Болить живіт. Анамнез

анамнез

Ретельно зібраний анамнез становить основу діагностики «гострого живота». У табл. 27 підсумовані основні моменти, на які слід звертати увагу при зборі анамнезу. Слід встановити точний час початку нападу. Біль, від якої хворий прокидається під час сну, часто є серйозним симптомом.

біль: час виникнення Характер рецидивування болю характер іррадіірованія характер болю Провокують і полегшують чинники характер блювоти Відзначався чи непритомність менструальний анамнез

Настільки ж важливе значення мають і наступні тимчасові характеристики болю. Наприклад, як показано на рис. 15, за цією ознакою часто можна відрізнити біль, що виникає в результаті обструкції полого органу, що має хвилеподібний характер, від болю внаслідок перфорації полого органу, при якій різке наростання больових відчуттів нерідко супроводжується спадом.


Хвилеподібний характер болю при обструкції полого органу може бути однаковим незалежно від локалізації ураження: в шлунково-кишковий тракт, жовчні шляхи або в сечостатевої тракт. Тривалість періодів ослаблення болю може характеризувати локалізацію місця обструкції в шлунково-кишковому тракті, оскільки інтервали між нападами спастичних болів тим довший, ніж дистальніше розташоване місце обструкції.

Наступним важливим моментом анамнезу є характер іррадіірованія болю. Іррадіація болю в плече означає роздратування діафрагми з передачею больового імпульсу по діафрагмального нерва. Це може свідчити про перфоративного виразці з роздратуванням діафрагми, розрив або інфаркті селезінки або абсцес печінки. Біль, що іррадіює в спину, характерна для панкреатиту, проривної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки і розриву аневризми черевної аорти.

Важливе значення має характер болю. Наприклад, постійний тупий біль при пієлонефриті відрізняється від нестерпного болю при кровоточить аневризмі аорти.

Заслуговують на увагу також провокують і полегшують біль чинники. Наприклад, жовчна колька і ішемічні болі в кишечнику посилюються в результаті прийому їжі, в той час як біль при виразковій хворобі стає менш інтенсивною за рахунок нейтралізуючого дії їжі. Біль, що посилюється при сечовипусканні, може свідчити про подразнення правого сечоводу при апендициті або тазовому абсцесі, розташованому в області сечового міхура.

Важливе значення мають також час виникнення і характер супутньої болю блювоти. Блювота шлунковим вмістом з домішкою жовчі може спостерігатися при жовчної коліці, ниркової кольки і обструкції проксимальної частини тонкого кишечника. Блювота каламутним вмістом патогномонична для обструкції дистальної частини тонкого кишечника.

Втрата свідомості на тлі болів в животі може свідчити про гіпотензії і важкій крововтраті, що спостерігається при розриві аневризми аорти, позаматкової вагітності та розриві селезінки. У жінок важливе значення має характер менструального циклу-аменорея передбачає наявність позаматкової вагітності, болі в середині циклу часто пов`язані з овуляцією.

Необхідно зібрати повний анамнез, звертаючи увагу на попередні захворювання. Зловживання алкоголем слід враховувати при гастриті, виразковій хворобі і панкреатиті. Важливе значення мають відомості про перенесені оперативних втручаннях, оскільки післяопераційні спайки є однією з трьох основних причин кишкової непрохідності, до яких також відносяться грижа і новоутворення.

фізикальне обстеження

Загальний огляд хворого має надзвичайно важливе значення для швидкої оцінки тяжкості захворювання. Блідість, сонливість і холодні цианотичні кінцівки можуть свідчити про загрозу гіповолемічного шоку в результаті крововтрати. Хворий з розлитим перитонітом лежить нерухомо, оскільки найменший рух викликає біль, при нирковій коліці, навпаки, хворий корчиться від болю.

Вимірювання температури тіла, частоти серцевих скорочень і дихання повинно обов`язково проводитися, проте значимість цих показників для оцінки тяжкості захворювання невелика через їх значного варіювання.

Порушення основних показників життєдіяльності організму допомагають виявляти хворих із загрозливими життя захворюваннями. Однак бувають випадки, коли важкі хворі, наприклад з перфоративного апендицитом, мають абсолютно нормальні показники, в тому числі і температуру тіла.

Обстеження живота повинно включати в себе традиційний підхід: огляд, пальпація, перкусія та аускультація. При огляді може виявлятися обмеження дихальної екскурсії, характерне для вираженого перитоніту, а іноді - видима пульсація аневризми аорти.

Мимовільне згинання нижньої кінцівки в тазостегновому суглобі може спостерігатися при абсцесі в області великого поперекового м`яза або апендициті. При пальпації визначають область максимальної хворобливості, захисне напруження м`язів і об`ємні освіти.

Слід виявити збільшення органів, а також приділити особливу увагу обстеженню пахових кілець і стегнових трикутників з метою виявлення грижових каналів і можливих утисків органів. У табл. 28 перераховані захворювання, діагноз яких може бути запідозрений при пальпації різних відділів живота.

локалізація	можливий діагноз
Правий верхній квадрант	гострий холецистит гепатит Збільшення печінки внаслідок застійної серцевої недостатності виразкова хвороба ретроцекально апендицит Правобічна ііжнедолевая пневмонія Рак печінкового кута ободової кишки правобічний пієлонефрит абсцес печінки
Лівий верхній квадрант	гастрит розрив селезінки лівобічний пієлонефрит Хвороби, що супроводжуються ішемією міокарда Лівобічна нижнедолевая пневмонія інфаркт селезінки
Правий нижній квадрант	апендицит хвороба Крона Позаматкова вагітність Перекрут або розрив кісти правого яєчника Меккеля дивертикул Абсцес великий поперекового м`яза ендометріоз Рак сліпої кишки
Лівий нижній квадрант	Дівертікулнт Рак селезінкової кута ободової кишки Позаматкова вагітність Перекрут або вигин кісти лівого яєчника Абсцес великий поперекового м`яза ендометріоз

За допомогою перкусії можна оцінити, чи є причиною збільшення живота скупчення рідини (асцит) або газу (кишкова непрохідність або перфорація порожнього органа). Зникнення печінкової тупості в правому верхньому квадранті означає наявність вільного газу в черевній порожнині в результаті прориву полого органу.

Різка болючість при легкої перкусії є достовірною ознакою перітоніта- в цих випадках слід вдаватися до більш «різким» методам обстеження, наприклад визначення появи болю при раптовому припиненні натискання на передню черевну стінку.

Збільшення сечового міхура, яке можна визначити за допомогою перкусії, свідчить про обструкцію сечівника в результаті збільшення передміхурової залози, нерідко зустрічається у чоловіків похилого віку. Останнім з фізикальних методів обстеження є аускультація.

Традиційно відсутність кишкових шумів вважають патогномонічним симптомом розлитого перитоніту, а гучні перистальтичні кишкові шуми - механічної непрохідності кишечника. Насправді активна перистальтика зберігається, незважаючи на поширений перитоніт, а на пізніх стадіях механічної кишкової непрохідності кишкові шуми можуть бути відсутніми. Вислуховування судинного шуму в області живота може свідчити про звуження артерії, однак розрив аневризми аорти та ішемія кишечника нерідко протікають без судинного шуму.

Допомога в діагностиці можуть надати певні фізикальні симптоми, які виявляються при обстеженні живота.

До них відносяться:

• Симптом поперекового м`яза. У хворого, що лежить на лівому боці, при різкому розгинанні правої ноги в тазостегновому суглобі виникає різкий біль в області великого поперекового м`яза, обумовлена її роздратуванням запалених червоподібного відростка.
• Симптом запирательной м`язи. При розташуванні червоподібного відростка поблизу внутрішньої запирательной м`язи появи або посилення болю можна домогтися при ротації всередину правого стегна, зігнутого в колінному суглобі у хворого, лежачого на спині.
• Симптом Мерфі. Глибоке дихання під час глибокої пальпації правого верхнього квадранта живота призводить до появи болю в разі розтягування або запалення сечового міхура.
• Симптом Grey Turner. Зміна забарвлення шкірних покривів пологому частини живота з відповідної сторони в результаті підшкірної гематоми, яка може спостерігатися на пізніх стадіях геморагічного панкреатиту.

У всіх випадках гострого болю в животі обов`язково проводиться ретельне фізичне обстеження тазової області і прямої кишки.