Перша медична допомога в амбулаторних умовах при гострому апендициті у дітей

Гострий апендицит - найчастіше невідкладне хірургічне захворювання у дітей всіх вікових груп, проте дане захворювання спостерігається переважно у віці після 7 років. При цьому великі труднощі в діагностиці гострого апендициту виникають у дітей до 3 років (особливо в грудному віці), у яких симптоми захворювання різко відрізняються від проявів гострого апендициту у більш старших пацієнтів.

Клінічна картина гострого апендициту у дітей до 3 років

Захворювання розвивається найчастіше бурхливо, серед повного здоров`я. Приводом для звернення до лікаря служить зміна поведінки дитини в результаті виниклого нападу болю в животі. Дитина стає неспокійною, примхливим, відмовляється від їжі, температура тіла підвищується до 38-39 ° С. Виникає багаторазова блювота. Нерідко спостерігається часте хворобливе сечовипускання. На початку захворювання зазвичай з`являється рідкий стілець ,, в калі іноді визначаються патологічні домішки (слиз, прожилки крові).

Пальпацію живота слід проводити ніжно, теплими руками, попередньо заспокоївши дитини. Руки лікаря повинні бути обов`язково теплими. Починають дослідження живота з легкого обмацування і обережного погладжування долонями поверхнями I-IV пальців. Обмацування починають з лівої клубової області, далі йдуть вгору до лівого підребер`я, потім в праве підребер`я. В останню чергу переходять до пальпації правої клубової області.

Для достовірності живіт обмацують кілька разів, порівнюючи праву половину з лівої. Більш чітке уявлення про м`язовій напрузі виходить тоді, коли одна рука стосується правої клубової області, інша - лівої і по черзі проводиться ніжне натискання руками кілька разів на ту і іншу сторону. Важливо відрізнити рефлекторне м`язове напруження від активного. Досить відвернути увагу дитини, і активне напруга зникає, тоді як рефлекторне тримається стійко.

Цінним симптомом є провокувати біль. У розрахунок приймається больова реакція не в окремій точці, а в певній ділянці живота. Зазвичай при гострому апендициті під час пальпації виявляється більшою чи меншою інтенсивністю хворобливість в правої клубової області (симптом Н.Ф. Філатова), ознака, що отримав на практиці назву локальної хворобливості.

Нерідко вдається відзначити, що при пальпації правої клубової області дитина відштовхує руку хірурга, підтягує праву ногу, звивається, сідає в ліжку, пручається огляду.

Симптом Блюмберга-Щоткіна у дітей раннього віку сумнівний, але іноді при його визначенні дитина здригається і починає особливо голосно плакати.

Після м`якого натискання на черевну стінку різко відривають пальці. При запаленні очеревини - хворобливість більше при відриві досліджує руки від черевної стінки, ніж при натисненні на неї.

Гострий апендицит у дітей дошкільного та шкільного віку

У старших дітей гострий апендицит починається поступово. Основним симптомом є біль, що виникає в надчеревній області або біля пупка, потім захоплює весь живіт і тільки через кілька годин локалізується в правої клубової області. Як правило, біль постійна, ниючогохарактеру. Одночасно з появою болю або через якийсь час у дитини виникає рефлекторна блювота.

Вона спостерігається переважно в перші години захворювання і буває найчастіше одноразової. У деяких дітей може спостерігатися затримка стільця, іноді рідкий частий стілець з домішкою крові. Відзначається порушення апетиту, діти відмовляються приймати їжу.

Загальний стан дітей на початку захворювання може бути задовільним, проте воно погіршується при наростанні запальних явищ в черевній порожнині. Хворі зазвичай приймають вимушене положення: на спині або на правому боці із зігнутими і підтягнутими до живота ногами.

Хворобливість при пальпації живота зазвичай локалізується в правої клубової області. Цінне значення має симптом Блюмберга-Щоткіна. При перкусії черевної стінки відзначається хворобливість в правої клубової області. Значно підвищує об`єктивність діагностики гострого апендициту пальцеве дослідження прямої кишки. При цьому можна виявити інфільтрат в черевній порожнині, хворобливість, пастозність стінки прямої кишки, збільшення параректальних лімфатичних вузлів.

«Атипові» форми гострого апендициту. Труднощі діагностики гострого апендициту у дітей раннього віку залежить не тільки від труднощів при огляді і підвищеної реактивності дитини, але і від атипового розташування червоподібного відростка.

ретроцекально апендицит

Симптоми захворювання виражені більш гостро. Однак напруга м`язів передньої черевної стінки і біль при пальпації значно менше, ніж при типовому розташуванні відростка. При заочеревинному ретроцекальном апендициті біль зазвичай починається в правій клубової або в правій поперековій області. При цьому болі можуть віддавати в статеві органи або по ходу сечоводу, що викликає дизуричніявища.

Живіт бере участь в акті дихання, при пальпації м`який, малоболезненний. Симптом Блюмберга-Щоткіна негативний. Разом з тим при пальпації правої поперекової області визначається м`язову напругу і різка хворобливість, симптомпоколачивания позитивний.

тазовий апендицит

У таких випадках визначаються болю в низу живота, в нижньому відділі правої клубової області або над лобком. Нерідко біль іррадіює по ходу сечівника або в яєчко, праву статеву губу, пряму кишку. Важлива роль відводиться ректальному пальцевому дослідженню, при якому можна виявити різко хворобливе нависання або інфільтрат праворуч.

лівобічний апендицит

Клінічні прояви захворювання подібні до таких при правостороннем розташуванні червоподібного відростка, однак нетипова локалізація болю відволікає думку лікаря від діагнозу «гострий апендицит».

підпечінкової апендицит

Відзначаються болі в області правого підребер`я, часта і багаторазова блювота. Виявляється різка болючість при постукуванні по правій реберної дузі. Пальпація правого підребер`я болюча, там же відзначаються напруга м`язів передньої черевної стінки і позитивний симптом Блюмберга-Щоткіна. Пальпація правої клубової області безболісна. При пальцевому дослідженні прямої кишки відхилень від норми визначити не вдається.

Тактика лікаря-педіатра: при підозрі на гострий апендицит хворої дитини необхідно терміново показати дитячого хірурга поліклініки (при наявності такого фахівця в поліклініці). Якщо такої можливості немає, дитину необхідно терміново направити в спеціалізований дитячий хірургічний стаціонар (в хірургічне відділення ЦРЛ).

аппендікулярний перитоніт

Загальний стан дитини важкий. Температура тіла підвищується до 38-40 ° С. Відзначається багаторазова блювота. Риси обличчя загострюються, шкіра стає сухою, сірого кольору. Слизові оболонки сухі, бліді. Хворі зазвичай займають вимушене положення: лежать на спині або правому боці з підтягнутими до живота ногами і намагаються не рухатися. Спроба розігнути ноги в колінних і тазостегнових суглобах викликає сильні страждання через болі в животі.

Живіт роздутий, в акті дихання не бере участь, діти дихають поверхнево, стогнучи. Навіть поверхова пальпація черевної стінки різко болюча. Відзначається напруження м`язів передньої черевної стінки в усіх відділах, симптом Блюмберга-Щоткіна також позитивний у всіх відділах живота. Пальцеве дослідження прямої кишки виявляє нависання стінки кишки в області переднього склепіння і різку болючість при пальпації.

Тактика лікаря-педіатра: при підозрі на аппендикулярний перитоніт хворої дитини необхідно терміново направити в спеціалізований дитячий хірургічний стаціонар (в хірургічне відділення ЦРЛ).

пілоростеноз

пілоростеноз у дітей відноситься до числа найбільш часто зустрічаються вроджених захворювань. Клінічна картина страждання обумовлюється ступенем звуження пілоричного каналу шлунка. Ознаки захворювання з`являються в різні терміни, але частіше за все між 2-й і 4-м тижнем життя дитини. Першим і головним симптомом є блювота.

Спочатку вона виникає майже після кожного годування, носить характер зригування, але потім блювотні маси виділяються сильним струменем (блювота «фонтаном»). Блювотні маси не містять жовчі, обсяг блювотних мас перевищує кількість з`їденої їжі. Нерідко блювотні маси мають застійний кислий запах, що вказує на затримку шлункового вмісту.

Безпосередньо перед блювотою дитина турбується. Блювота приносить йому полегшення. Стілець голодний, рідкісний. Помилкові запори. Сечовипускання рідкісні, до 5-6 на добу при нормі 15-20 на добу. Сеча концентрована, на пелюшках залишає жовті плями.

У пізніх стадіях захворювання спостерігається симптом «пісочного годинника».

Симптом «пісочного годинника» оцінюється під час годування дитини. Його можна викликати погладжуванням або легким поколачиванием зігнутими пальцями в надчеревній області, де через кілька хвилин візуалізуються хвилеподібно перекочувалися кулясті здуття від лівого підребер`я вправо.

Тактика лікаря-педіатра: консервативна терапія неефективна. Хворої дитини необхідно показати дитячого хірурга поліклініки (при наявності такого фахівця в поліклініці). Якщо такої можливості немає, дитину необхідно направити в спеціалізований дитячий хірургічний стаціонар.

В.П. Молочний, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. жила