Біль в животі або чому болить живіт

Біль в животі (БЖ) - симптом безлічі захворювань, який має широкий діапазон клінічної значущості: від функціональних порушень до станів, що загрожують життю пацієнта.

Будучи частим симптомом в амбулаторній практиці, Болі в животі вимагають раціональної діагностичної стратегії, перш за все, з позицій лікаря загальної практики, який нерідко першим стикається з такими хворими.


Больові імпульси, що виникають в черевній порожнині, передаються через нервові волокна вегетативної нервової системи, а також через передні і бічні спино-таламические тракти. Вегетативні болю найчастіше не можуть бути безумовно локалізовані пацієнтом, нерідко вони носять дифузний характер, локалізуються в середній частині живота.

Болі, що передаються через передні і бічні спино-таламические тракти, характеризуються чіткою локалізацією, виникають при подразненні париетального листка очеревини. При цьому пацієнти чітко вказують больові точки одним, рідше двома пальцями. Пов`язана ця біль, як правило, з внутрішньочеревним запальним процесом, що поширюється на парієтальних очеревину.

Слід зазначити, що в діагностиці, диференціальної діагностики визначення локалізації больового синдрому є вельми важливим фактором. Приступаючи до огляду пацієнта, лікар повинен відразу подумки розділити область живота натри великих відділу: епігастральній у верхній третині, мезогастральной або припупкову і гіпогастральной, представлену надлобковій частиною і областю малого таза (рис. 21).


Причинами болю в животі можуть бути хірургічні, гінекологічні, психічні захворювання та багато інших внутрішні хвороби. Біль в животі - симптом, що насторожує. Практично важливо розрізняти гострі і хронічні болі в животі і їх інтенсивність. Гострі інтенсивні болі в животі можуть свідчити про небезпечне захворювання, при якому швидка оцінка ситуації забезпечує проведення рятують життя невідкладних лікувальних заходів.

Слід нагадати про існуючий загальноприйнятому правилі: утримуватися від застосування наркотиків і інших анальгетиків до встановлення діагнозу або визначення плану дій.

Гострі болі в животі

Перше, що потрібно запідозрити при болю в животі - гострі захворювання органів черевної порожнини, що вимагають екстреного хірургічного втручання (гострий живіт).

Потрібно знати найбільш часті причини таких болів. Найчастіше вони виникають при патології органів черевної порожнини, але можуть бути і екстраабдомінальні походження.

Причинами абдомінальних болів є такі захворювання:
1) залучення парієтальної очеревини (апендицит, холецистит, перфорація виразки шлунка або дванадцятипалої кишки);
2) механічна обструкція полого органу (кишечника, жовчних шляхів, сечоводу);
3) судинні порушення (тромбоз судин брижі);
4) патологія черевної стінки (травма або інфекція м`язів, грижі);
5) гострі запалення шлунково-кишкового тракту (сальмонельоз, харчові інтоксикації).
Відображені болю екстраабдомінальні походження можуть бути при:
1) плеври-легеневих захворюваннях;
2) інфаркті міокарда;
3) ураженнях хребта.

Найчастіші причини гострого болю в животі у дорослих - гострий апендицит, а також кишкова, ниркова і жовчна колікі- гострий апендицит, кишкова, ниркова і жовчна коліки, мезаденит (запалення лімфатичних вузлів кишечника і брижі). При болю в животі у літніх людей, які страждають на атеросклероз, аритмією або недавно перенесли інфаркт міокарда, слід запідозрити гостре порушення кровообігу в кишечнику.

Біль при гострому животі може бути постійною і приступообразной.

Нападоподібний біль з поступовим наростанням, а потім повним зникненням - називається колькою. Колька викликається спазмом гладкої мускулатури порожнистих внутрішніх органів (жовчовивідні шляхи і жовчний міхур, сечовід, кишка та ін.), Іннервіруємих вегетативною нервовою системою. Залежно від локалізації, розрізняють кишкову, ниркову і жовчну коліки.

При наявності гострих інтенсивних болів у животі перед лікарем загальної практики стоїть завдання не стільки встановлення нозологічного діагнозу, скільки негайної оцінки ступеня невідкладності захворювання і потреби в ургентної хірургічної допомоги. Вирішення цього питання -прерогатіва хірурга, але орієнтовний висновок робиться лікарем загальної практики.

Якщо невідкладність ситуації не є очевидною, потрібно встановити Можливий діагноз, надати допомогу і намітити план додаткових діагностичних заходів, можливих в амбулаторних умовах або в стаціонарі, судячи зі стану хворого (рис 22).


Вирішення цих питань повинно, перш за все, проводитиметься на підставі розпитування і фізикального обстеження (рис 23).

Відео: У дитини болить живіт - Школа доктора Комаровського

При расспросе хворого повинні бути поставлені наступні питання:
1) коли з`явилися біль, їх тривалість;
2) як розвивалося захворювання - раптово або поступово;
3) які можливі причини болю - недоброякісна їжа, травма, прийом медикаментів, попередні захворювання органів черевної порожнини, грудної клітки, хребта;
4) які локалізація, іррадіація і поширеність болю (локальні, дифузні);
5) які інтенсивність і характер болів: гострі, тупі, колікообразние, короткочасні, тривалі, постійні та ін .;
6) які є супутні симптоми: підвищення температури, блювота, пронос, затримка стільця і відходження газів.

При об`єктивному обстеженні слід оцінити загальний стан хворого: положення в ліжку і поведінку, особа, мова, забарвлення шкірних покривів, частоту дихання і пульсу, АТ- провести аускультацію легень, серця, судин. При дослідженні живота потрібно визначити його конфігурацію, розміри, участь в акті дихання, болючість, м`язову напругу, перитонеальні симптоми, шуми перистальтики.

Слід використовувати м`яку, обережну пальпацію, застосовуючи більш раціональні прийоми, наприклад, симптом Щоткіна-Блюмберга можна замінити легкої перкусією живота, а виявлення м`язової захисту - покахикуванням. Розпитування та об`єктивне дослідження дозволяють відрізнити вісцеральні болю від захворювання порожнистих органів, соматичні - від роздратування парієтальної очеревини.

У всіх випадках гострих інтенсивних болів у животі, що з`явилися без очевидної зовнішньої причини, перш за все, слід виключити наявність перитоніту або гострої кишкової непрохідності з або без явищ централізації кровообігу, т. Е. Шоку різного ступеня тяжкості і інших загрозливих для життя станів (див. Табл . 36).
Таблиця 36. Небезпечні чи загрожують життю причини болю в животі

Причина болю	ознаки хвороби	Ключові симптоми
Непрохідність кишечника (внаслідок спайок, завороту кишок, набряку 12-ти-палої кишки, пухлини)	Здуття, роздратування очеревини, постійна блювота, блювота фекальними масами	Роздутий живіт, ненормальні звуки в кишечнику (булькання, дзвін)
Рак (товстої кишки, підшлункової залози)	Втрата ваги, втрата апетиту, підвищена стомлюваність	Пальпована пухлина в черевній порожнині, кровотеча з прямої кишки. Анемія. механічна жовтяниця
Аневризма черевної аорти	Ріжуча або розриває біль, що віддає в бік (в анамнезі підвищений кров`яний тиск)	Відсутність стегнового пульсу, пульсуюче освіту в черевній порожнині, підвищений кров`яний тиск
прорив кишечника	Біль, температура	Відсутність звуків кишечника, ригідність черевних м`язів
Інфаркт кишечника (тромбоз мезентеріальних судин або їх ішемія)	Миготлива аритмія або виражений атеросклероз	Відсутність звуків кишечника, кровотеча з прямої кишки, Fades Hyppocratica
Гостре шлунково-кишкова кровотеча	Запаморочення, слабкість, кривава блювота, кишкова кровотеча	Тахікардія, знижений артеріальний тиск (на ранніх стадіях може бути рефлекторне підвищення артеріального тиску), анемія, гематокрит
Захворювання органів малого таза (позаматкова вагітність, запальне захворювання геніталій, кісти яєчників)	порушення Відео: Чому болить живіт на ранніх стадіях вагітності? менструального циклу, вагінальні виділення або кровотеча	Вагінальне дослідження, УЗД органів малого тазу, тест на вагітність

Перитонеальні болю, зазвичай постійні, строго обмежені, розташовуються прямо над запаленим органом, обов`язково посилюються при пальпації, кашлі, рухах, супроводжуються м`язовою напругою. Хворий при перитоніті лежить нерухомо, в той час як при коліках весь час змінює положення.

При обструкції полого органу болю зазвичай інтермітуючий, колікообразние, хоча можуть бути і постійними, з періодичними посиленнями. При обструкції тонкої кишки вони розташовуються в близько-або надпупочной області, при товстокишковій непрохідності - часто нижче пупка. Враховуються затримка стільця, відходження газів, видима перистальтика, кишкові шуми.

При раптовій обструкції желчнопузирной протоки болю, швидше за постійного характеру, виникають у правому верхньому квадранті живота з іррадіацією вкінці в поперек і під лопатку- при розтягуванні загальної жовчної протоки болю можуть віддавати в епігас-тральних і верхню частину поперекової області. Подібні болі виникають і при обструкції панкреатичного протоки, вони посилюються лежачи і полегшуються стоячи.

Болі при тромбоемболії судин брижі зазвичай дифузні і важкі, але без ознак перитоніту. Для аневризми аорти характерна іррадіація болю вниз і ззаду. Має значення наявність факторів ризику цих ускладнень (вік, захворювання серця, порушення серцевого ритму, тромбоемболії в минулому і ін.).

Болі в животі дифузного характеру на тлі шлунково-кишкових розладів (блювота, пронос) і підвищення температури зазвичай є симптомом гострої кишкової інфекції.

Відображені болю найчастіше пов`язані із захворюваннями органів грудної клітки. Про таку можливість слід думати у всіх випадках їх локалізації у верхній половині живота. Причинами таких болів можуть бути плеврит, пневмонія, інфаркт легені, інфаркт міокарда, перикардит, іноді хвороби стравоходу. Для їх виключення потрібен відповідний розпитування хворого і систематичне обстеження.

При відображених болях більше порушуються дихання і екскурсія грудної клітини, ніж живота. М`язову напругу зменшується на вдиху, при пальпації болю часто не підсилюються або навіть зменшуються. Слід, однак, мати на увазі, що виявлення будь-внутригрудной патології не виключає одночасної внутріабдомінальних патології.

Болі при хворобах хребта, як прояв вторинного радикулярного синдрому, супроводжуються місцевої хворобливістю, залежністю від рухів, кашлю.

При обстеженні хворого повинні використовуватися діагностичні методи, які забезпечували б достатню надійність, т. Е. Достовірність результатів з позицій чутливості і специфічності метода- малий ризик для хворого, малі витрати часу.

Останнє особливо важливо в невідкладних ситуаціях. Цим вимогам відповідають, перш за все, детальний розпитування і об`єктивне дослідження, які вважаються більш цінними в порівнянні з будь-якими інструментальними і лабораторними дослідженнями і, в більшості випадків, вирішують діагноз або визначають тактику ведення хворого.

Основними, найбільш інформативними методами додаткового обстеження таких хворих в даний час вважаються ендоскопічні (з можливою біопсією), ультразвукові та лабораторні дослідження. До останніх відносяться загальний аналіз крові (лейкоцитоз!), Кров на амілазу, лужну фосфатазу, цукор, білірубін.

Рентгенівські дослідження частіше дають тільки ймовірні дані, і тому їх краще використовувати за спеціальними показаннями: при підозрі на механічний ілеус (чутливість методу 98%), перфорацію порожнього органа (60%), камені (64%) - беруться до уваги тільки позитивні результати.

На підставі проведеного клінічного обстеження хворого з гострим болем у животі можливі 3 альтернативних рішення:
- термінова госпіталізація;
- планова госпіталізація;
- амбулаторне спостереження і обстеження.

Термінової госпіталізації в хірургічне відділення підлягають в першу чергу всі хворі з ознаками перитоніту, кишкової непрохідності або мезентериального тромбозу. За нею йдуть хворі з важкими затяжними або рецидивуючими болями, особливо з ознаками запалення і / або серцево-судинними порушеннями, в тому числі з підозрою на гострий апендицит, холецистит, панкреатит.

Решта хворих мають менший ступінь "невідкладності", Підлягають плановій госпіталізації, зазвичай в терапевтичні відділення, або, як і при хронічних болях, обстежуються амбулаторно. До цієї групи належать хворі з жовчно або сечокам`яною хворобою, гострим гастроентеритом, внеабдомінальнимі захворюваннями, які можуть обумовлювати гострі болі, але не гострий живіт.

Г.І. Лисенко, В.І. Ткаченко