Аускультація серця: правила, нормальна аускультативна картина

З усіх основні фізичних методів дослідження найбільше значення для діагностики хвороб серця має аускультація.

Основні правила аускультації серця 
  • При аускультації серця необхідно дотримуватися тиші. Приміщення, в якому виконують аускультацію, має бути теплим. 
  • Аускультацію серця виконують в горизонтальному і вертикальному положенні хворого, а при необхідності - і після фізичного навантаження. Звукові явища, пов`язані з патологією мітрального клапана, краще вислуховувати в положенні на лівому боці, аортального - в вертикальному і кілька нахиленому вперед положенні з піднятими вгору руками. 
  • Вислуховують серце як при спокійному поверхневому диханні пацієнта, так і при його затримці після максимального видиху. 
  • Головку стетофонендоскопа щільно і герметично притискають до грудної клітки пацієнта. Звуки низької частоти краще вислуховувати при використанні стетоскопа без мембрани, особливо з широкою лійкою і при слабкому тиску стетоскопа на шкіру. Звуки високої частоти краще вислуховувати фонендоскопом з мембраною або стетоскопом при відносно сильному тиску на шкіру. 
  • Для синхронізації звукових явищ з фазами систоли і діастоли необхідно одночасно лівою рукою пальпувати праву сонну артерію пацієнта, пульсація якої практично збігається з систолой шлуночків. 
  • Вислуховування серця стетофонендоскопів в деяких випадках (виявлення низькочастотних і тихих додаткових тонів серця, ритмів галопу і ін.) Доцільно доповнювати безпосередній аускультацией серця. 
  • При аускультації серця досвідчений лікар зазвичай не обмежується вислухуванням відомих п`яти «точок аускультації», а намагається прослухати всю область проекції серця на передню грудну стінку, послідовно переміщаючи стетофонендоскоп в так званих «зонах аускультації» мітрального, аортального та тристулкового клапанів і клапана легеневої артерії. 
Нормальна аускультативна картина 

У дорослої здорової людини в прекардиальной області вислуховують зазвичай два основних тони серця: перший і другий. Рідше, особливо у дітей та підлітків, іноді можна вислухати тихі і низькочастотні додаткові III і IV тони.

• Перший (систолічний) тон серця виникає переважно у фазі ізоволюметріческого скорочення шлуночків, тобто під час швидкого і різкого підвищення внутрижелудочкового тиску, що призводить в коливальний рух все структури герметично замкнутій кардіогеміческой системи шлуночків.

Основні фактори, що визначають гучність I тону: 
  • швидкість підйому внутрижелудочкового тиску;
  • наявність герметичності шлуночків під час фази ізоволюметріческого скорочення;
  • становище стулок АВ-клапанів безпосередньо перед початком систоли шлуночків (чим більше ступінь розкриття стулок перед початком систоли, тим гучнішим виявляється клапанний компонент I тону);
  • скорочувальна здатність міокарда.
• Другий (діастолічний) тон серця виникає на самому початку діастоли шлуночків (в протодіастолічечкій період), коли в зв`язку з початком розслабленням шлуночків тиск в них швидко падає і стає менше тиску в магістральних судинах (аорті і легеневої артерії). В результаті потік крові в цих судинах спрямовується назад, клапани закриваються і протягом короткого часу (близько 0,05 с) коливаються разом зі стінками аорти і легеневої артерії. Ці короткі і швидко затухаючі коливання утворюють II тон серця.

Розрізняють два компонента II тону: аортальний і легеневий, кожен з яких включає коливання самого клапана і стінки магістрального судини. Аортальний компонент II тону голосніше пульмонального і майже завжди передує останньому.

Основні фактори, що визначають гучність II тону: 
  • швидкість закриття стулок півмісяцевих клапанів на початку діастоли, яка в свою чергу залежить від рівня ДАТ в магістральному посудині і швидкості розслаблення міокарда шлуночків;
  • герметичність закриття стулок;
  • щільність структур, що беруть участь в коливальних рухах;
  • становище стулок півмісяцевих клапанів безпосередньо перед початком протодиастолического періоду (зрощення і зменшення рухливості стулок півмісяцевих клапанів призводить до зменшення гучності II тону). 
У нормі на верхівці і над мечовиднимвідростком перший тон голосніше другого, а на підставі серця - другий голосніше першого. У деяких випадках у здорової людини можна вислухати невелику фізіологічне розщеплення I і / або II тонів серця (див. Нижче).

• Третій тон серця виникає в кінці фази швидкого наповнення шлуночків через 0,15-0,19 з після II тону. Він обумовлений гідравлічним ударом об стінку шлуночків порції крові, що переміщається під дією градієнта тиску з передсердь у шлуночки.
У здорових людей фізіологічний третій тон дуже тихий, слабкий, нізкочастотний- його насилу можна вловити навіть в положенні пацієнта лежачи па лівому боці. Це пов`язано з тим, що при нормальній швидкості і достатній амплітуді діастолічного розслаблення шлуночків, «гідравлічний удар» порції крові з передсердь як би амортизує розслабляючий міокард шлуночків.

• Четвертий тон серця виникає під час систоли передсердь, тобто безпосередньо перед I тоном. Він обумовлений гідравлічним ударом порції крові з передсердь про верхній фронт крові, що наповнила шлуночки під час попередніх фаз швидкого і повільного наповнення. Сила такого гідравлічного удару, в першу чергу, залежить від величини кінцевого діастолічного тиску в шлуночку. У нормі фізіологічний IV тон дуже тихий, низькочастотний, і його вислуховують досить рідко, переважно у дітей і підлітків.

• шуми серця у здорової людини зазвичай відсутні, хоча слід мати на увазі можливість появи у молодих осіб та підлітків так званих функціональних шумів, переважно динамічних, пов`язаних з високою швидкістю кровотоку (див. нижче).

А.В. Струтинскій
Скарги, анамнез, фізикальне обстеження

Поділитися в соц мережах:

Cхоже