Гострий біль в животі: симптоми, причини, лікування, перша допомога

Вона може бути єдиним показанням до хірургічного втручання і вимагає прийняття оперативних рішень: при деяких станах гангрена і перфорація травного тракту може наступати протягом 6 годин від моменту виникнення симптомів. Біль в животі - особливо важливий симптом у дітей і осіб похилого віку, при ВІЛ-інфекції та прийомі імуносупресорів (в т.ч. кортикостероїдів).

Описи болю в животі в підручниках кілька обмежені по інформативності, оскільки реакція на біль у різних людей різна. Деякі, особливо літні, переносять її стоїчно, інші перебільшували V немовлят, маленьких дітей і пацієнта старечого віку складно встановити локалізацію болю.

Патофізіологія гострого болю в животі

Вісцеральний біль відбувається з внутрішніх органів, які отримують автономну іннервацію, при цьому відчуття болю виникає переважно при розтягуванні або спазмі

м`язового шару і відсутня при порізах, розривах, місцевому подразненні. Вісцеральний біль, як правило, невизначеного характеру, ниючий, супроводжується нудотою. Біль з боку верхніх відділів локалізується у верхньому відділі живота. Біль з боку середніх відділів (тонкої кишки, проксимальної частини товстої кишки і апендикса) локалізується періумбілікально. Біль з боку дистальнихвідділів (дистальна частина товстої кишки і сечостатевих шляхів) локалізується в нижній частині живота.

Соматична біль відбувається з парієтальної очеревини, що одержує соматичну іннервацію, при цьому відчуття болю виникає переважно при подразненні інфекційними, хімічними і іншими запальними факторами. Соматична біль має гострий характер і чітку локалізацію.

Иррадиирующая біль біль у віддалених від основного джерела ділянках, яка пояснюється конвергенцією нервових волокон на рівні спинного мозга.Тіпічние приклади иррадиирующей болю - біль у правій лопатці при біліарної кольці, біль в паху при нирковій коліці, біль в плечі при подразненні діафрагми скупченням крові або вогнищем інфекції.

перитоніт. Перитоніт - запалення очеревинної покриву. Найбільш часта причина -перфорація ШКТ, що супроводжується безпосереднім хімічним роздратуванням, слідом за яким через короткий час приєднується інфекція кишковими мікроорганізмами. Перитоніт також може розвиватися внаслідок будь-якого захворювання органів черевної порожнини, що протікає з вираженим запаленням (апендициту, дивертикулита, странгуляційної кишкової непрохідності, панкреатиту, запальних захворювань тазових органів, мезентеріальних ішемії). Попадання крові в порожнину очеревини (при розриві аневризми, травмі, хірургічному втручанні, ектопічної вагітності) дратує очеревину і призводить до перитоніту. Барій викликає формування щільних скупчень в порожнині очеревини і розвиток перітоніта- його не слід давати при підозрі на перфорацію. Чи безпечно використовувати водорозчинний контраст. Перітонеосістемние шунти, дренажі і діалізних катетери в порожнині очеревини, скупчення асцитичної рідини привертають до інфекційного перитоніту. У рідкісних випадках розвивається спонтанний бактеріальний перитоніт, при якому інфекція викликана бактеріями, які надходять з кровотоку.

Перитоніт супроводжується пропотеванием рідини в порожнину очеревини і просвіт кишечника, розвитком важкої дегідратації і електролітних порушень. Швидко розвиваються респіраторний дистрес-синдром дорослих, ниркова, печінкова недостатність, дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові. Особа пацієнта набуває характерного вигляду - з запалими рисами, маскообразное (обличчя Гіппократа). Протягом найближчих днів настає летальний результат.

Причини гострого болю в животі

Екстраабдомінальний причини болю в животі

Поразка черевної стінки

• Гематома прямого м`яза живота

Патологія сечостатевої системи

• перекрут яєчка

інфекції

• Herpes zoster

метаболічні причини

• алкогольний кетоацидоз
• надниркованедостатність
• діабетичний кетоацидоз
• гіперкальціємія
• Порфирія
• Серповидно-клітинна анемія

Патологія органів грудної клітини

• Інфаркт міокарда
• пневмонія
• емболія легенів
• радикуліт

токсичні ураження

• Укус павука Чорна вдова
• Остравленіе важкими металами
• отруєння метанолом
• Синдром відміни опіоїдів
• укусу скорпіона

Різні захворювання органів черевної порожнини викликають появу болю в животі. Деякі з них не викликають серйозних побоювань, інші є жізнеугрожающімі, в таких випадках необхідно швидко поту-вить діагноз і провести хірургічне лікування. До останніх відносяться розрив аневризми аорти, перфорація порожнього органа, мезентериальная ішемія, перервалася ектопічна вагітність. У певних ситуаціях також складається небезпечна, практично ургентна, ситуація. Деякі екстраабдомінальні захворювання також супроводжуються болем у животі.

Біль в животі у новонароджених, немовлят і дітей молодшого віку може мати різноманітні причини, які не зустрічаються у дорослих. До них відносяться некротизирующий ентероколіт, меконіевой перитоніт, пілоростеноз, заворот кишечника при незавершеному повороті кишечника, атрезія ануса, інвагінація, кишкова непрохідність при атрезії.

Обстеження при гострого болю в животі

Дослідження пацієнта при невеликій вираженості болю і її високої інтенсивності проводиться за єдиним планом, але при інтенсивному болю лікувальні заходи нерідко проводяться одночасно з дослідженням, і вже на ранній стадії необхідна консультація хірурга. Для постановки остаточного діагнозу потрібно обгрунтоване проведення тих чи інших лабораторних та інструментальних досліджень. Спочатку слід виключити жізнеугрожающіе стану. У пацієнтів у важкому стані, з інтенсивним болем нерідко вдаються до експлоратівной лапаротомії як найбільш інформативному методу діагностики. При легкому стані найкращою тактикою може бути уважне спостереження і обстеження.

анамнез. Ретельно зібраний анамнез зазвичай дозволяє встановити попередній діагноз. Особливу важливість має уточнення локалізації болю (рис. 11-1), її характеристик, вказівок на появу подібних симптомів у минулому і аналіз супутніх симптомів. Наявність таких супутніх проявів, як ознаки рефлюксу, нудота, блювота, діарея, запор, жовтяниця, мелена, гематурія, блювота з кров`ю, схуднення, домішка слизу і крові в калі, допомагає визначити план подальшого обстеження. Аналіз лікарського анамнезу допомагає визначити, які препарати приймає пацієнт, і уточнити, чи вживає він наркотичні речовини та алкоголь. Багато препаратів викликають зміни з боку шлунково-кишкового тракту. Преднізолон і імуносупресори пригнічують розвиток запальної відповіді при перфорації і перитоніті, що визначається меншою виразністю болю і лейкоцитозу, ніж можна було б очікувати в даній ситуації. Прийом антикоагулянтів підвищує ризик кровотечі і утворення гематом.

Необхідно взяти до уваги перенесені захворювання, операції на черевній порожнині. Жінкам необхідно поставити запитання щодо можливої вагітності.

фізикальнедослідження. Важливо оцінити загальний вигляд пацієнта. При спокійному, задоволеному виразі обличчя наявність серйозних захворювань маловероятно- ситуація зворотна при наявності тривоги, блідості, підвищеної пітливості, вираженні страждання. Необхідно оцінювати артеріальний тиск, пульс, свідомість та інші ознаки, що характеризують стан кровотоку. Найбільш пильну увагу необхідно зосередити на дослідженні живота - починаючи з огляду і аускультації, потім переходячи до пальпації і перкусії. Важливо проводити ректальне дослідження і дослідження тазових органів (у жінок) для визначення місць хворобливості, об`ємних утворень, виділення крові.

Пальпацію починають обережно, з області, найбільш віддаленій від місця максимально відчувається болю-оцінюють місця найбільшої болючості, наявність ознак подразнення очеревини (м`язової захисту, ригідності і «рикошетне хворобливості» - симптому Щоткіна - Блюмберга), об`ємних утворень. Симптом м`язової захисту представляє собою мимовільне напруження м`язів черевної стінки. Така напруга не виникає швидко і не зникає за короткий час, як це буває при довільному напруженні м`язів емоційними і тривожними пацієнтами. «Рикошетна хворобливість» - реакція здригування пацієнта у відповідь на біль після швидкого відібрання руки лікаря. Пахову область і область післяопераційних рубців слід пальпувати на предмет виявлення гриж.

Симптоми і ознаки при гострого болю в животі

Певні ознаки вказують на наявність важкої патології:

• інтенсивний біль;
• ознаки шоку (тахікардія, гіпотензія, пітливість, сплутаність свідомості);
• ознаки перитоніту;
• здуття живота.

інтерпретація результатів. Здуття живота, особливо при наявності післяопераційних рубців, тимпаническом характер перкуторного звуку і посилення перистальтичних шумів або бурчання, переливання в животі в період наростання болю, переконливо свідчить про наявність кишкової непрохідності. Інтенсивна біль при ослабленні перистальтичних шумів у пацієнта, що намагається займати нерухоме положення, вказує на перітоніт- місце хворобливості допомагає визначити характер патології (наприклад, хворобливість в правому верхньому квадранті вказує на ймовірний холецистит, в правому нижньому квадранті - на апендицит), проте це не завжди має діагностичну цінність. Біль у спині і ознаки шоку вказують на ймовірність розриву аневризми черевної аорти, особливо якщо пальпується болюче, пульсуюче освіту. Шок і виділення крові з піхви при вагітності вказують на перервався позаматкову вагітність. Екхімози в реберно-хребетних кутах або навколо пупка вказують на геморагічний панкреатит, проте ці ознаки не володіють достатньою чутливістю.

Алергія допомагають уточнити характер патології. Слабо або помірно виражений біль при наявності активної перистальтики нормальної звучності вказує на нехірургічний характер патології (наприклад, гастроентерит), однак може бути ранньою ознакою більш серйозної патології. Якщо пацієнт марно робить спроби знайти положення, що полегшує біль, найбільш ймовірно обструктивне походження болю (наприклад, ниркова або жовчна колька).

Вказівки на перенесене хірургічне втручання може свідчити про спайкової непрохідності. При поширеному атеросклерозі підвищується ймовірність інфаркту міокарда, аневризми черевної аорти, мезентеріальні ішемії. При інфекції ВІЛ більш ймовірна наявність інфекційної патології.

обстеження. План обстеження будується виходячи з клінічних даних.

• Всім жінкам дітородного віку необхідно проводити сечовий тест на вагітність.
• Вибір методів візуалізації ґрунтується на передбачуваному діагнозі.

Як правило, проводяться стандартні дослідження, які, проте, мають недостатню інформативністю внаслідок низької спеціфічності- при важкої патології можливі нормальні результати аналізів. Відхилення показників часом не дають конкретної діагностичної інформації-вони можуть фіксуватися і під час відсутності вираженої патології (а в загальному аналізі сечі при самих різних станах може відзначатися пиурия або гематурія). Виняток становить сироваткова ліпаза, підвищення якої з високою вірогідністю вказує на наявність гострого панкреатиту. Необхідно проводити сечовий експрес-тест на вагітність всім жінкам дітородного віку, тому що негативний результат дозволяє надійно виключити урвалася ектопічну вагітність.

При підозрі на перфорацію або непрохідність слід провести рентгенографію черевної порожнини в вертикальному і горизонтальному положеннях і рентгенографію грудної клітини в вертикальному положенні. При інших станах рентгенографія рідко дає діагностично цінну інформацію, і необхідності в її обов`язкове проведення немає. Ультразвукове дослідження проводиться при підозрі на захворювання жовчовивідних шляхів і позаматкову вагітність (за допомогою трансвагіального датчика), і у дітей при підозрі на апендицит. За допомогою УЗД можна виявити аневризму черевної аорти, але не можна надійно судити про її розрив. Спіральна КТ без контрастування - метод вибору при підозрі на сечокам`яну хворобу. КТ з пероральним контрастуванням має діагностичну цінність у 95% пацієнтів з вираженим болем в животі і істотно знижує частоту проведення лапаротомії без необхідності. Однак при наявності певних симптомів не слід вдаватися до складних методів візуалізації, щоб не відкладати проведення хірургічного втручання.

Лікування гострого болю в животі

Багато клініцисти вважають, що усунення болю може спотворити результати огляду і спостереження пацієнта і привести до помилкової діагностики. Все ж внутрішньовенне введення анальгетиків в помірній дозі не спотворює симптоматику і в той же час полегшує обстеження пацієнта за рахунок зменшення тривоги і дискомфорту.