджає негативному впливу останніх на синтез ГАГ.

Структум протягом перших 3 міс прийому застосовується при OA в дозі 1500 мг, в наступні тижні і місяці доза зменшується до 1000 мг. Можливо поєднання з НПЗП, а при настанні клінічного поліпшення доцільно зменшення дози НПЗП.

У клінічних дослідженнях, в тому числі проведених в Інституті ревматології РАМН, продемонстрована ефективність препаратів дона і структум щодо впливу на больовий синдром, вираженість синовіту, функціональний стан суглобів, можливість зменшення дози НПЗП, а також поліпшення якості життя хворих OA. У міжнародних дослідженнях останніх років встановлено, що призначення препаратів дона і структум протягом декількох років дозволяє сповільнити прогресування OA.

Істотно, що клінічна ефективність цих препаратів підтверджена лабораторним (зміст кератансульфатів і остеокальцину в крові, пірідиноліну в сечі) і інструментальним (рентгенографія та магнітно-резонансна томографія) моніторингом. Особливою перевагою препаратів дона і структум є дуже низька частота побічних реакцій, в тому числі і при їх багаторічному прийомі.

Поглиблення сучасних уявлень про патогенез і протягом OA, створення препаратів, що поєднують в собі патогенетичну спрямованість і хорошу переносимість, створюють передумови для зміни прогнозу захворювання і поліпшення якості життя хворих.

Е.С. Цвєткова