Перша допомога при холециститі

Відео: Препарати при жовчнокам`яній хворобі. Перша допомога при нападі жовчнокам`яної хвороби

Холецистит - це гостре запалення жовчного міхура (ЖП), зазвичай пов`язане з наявністю в ньому каменів.

Жінки хворіють значно частіше, ніж чоловіки-в більшості випадків холецистит виникає у віці 30-50 років, хоча він може спостерігатися і у дуже молодих або у старих хворих.

Холецистит характеризується повторними нападами з відносно слабко вираженою симптоматикою. Захворювання дуже широко поширене: у 1985 р в США було вироблено близько 500 000 холецистектомій.

Рідше зустрічається холецистит, не пов`язаний з наявністю каменів він відомий як "гострий безкам`яний холецистит", Що виникає як ускладнення опіків, сепсису, значні травми або якого-небудь серйозного захворювання або операції. Ця форма холециститу зазвичай спостерігається у госпіталізованих хворих.

Діагностика захворювання може бути трудной- на відміну від гострого холециститу гангрена і перфорація ЖП зустрічаються відносно часто.

Холецистит є найчастішою причиною гострого панкреатиту, що виникає в результаті проходження каменю в загальний жовчний протік і обструкції панкреатичного протоки і сфінктера Одді.

Проникнення каменів в загальний жовчний протік може також спричинити розвиток спадного холангіту - гнійної інфекції жовчних проток, що розповсюджується на печінку. Це стан, що характеризується сильними ознобами, високою температурою і жовтяницею (тріада Шарко), є невідкладним хірургічним станом, пов`язаним з високою смертністю.

І нарешті, холецистит може виникати при утворенні каменів в результаті гемолітичного процесу, коли посилений розпад гемоглобіну призводить до формування каменів виключно з жовчних пігментів. До подібних станів відносять спадковий сфероцитоз, придбана гемолітична анемія і серповидно-клітинна анемія.

патогенез

У більшості випадків гострий холецистит пов`язаний з обструкцією шийки жовчного міхура або жовчної протоки каменем. Близько 20 млн людей у США мають камені в жовчному міхурі. Частота каменеутворення підвищується з віком, так що у більшості жінок старше 70 років, ймовірно, є камені ЖП.

При утриманні холестеролу, лецитину і жовчних солей вище певних концентрацій жовч є або перенасиченої рідиною, або двофазної системою рідкої жовчі і твердого кристалічного холестеролу. При застої жовчі, коли кристали досягають макроскопічних розмірів, відбувається формування жовчних каменів. К. преципитации холестеролу привертають стаз жовчі, наявність бактерій і рефлюкс панкреатичного соку або кишкового вмісту в жовчний міхур.

За обструкцією протоки жовчного міхура слід значне підвищення внутріпузирного тиску. Якщо стаз не зникає, відбувається пошкодження слизової оболонки з подальшим інтрамуральним запаленням. Виразність цього процесу залежить від тривалості обструкції. У разі швидкої ліквідації обструкції (наприклад, при спонтанному переміщенні каменю) болі стихають і запалення проходить.

Повторні епізоди такого роду є скоріше правилом, ніж винятком, і призводять до хронічного фіброзу стінки ЖП. Фіброз обмежує розтяжність міхура, що, ймовірно, захищає його від перфорації. (Саме тому пальпуємий розтягнутий ЖП у хворого з жовтяницею зазвичай служить ознакою малігнізаціонной обструкції жовчної протоки, а не обструкції каменів.)

Однак в ряді випадків відбувається відносно швидка некротізація стінки міхура, що призводить до його перфорації. Найбільш схильні до подібного ускладнення літні хворі і діабетики. У разі перфорації прилеглий до стінки ЖП сальник обмежує субгепатіческій абсцесс- однак по суті має місце жовчний перитоніт, який вимагає негайного інтенсивного лікування.

У деяких випадках камені проникають в прилеглий орган, найчастіше в дванадцятипалу або товсту кишку.

У разі проникнення великого каменя в дванадцятипалу кишку може виникнути кишкова непрохідність, оскільки такі камені рідко проходять через ілеоцекального перегородку. Камені, які проникають в товсту кишку, зазвичай виходять непоміченими з калом, однак у цих хворих зберігається виражений холецистит.

Емпієма ЖП представляє пізню стадію холециститу, коли мають місце бактеріальна інвазія в стінку ЖП і пов`язане з цим значне нагноєння. Емфізематозний холецистит є рідкісною формою захворювання, при якій відбувається інфікування продукують газ бактеріями - E.coli, Clostridium perfringens або анаеробним стрептококом (або комбінацією цих мікроорганізмів).

Завдяки вдосконаленню діагностичних методів останнім часом холецистит виявляється у більш молодих жінок (часто молодше 20 років), однак без утворення каменів.

При дослідженні віддалених ЖП виявляється хронічний холестероз, що представляє ранню стадію калькульозногохолециститу. Подібний стан називають прекалькулезним холециститом на відміну від акалькулезного холециститу, який спостерігається як ускладнення основного захворювання або травми і, ймовірно, має іншу етіологію.

клінічна характеристика

Першим симптомом холециститу є біль в жівоте- на самій ранній стадії хворі відчувають швидше почуття дискомфорту в епігастрії. Обструкція протоки міхура викликає дифузну вісцеральний біль, без чіткої локалізації, яка відчувається по серединній лінії живота і пов`язана з підвищеним занепокоєнням. Перші симптоми з`являються зазвичай в нічний час.

Виник в результаті обструкції підвищення внутріпузирного тиску призводить до запалення стінки ЖП і стимуляції закінчень соматичних нервов- біль стає постійним, інтенсивної та локалізується в правому верхньому квадранті живота. Вона посилюється при кашлі і глибокому диханні. При прямий пальпації відзначається болючість, як і при будь-якому русі запаленої очеревини. Визначення болю подібного характеру в поєднанні з даними про попередні менш важких епізодах є цілком достатнім для попереднього клінічного діагнозу холециститу.

Інші важливі анамнестичні дані - спадкова схильність до каменеутворення та непереносимість певних видів їжі, часто жирної. Нудота є характерною ознакою гострого холециститу.

Блювота буває не завжди-незважаючи на теоретичне припущення, що обструкція протоки блокує струм жовчі, блювотні маси, як правило, пофарбовані жовчю і мають гіркий смак. Прибескаменном холециститі жовтяниця зазвичай отсутствует- при її наявності ситуація стає ургентної зважаючи на можливість виникнення низхідного холангіту.

У більшості випадків відзначається помірне підвищення температури (38,3-38,8 ° С), а також слабко виражені тахікардія.

Може бути присутнім тахіпное з поверхневим диханням. Для точного визначення локальної болючості хворого просять зробити повільний і глибокий вдох- при цьому поступово посилюється тиск на черевну стінку нижче краю реберної дуги по среднеключичной лінії.

На висоті вдиху, коли печінку і ЖП опускаються до рівня нижнього краю реберної дуги, посилення тиску руки лікаря викликає біль, обумовлену прямим тиском на запалену ЖП. У деяких хворих можлива пальпація болючою об`ємної маси - сальника, прилеглого до ЖП. Напруга черевної стінки буває слабким або отсутствует- кишкова перистальтика зберігається аж до розвитку перитоніту.

Як правило, спостерігається невеликий лейкоцитоз із зсувом формули вліво. Результатом холециститу може бути деяке підвищення білірубіну і лужної фосфатази, проте виражений підйом їх рівня зазвичай свідчить про наявність каменю в загальному жовчному протоці. У разі значного збільшення сироваткової амілази може бути поставлений діагноз панкреатиту (на підставі присутності каменів в загальному протоці).

Оглядовий знімок органів черевної порожнини малоинформативен, за винятком випадків наявності рентгенонегатівних каменів в ЖП або повітря в жовчних шляхах внаслідок міхурово-кишкової фістули.

При класичному емфізематозному холециститі жовчний міхур або наповнений повітрям, або має чіткий рівень повітря - рідина. Локальна непрохідність в правому верхньому квадранті живота є наслідком розширення кишкових петель, прилеглих до запаленого ЖП.

Ультрасонографія стає першим методом діагностики завдяки легкості її виконання і високої точності як при виявленні каменів, так і при визначенні товщини стінки ЖП (товщина в 5 мм або більше свідчить про наявність холециститу). Крім того, ультразвукове дослідження дозволяє виявити камені в загальному жовчному протоці, а також дилатацію цієї протоки. І нарешті, вона дозволяє ідентифікувати періхолецістіческій абсцес, обумовлений обмеженою (прикритої) перфорацією ЖП.

При неефективності ультразвукового дослідження у виявленні каменів і визначенні товщини стінки ЖП можливе проведення сцинтиграфії (HIDA, PIPIDA). Ізотопи зазвичай накопичуються в печінці і виводяться з желчью- загальний жовчний протік легко визначається по струму радіоактивної жовчі. При відсутності проходження ізотопів в ЖП передбачається обструкція протоки міхура, що свідчить на користь холециститу.

Хоча можливо також проведення КТ-сканування, цей метод рідко має певні переваги перед ультразвуковим дослідженням при діагностиці холециститу. Ендоскопічна ретроградна холангіографія в таких випадках показана нечасто, але вона може виявитися корисною для швидкої декомпресії при низхідному холангіті (хоча це поки не доведено).

лікування

При підтвердженому діагнозі холециститу показана холецістектомія- проте терміни проведення операції залишаються спірними. Деякі лікарі вважають за краще консервативне лікування - назогастральний відсмоктування, внутрішньовенне введення рідин і парентеральний антибіотикотерапію. При стиханні загострення хворий виписується з плановим призначенням операції через 6 тижнів. Інші ж вказують на велику кількість загострень або персистування холециститу протягом 6 тижнів (як і на вартість повторної госпіталізації) і рекомендують проведення холецистектомії в гострий період холециститу відразу ж по завершенні адекватного обстеження.

До групи ризику входять люди похилого хворі і діабетікі- відзначається значна смертність хворих з гострим акалькулезним холециститом, ускладненим основним захворюванням або травмою. У таких випадках показана холецістостомія, що проводиться під місцевою анестезією (їй віддається перевага передхолецистектомії).

Дж. Л. Гловер