Діагноз болю, оцінка стану пацієнта і моніторинг. Діагностика болю

Відео: Унікальне рішення проблем болю в ногах і спині

діагностика болю

Психологічні та соціальні фактори, як і чисто фізіологічні, так само значимі і для діагностики, і для ефективності терапії.

При аналізі афективних і поведінкових больових складових необхідно враховувати велику кількість чинників: історію розвитку хвороби, спадковість, звичайну фізичну активність пацієнта, а також його стать, расу, характер виробничої активності, соціально-економічне становище, вік і сімейний стан.

Помічено, що люди старшого віку з великим життєвим досвідом приписують стресогенним подій нижчі ранги, ніж пацієнти молодше 30 років, тобто з віком події стають менш значущими, суб`єктивно менш стресогенним.

Порушення гармонії в родині, конфліктні ситуації призводять до психогенного болю, до більш високих показників інтенсивності сенсорних компонентів болю, перебільшують і форсують поява "больового" поведінки.

Для вивчення психопатологічних корелятів болю застосовуються тести типу "шкала емоцій".

процедура оцінки "больового" поведінки для пацієнтів з хронічним болем може розглядатися як банальне спілкування лікаря і пацієнта під час первинного прийому, але будується воно за певною програмою. Так, рекомендується в першу чергу звертати увагу на особливості опису болю і специфіку побудови пацієнтом розмови про біль з лікарем невербальне болюче поведінка (неконтрольовані рухи, постава, вимушені пози, дихання та ін.) - Обсяг рухової активності, що не супроводжується болью- нав`язливість бажання говорити про власне здоров`я.

Найбільш простою процедурою дослідження "больового" поведінки є проведення пацієнтом контрольованих дозованих гімнастичних навантажень (підтягування, прогинання, активне дихання, робота з динамометром і ін.), під час яких проводиться спостереження за пацієнтом.

В останні роки в практиці знайшли застосування відеокомпьютерного методи тестування, в т.ч. - "система кодування виразів обличчя". "болюче" поведінку оцінюють, застосовуючи телемонітор і таймер, що включає відеотехніку при будь-якому активному русі пацієнта в ліжку. Використовують також апарат (акгограф), який автоматично фіксує тривалість і характер всіх рухів, що визначають тяжкість больового страждання.

У зв`язку з тим, що всі зазначені варіанти тестування кілька однобічні і дозволяють визначати будь-яку одну характеристику больового відчуття, останнім часом увагу дослідників притягнуто до створення методів діагностики, які при максимальній доступності і стислості давали б загальну оцінку страждання, причому таку, яка могла б забезпечити можливість подальшої математичної обробки.

До найбільш цікавим тестів, що виводить підсумкову профільну оцінку, можна віднести опитувальник, розроблений в університеті МакМасгера (Онтаріо, Канада), "Вісконсінський короткий больовий опитувальник". Існує ще більш повний "Дармутского опитувальник болю", Який дає можливість отримати єдину сумарну оцінку всіх складових хронічного болю, що виражається співвідношенням позитивних і негативних сторін життя пацієнта. Тест включає п`ять розділів.

Перший розділ являє собою графічне схематичне зображення поверхонь тіла людини, на яких пацієнт відзначає локалізацію болю. Другий розділ запозичений з "Мак-Гілловского больового опитувальника" і містить всі 20 рядів дескрипторів. Третій розділ відображає зміну психосоматичного функціонування до моменту дослідження, через цифрові показники альтернативних рядів ("набагато гірше" - "набагато краще").

Четвертий розділ - годинні шкали категорій інтенсивності, за якими можна простежити динаміку болю за останню добу до моменту обстеження. П`ятий розділ присвячений "больового" поведінки, але оцінка дається через стану, властиві і нормальному і патологічному його прояву. Підсумкове математичний вираз по даному тесту отримують за допомогою спеціального ключа, який ділить всі дані на позитивні і негативні.

Крім результатів такого спеціалізованого тестування, вкрай важливим для лікування, подальшого прогнозу і подальшого впливу на якість життя пацієнта є діагностичне розмежування синдрому болю і болю, як клінічного прояву будь-якого захворювання. І той і інший діагностичний варіанти вимагають ретельного підходу до підбору лікувальних процедур, які, з урахуванням реабілітаційних заходів, можуть зайняти досить тривалий час.

Болі виникають при різних патологічних процесах в органах і тканинах у зв`язку з подразненням чутливих волокон (соматичних або вегетативних) називаються симптоматичними.

При ураженні переважно волокон соматичної іннервації виникають соматалгіі. локалізовані в зоні іннервації периферичних нервів або корінців, пароксизмальні або постійні, частіше не супроводжуються порушеннями вегетативно-еффекгорной іннервації.

При залученні в процес переважно волокон вегетативної чутливої іннервації виникають симпаталгії (вегеталгіі), що супроводжуються спазмом периферичних судин, "гусячої" шкірою, порушенням потовиділення, трофічними розладами і т.д. За характером вони можуть бути пароксизмальними або постійними, дифузійними, глибокими, давлять, пекучими, а іноді досягають ступеня каузалгіі, нерідко з відбитими болями по типу реперкуссіі, з появою болів в зонах Захар`їна-Геда.

Можлива поява болю в одній половині тіла-геміалгія. що спостерігається, зокрема, при ураженні таламуса.

Ретельний аналіз характеру болю (локалізація, інтенсивність, тривалість больового відчуття, частота нападів, пароксизмальної або постійний характер), наявність або відсутність супутніх порушень вегетативно-еффекгорной іннервації (спазм периферичних судин, зміна температури шкіри, поява "гусячої" шкіри, зміна потовиділення, трофічні порушення та ін.) мають значення для диференціальної діагностики соматалгіі і симпаталгії.

Диференціальна діагностика болю

При диференціальної діагностики захворювань внутрішніх органів, судин, кісток, суглобів слід мати на увазі часту иррадиацию болів і поява больових феноменів в зонах, віддалених від ураженого органу. Наприклад, при інфаркті міокарда можливі болі не тільки в області грудини з іррадіацією в ліву руку, а й болю в грудному відділі хребта, болі в нижній щелепі, в області чола, в правій руці, в області живота і т.д.

Поведінка хворого під час больових пароксизмів також має діагностичне значення. Наприклад, при інфаркті міокарда хворий намагається лежати нерухомо. Хворий з приступом ниркової кольки метається, приймає різні пози, чого не спостерігається при поперековому Радіку літі (при подібній локалізації больового синдрому).

Слід пам`ятати, що біль при захворюваннях внутрішніх органів виникає як наслідок:
а) порушення кровотоку (стенокардія, тромбоз брижових або ниркової артерії, атеросклеротичне стенозування черевної аорти та ін.);
б) спазму гладкої мускулатури внутрішніх органів (виразкова хвороба шлунка, холецистит);
в) розтягування стінок порожнистих органів (жовчного міхура, ниркової балії, сечоводу);
г) запальних змін в органах і тканинах (поширення процесу на парієтальних плевру).

При ураженні внутрішніх органів діагностично важливо виявлення відповідної неврологічної симптоматики, зокрема визначення локалізації больових точок, порушень чутливості, симптомів натягу нервових стовбурів. Однак останнє не виключає наявності поєднаних процесів (захворювання нервової системи і вторинне залучення в процес рецепторів і шляхів больової чутливості при соматичних захворюваннях).

Необхідно мати на увазі, що больові відчуття при захворюваннях внутрішніх органів можуть довго не виникати і лавиноподібно наростати лише при інкурабельного стадії процесу (наприклад, при злоякісних утвореннях).

Поразка речовини мозку не супроводжується болем, вона виникає при подразненні оболонок, венозних синусів, інтракраніальних судин. Різкий біль виникає при інтенсивному спазмі мозкових артерій. Сильні болі виникають при спазмі судин серця.

Патологічні процеси в легкому, паренхімі печінки, селезінки, нирок супроводжуються болем лише при їх поширенні на парієтальних плевру. Болі в стравоході, шлунку і кишечнику часто виникають при спастичному їхньому фінансовому стані або розтягуванні. Біль у м`язах виникає при ударах, порушеннях артеріального кровообігу. При ураженні окістя і кісткових процесах болю мають надзвичайно болісний характер.

Слід враховувати, що при лікуванні соматичного захворювання можливий стійкий больовий синдром - залишкові явища ураження нервових стовбурів, ішемічні їх зміни, спайкові процеси, зміни функціонального стану вузлів прегангліонарних вегетативної іннервації, в яких спостерігаються стійкі морфологічні зміни, а також психогенна фіксація больового синдрому.

Істотним також є подальша оцінка болю в динаміці. Прийнявши рішення відправити пацієнта на амбулаторне лікування, йому необхідно дати докладні рекомендації і щоденники з контролю над болем.

Таким чином, тільки правильна первинна та подальша динамічна діагностика болю, що включає аналіз скарг, визначення типу болю, її локалізації, поширеності, інтенсивності (або гостроти), тривалості, анамнезу та причини, а також оцінку поведінкових характеристик і деяких вітальних функцій організму, дозволяє до деякої міри об`єктивізувати стан пацієнта, отримати інформацію для подальшої оцінки ефективності лікування.

Г.І. Лисенко, В.І. Ткаченко