Невідкладна допомога при гострій болі в животі: клінічний підхід до хворого

Ретельно зібраний детальний анамнез є першим кроком в діагностиці. При цьому слід враховувати різні індивідуальні чинники і особливості хворого (його культурний рівень, соціальний стан, освіта і т. Д.) - Доцільно також підтвердження анамнестичних даних родичами або близькими хворого.

Слід зазначити час виникнення болю, а також її вираженість спочатку. Так, в типових випадках біль при розшаруванні аорти, перфорації виразки і при нирковій коліці виникає раптово, тоді як при апендициті вона розвивається поступово. Необхідно уточнити локалізацію болю і її иррадиацию як на самому початку, так і в наступні часи. Слід з`ясувати характер болю (колікоподібний, постійна, гостра, пекуча, що розриває, тупий, ниючий і т. Д.) І її інтенсивність.

Симптоми анорексії, нудота і блювота дуже часто супроводжують гострий абдомінальний дистрес, що обмежує їх диференційно-діагностичне значення. Однак сильна блювота може насторожити лікаря щодо дегідратації. Слід зазначити наявність діареї і присутність крові в блювотних масах або калі. Хронічне зміна в роботі кишечника (стільця) може навести на думку про малігнітете як основі захворювання.

Дизурия, часте сечовипускання або гематурія припускають наявність джерела болю в сечовивідної системі. Однак такі симптоми можуть бути обумовлені запальними змінами, наприклад, при апендициті, якщо апендикс розташовується в безпосередній близькості від сечоводу. У жінок з болями в животі необхідно зібрати гінекологічний анамнез, включаючи дані про вагітність, менструальний цикл, сексуальної активності і застосуванні контрацептивів. Правда, добре відомо, що подібна інформація може приховуватись пацієнтами, через що рекомендується висока ступінь підозрілості в даній ситуації.

Серцево-легеневі симптоми, такі як загрудинний біль, прискорене дихання, кашель, наявність мокротиння, кровохаркання і задишка, можуть припускати торакальної локалізацію джерела абдомінальної болю. Слід з`ясувати у хворого існування подібних симптомів у минулому. Необхідно уточнити інші анамнестичні дані, включаючи перенесені захворювання та операції, прийом ліків (особливо прийом кортикостероїдів або антибіотиків).

Слід зазначити зовнішній вигляд хворого, особливо такі ознаки, як проступания поту і блідість шкірних покривів. Хворі з вісцеральної болем часто знаходяться в зігнутому положенні і схильні до пошуку більш зручної пози, що дозволяє послабити біль. Хворі з перитонітом, навпаки, схильні залишатися в лежачому положенні і уникають будь-яких рухів. Випадкове струс ліжка або вставання (особливо на п`яти) може посилити випробовуваний ними дискомфорт. Необхідна оцінка життєво важливих функцій. Наявність тахікардії, гіпотензії або ортостатичних змін передбачає зниження циркулюючого об`єму.

Лихоманка може бути присутнім при багатьох абдомінальних розладах, однак її відсутності не слід надавати особливого значення. Як показують дослідження, у великого про-цента пацієнтів з апендицитом відзначається нормальна температура тіла. Сильна лихоманка з приголомшливими ознобами характерна для пієлонефриту і пневмонії.

Живіт слід ретельно оглянути, зазначивши його форму, наявність рубців, перистальтику, що проступають маси, здуття або судинну пульсацію. Досить рідкісними ознаками внутрішньої кровотечі є ознака Каллена (блакитний пупок) і ознака Грея Тернера (екхімози на животі або бічних поверхнях). Аускультація живота повинна передувати його пальпації.

За своєю інформативності аускультація поступається пальпації, особливо в шумному середовищі ОНП. Однак слід зазначити наявність і характер звуків кишкової перистальтики, а також присутність судинних шумів. Пальпація живота - найбільш важливий і доступний метод об`єктивного дослідження. Вона здійснюється в зручному і спокійному місці, при цьому руки повинні бути теплими. Приміщення подушок під голову і коліна хворого сприяє розслабленню м`язів передньої черевної стінки.

Пальпація живота повинна виконуватися обережно, причому тільки одним або двома пальцями. Її починають з області, розташованої дистально по відношенню до підозрюваного місця болю. При цьому хворобливість є суб`єктивним відчуттям болю, що підсилюється, пальпують рукою. "м`язова захист" - Це скорочення м`язів передньої черевної стінки у відповідь на пальпацію. Мимовільна захист - це те ж, що і ригідність, яка є результатом рефлекторного спазму абдомінальної мускулатури. При пальпації слід виявити пухлиноподібні освіти і органомегалію.

Деякі фізичні ознаки можуть також виявитися корисними. Ознака Мерфі (зупинка вдиху) визначається при приміщенні пальців лікаря під праву реберну дугу, при цьому хворого просять зробити вдих. У той же час, коли запалений жовчний міхур починає відчуватися пальцями обстежуваного, виникає хвороблива зупинка вдиху в середині циклу.

Ознака клубово-поперекового м`яза визначається наступним чином: хворого, лежачого на спині, просять випрямити праву ногу (розігнути коліно) і спробувати зробити згинання в правому тазостегновому суглобі проти опору, що чиниться рукою лікаря. Виникнення болю в області тазу вказує на подразнення клубово-поперекового м`яза (як при апендициті). Ознака обтуратора визначається так: хворого, лежачого на спині, просять зігнути праве коліно під кутом 90 °. Потім лікар мобілізують кісточку і рухає коліно латерально і медіально, викликаючи внутрішню і зовнішню ротацію в тазостегновому суглобі. Виникнення при цьому болю в області тазу також говорить на користь апендициту.

Завжди показано дослідження області геніталій. Необхідно і виявлення гриж. Біль тестикулярного походження часто іррадіює в живіт. Всі жінки з абдомінальними болями потребують тазовому обстеженні, так як навіть болю у верхній частині живота можуть мати тазову етіологію. Класичним прикладом може служити синдром Fitz-Hugh-Curtis, при якому перигепатит виникає вдруге, внаслідок запального захворювання (часто навіть не підозрюють) органів малого тазу. Аналогічно цьому проведення ректального дослідження необхідно для виявлення прихованого або явного присутності крові в калі, а також ділянок пальпаторно хворобливості. Рекомендується проведення загального об`єктивного дослідження-особливо важлива оцінка серцевої діяльності, легких і судинної системи.

Лабораторна оцінка доцільна при диференціальної діагностики болю в животі, однак вона не може замінити ретельно зібраного анамнезу і даних об`єктивного дослідження.

Такий аналіз є складовою частиною оцінки стану хворого з синдромом гострого живота, але необхідно пам`ятати про його обмежених діагностичні можливості. Навіть настільки важливі з хірургічної точки зору запальні захворювання, як апендицит, нерідко протікають з нормальним лейкоцитозом. Гематокрит не завжди точно відображає крововтрату. Однак повторні дослідження крові в поєднанні з клінічним наглядом дуже цінні.

Аналіз сечі може виявити гематурію, що має місце в більшості випадків ниркової коліки. Пиурия передбачає наявність інфекції сечового тракту, але вона може бути присутнім і тоді, коли запальний інфільтрат знаходиться в безпосередній близькості від сечовивідних шляхів.

Підвищена активність сироваткової амілази може визначатися при ряді захворювань і станів, включаючи панкреатит, обструкцію жовчних шляхів, холецистит, обструкцію або інфаркт кишечника, сальпінгіт, позаматкову вагітність-підвищений рівень амілази може також мати слинне походження. Цікаво відзначити, що у багатьох алкоголіків, що надходять в ОНП з типовими для панкреатиту абдомінальними болями, підвищення сироваткового рівня амілази відбувається за рахунок патологічних змін в привушних залозах.

Цей тест дуже інформативний у жінок дітородного віку. Поліпшення техніки сечових тестів зробило їх більш чутливими і специфічними. Визначення сироваткового рівня бета-субодиниць хоріонічного гонадотропіну людини стає все більш доступним для лікарів ОНП за умови виконання дослідження протягом 24 год. Цей тест відрізняється високою чутливістю, і отримання негативного результату практично виключає діагноз позаматкової вагітності.

Проведення ЕКГ рекомендується у хворих старше 40 років, особливо при абдомінальній (верхні відділи живота) або неспецифічної симптоматикою. Ішемія міокарда може проявлятися досить атиповий: присутність аритмії, зокрема мерехтіння передсердь, асоціюється з інфарктом тонкої кишки.

Д. Т. Овертон

Поділитися в соц мережах: