Гострі пневмонії у дітей, симптоми, лікування, причини

Протягом століть вони були, та й зараз в країнах, що розвиваються залишаються головною причиною смерті дітей грудного та раннього віку. До введення в медичну практику антибіотиків гинули 30-40% хворих на пневмонію грудних дітей і 5-10% дітей більш старшого віку. Зараз смерть від пневмонії - велика рідкість, зазвичай гинуть діти з іншими важкими захворюваннями, ускладнилися пневмонією.

За багатьма ознаками пневмонія подібна до іншими, менш небезпечними хворобами. Тому ще в недалекому минулому діагноз пневмонії ставилося дуже часто, в тому числі у багатьох дітей з бронхітом. Ця тенденція брала свій початок в минулому столітті, коли можливості розрізняти подібні захворювання були обмежені. В даний час пневмонія діагностується в тих випадках, коли в легкому виявляються запальні вогнища, видимі рентгенологічно. Це не означає, звичайно, що діагноз пневмонії може бути поставлений лише за допомогою проміння Рентгена. У більшості випадків захворювання діагностується лікарем, але бажано рентгенологічне підтвердження цього діагнозу.

Відпрацювання критеріїв діагнозу гострої пневмонії дозволила уточнити частоту цього захворювання у дітей. Вона виявилася рівною 5-15 випадків на 1000 дітей, причому найчастіше (20-30 випадків на 1000) хворіють діти у віці 1-3 років. Практика, на противагу існуючим раніше думку, довела, що у грудних дітей пневмонія розвивається нечасто, але для дітей з вадами серця, порушеннями харчування та іншими важкими захворюваннями вона являє собою загрозу номер 1. І незважаючи на те що в нашому арсеналі є всі засоби для боротьби з пневмонією, її збудники часто-густо самим недвозначним чином «показують зуби».

Серед сотень мікроорганізмів важко назвати хоча б десяток, які не були б зареєстровані в якості збудника пневмонії, в основному ж це захворювання викликається порівняно невеликим числом мікробів. Це в першу чергу пневмококи, що зумовлюють більшу частину (70-80%), що розвиваються будинку (поза лікарнею) бактеріальних пневмоній, гемофільна паличка (5-10%) і стафілокок (5-10%). Пневмонії нерідко розвиваються при інфікуванні микоплазмой (за даними деяких авторів, до 40% від загального числа пневмоній у школярів і підлітків).

Питання про частоту вірусних пневмоній все ще викликає суперечки, однак сучасні критерії діагностики гострої пневмонії завжди вказують на бактеріальне запалення і необхідність антибактеріальної терапії. Порушення механізму очищення бронхів і потрапляння в легені крапельок слизу, що містять мікроорганізми, імунітет до яких відсутня або пригнічений, ведуть до розвитку пневмонії.

Грип, кір та інші (в меншій мірі) вірусні інфекції порушують функцію мукоциліарного «ескалатора» і одночасно пригнічують імунітет. Тому не дивно, що епідемія грипу (і почастішання випадків кору) супроводжуються «епідемією» пневмоній. Довести роль вірусної інфекції в розвитку пневмонії вдається в 1 / 3- 1/2 випадків захворювань. У дітей 2-го року життя згасання отриманого від матері імунітету сприяє почастішання пневмоній, поява в носоглотці нового для дитини мікроба - також фактор ризику. Порушення захисних бар`єрів, крім випадків вірусної інфекції, може бути пов`язано з різким переохолодженням, випадковим попаданням слизу із зіву в дихальні шляхи при поперхіванія. До речі, діти з «звичним» поперхіванія внаслідок порушення акту ковтання дуже легко захворюють на пневмонію. Схильні до захворювання на пневмонію діти з порушеннями імунних реакцій, як вродженими, так і набутими (після інших важких хвороб), а також недоношені діти, у яких розвиток імунних реакцій відстає від однолітків. Отже, ми бачимо, що розвиток пневмоній визначається багатьма факторами. Саме тому необхідні профілактика вірусних інфекцій, зменшення контактів дитини з потенційним джерелом нових для нього збудників (наприклад, в медичній установі), підвищення витривалості до холоду і рівня імунітету.

Що ж відбувається в легкому при попаданні збудника? За відсутності достатнього рівня імунітету клітини-фагоцити не в змозі запобігти швидке розмноження збудника, що сприяє поширенню запальної реакції на нові легеневі часточки. Великий російський педіатр Н. Ф. Філатов 100 років тому в досвіді на щенят показав, що поширенню запалення в легені сприяє ураження дрібних бронхів і їх закупорка, що веде до розвитку ателектазу (безповітряність) ділянок легеневої тканини. Наявність таких дрібних вогнищ в легенях лягло в основу терміна «дрібновогнищевий пневмонія» (або «бронхопневмонія»). Численні мікроскопічні вогнища, розташовані поблизу один від одного в межах одного сегмента або частки легені, однак, утворюють зазвичай масивний ділянку ураження. Тому термін «мелкоочаговая» в даний час майже не вживається, і ми говоримо про осередкової або сегментарної пневмонії.

При осередкової пневмонії ділянки запалення легеневої тканини не збігаються з межами сегментів легені. Збільшуючись в розмірах і зливаючись між собою, вони можуть зайняти обсяг декількох сегментів або частки (вогнищево-зливна пневмонія).

При сегментарної пневмонії запальний процес обмежується одним (або декількома) сегментом легкого завдяки розвитку в ньому ателектазу. Ателектаз як би ізолює збудника, позбавляючи його кисню, що допомагає успішніше з ним впоратися. Але сегментарні запальні вогнища розсмоктуються довше, і при цьому є ризик переходу процесу в хронічну форму.

На відміну від вогнищевих і сегментарних пневмоній, розвиток яких пов`язаний з ураженням дрібних бронхів, при крупозної пневмонії бурхливий запальний процес захоплює відразу цілу долю легені або значну її частину. Деякі збудники вражають переважно міжальвеолярні перегородки (інтерстиціальні, проміжні пневмоніі- про них буде сказано докладніше при розгляді пневмоцистозу).

Запалення легеневих альвеол веде до заповнення їх випотом (рідина), в якому міститься більша або менша кількість лейкоцитів. Найбільш важкі форми пневмонії супроводжуються скупченням в альвеолах величезного числа лейкоцитів, загибель яких викликає виділення ферментів, що сприяють розплавлення (деструкції) тканин легкого і утворення гнійника. Попередити розвиток гнійника дозволяє рано розпочате лікування, хоча деякі збудники (стафілокок, деякі серотипи пневмокока) викликають абсцедирование і розвиток плевриту буквально з 1-го дня хвороби.

Як і всякий гнійник, легеневе нагноєння потребує виході назовні. Якщо спорожнення його відбувається через бронх, в легкому залишається повітряна порожнина, найчастіше незабаром зникає (булла). Але абсцес може розкритися в плевральну порожнину, і тоді через дефект, що починає надходити в плевру повітря (пневмоторакс). Зазвичай це поєднується з нагноєнням (піопневмоторакс).

Запалення ділянки легкого «вимикає» його з газообмена- при поширенні на більшу частину легкого пневмонія може викликати значні дихальні розлади. При пневмонії часто спостерігаються важка інтоксикація, порушення серцево-судинної системи, токсичні ураження нервової системи, печінки, нирок. Порушення мікроциркуляції і згортання крові нерідко викликає шок.

Пневмонія може мати гематогенное походження, т. Е. Викликатися мікробами, які циркулюють в крові, як це буває при сепсисі. Така пневмонія зазвичай протікає з утворенням множинних абсцесів.

Пневмонія частіше за все починається раптово на тлі повного здоров`я або на тлі поточної ГРВІ. Як правило, з 1-го дня піднімається температура тіла вище 38 ° С, часто досягаючи 40 ° С і більше, що супроводжується ознобом- з`являється кашель, іноді болісний. Дитина зазвичай відмовляється від їжі, його поведінка різко змінюється: він збуджений, примхливий або, навпаки, загальмований, сонливий.

На відміну від бронхіту пневмонія вкрай рідко супроводжується ознаками бронхіальної обструкції. Розвиток запалення в легені зменшує його розтяжність, тому вдих утруднюється більшою мірою, ніж видих. З`являються втягнення підребер`ї під час вдиху, але на відміну від обструктивного бронхіту при цьому не вислуховується гучний або свистячий видих. Почастішання дихання при відсутності обструкції бронхів дозволяє і лікаря, і батькам запідозрити у дитини пневмонію. У важких випадках може з`явитися стогнуть або крекчуче дихання, яке не слід плутати зі свистячим видихом, які спостерігаються при бронхіальній обструкції. При залученні в процес плеври нерідко у хворого відзначаються болі в животі і боці. У маленьких дітей, що страждають на пневмонію, нерідко буває здуття живота.

Таким чином, у хворого на пневмонію домінують загальні ознаки важкого захворювання, але симптоми ураження органів дихання можуть бути неяскравими на відміну від клінічної картини бронхіту. Саме незнанням цього можна пояснити спокійне, вичікувальне настрій багатьох батьків в разі пневмонії, що виявляють сильне занепокоєння при бронхіті.
Пневмонія створює багато труднощів і для лікаря. При перкусії (вистукування) ущільнення легкого визначається тільки тоді, коли воно захоплює значну ділянку легкого. При аускультації (вислуховуванні) зміна дихання помітно при великому обсязі процесу. Саме тому лікарю часто доводиться звертатися до рентгенівського дослідження.

При описі ГРВІ ми вказували, що стійкість температури тіла - один з найважливіших симптомів пневмонії. Залишається додати, що сонливість або різке збудження дитини, відмова від пиття і їжі, різке почастішання пульсу (до 150-160 ударів в 1 хв і більше), задишка і втягнення тканин підребер`я і міжреберних просторів грудної клітини при відсутності галасливого або свистячого видиху також повинні насторожити батьків. У дітей шкільного віку можна підозрювати пневмонію при появі вираженої слабкості, на яку зазвичай дитина не скаржиться навіть при важкій формі ГРВІ.

Нерідко у хворого на пневмонію стан залишається стабільним, тримається лише висока температура, а кашель і задишка не дає наростають, дихання не може, будь-яких інших тривожних симптомів не з`являється. Це затишшя оманливе, за ним часто криється розвиток нагноєння, яке через 7-10 днів дає бурхливий ускладнення. Тому стійкість температурної реакції навіть при відсутності тривожних симптомів повинна спонукати батьків ще раз звернутися до лікаря, який зможе при повторному огляді побачити ознаки пневмонії, відсутні до цього.

Підтвердження діагнозу пневмонії в сумнівних випадках за допомогою рентгенографії завжди бажано, однак це дослідження не дозволяє встановити причину захворювання. І бактеріологічне дослідження (посів слизу із зіву) не завжди може дати відповідь на це питання, оскільки мікрофлора зіву і вогнища запалення може бути різною. Нові методи діагностики дають більш надійні результати при дослідженні плевральної рідини, тому пункція плеври (цілком безпечна процедура) в цих випадках завжди бажана. Зміни крові (лейкоцитоз, збільшення ШОЕ) спостерігаються зазвичай при важких пневмоніях, але їх відсутність не виключає цього діагнозу.

Перебіг пневмонії залежить від характеру збудника і опірності організму дитини. Навіть без лікування більшість хворих на пневмонію одужують. Однак процес при цьому триває довго, сильно послаблюючи організм дитини, часті ускладнення, а в багатьох випадках пневмонія забороняється повністю, залишаючи після себе рубці - основу розвитку хронічної пневмонії. При призначенні своєчасного лікування пневмонії, навпаки, найчастіше вдається зупинити процес. У подальшому ж йде швидке і повне зворотне його розвиток. Початок лікування в пізні терміни, на тлі вже розвиненого нагноєння, хоча нерідко і дає швидкий ефект, але не виключає ускладнень.

Одним із частих ускладнень бактеріальних пневмоній є плеврит. Плеврит може бути гнійним, при пневмококової захворюванні також серозним, зазвичай з великою домішкою фібрину (білок, що міститься в крові і сприяє утворенню її згустків). У більшості випадків наявність плевриту не впливає на хід лікування, але при великому повторному скупченні гною в плевральній порожнині потрібно його видалення (дренування). Іноді пневмококової пневмонія на фоні гарного початкового ефекту лікування ускладнюється пізнім серозно-фібринозним плевритом, затягуючи на 7-10 днів гарячковий період. Цей плеврит має, мабуть, иммунопатологический генез (походження): у цих хворих виявляється високий рівень імунних комплексів, що складаються з антитіл і пневмококової антигену, які, відкладаючись на плеврі, викликають її запалення.

Лікування пневмонії вимагає термінового призначення антибіотиків. З урахуванням переважання пневмокока при «домашніх» (позалікарняних) пневмоніях лікар зазвичай починає лікування з пеніциліну або ампіциліну, у дітей перших місяців життя - з ампіокса- при відсутності ефекту проводиться заміна препарату. Розвиток пневмонії у дитини, що одержує антибіотик з приводу іншого захворювання, вимагає негайної його заміни або додавання нового препарату.

Призначення антибіотиків або сульфаніламідних препаратів в таблетках (бісептол, еритроміцин) може бути ефективним при неважко пневмонії, але в більш важких випадках веде лише до затримки застосування більш ефективного антибіотика. Тому питання про спосіб терапії повинен вирішувати лікар.

Оскільки лабораторне підтвердження етіології (причин розвитку) пневмонії отримати складно і далеко не завжди можливо, дуже важливо спостереження за ефективністю проведеної терапії. Найбільш надійними його ознаками є падіння температури тіла нижче 38 ° С і поліпшення апетиту. Відсутність ефекту через 2 дня лікування при неускладнених пневмоніях (через 3-4 дні при ускладненнях) має бути мотивом для зміни препарату.

Хворому пневмонією показані не тільки антибіотики, але і серцеві засоби. «Випоювання» дітей з пневмонією дозволило різко скоротити показання до внутрішньовенного введення рідини. Однак дітям з важкою інтоксикацією необхідно крапельне введення спеціальних розчинів (поліглюкін, гемодез, альбумін і ін.), Що сприяють нормалізації кровообігу. В даний час переливання крові та плазми не зважають обов`язковим компонентом лікування пневмонії. Їх застосовують в основному при тривалих гнійних процесах, що ведуть до порушень в імунному статусі дитини і анемії.

При пневмоніях, з урахуванням її численних проявів і ускладнень, застосовують і багато інших засобів. Важливо, однак, пам`ятати, що правильний вибір антибіотика - основа лікування цього захворювання, в іншому випадку ніякі народні, фізіотерапевтичні, біологічні, стимулюючі засоби не можуть бути гарантією швидкого одужання.
Переніс пневмонію дитина перебуває під наглядом дільничного лікаря з метою доліковування (наприклад, що розвилася анемії) і оцінки повноти зворотного розвитку наявних в легких змін (при їх збереженні або повторної пневмонії хворий повинен бути направлений в пульмонологічний центр). У більшості ж випадків дитина, котрий переніс пневмонію, може вважатися повністю здоровим через 1-2 міс.

Тісний зв`язок розвитку пневмоній та ГРВІ підкреслює важливість профілактики останніх. Однак провідними в профілактиці цього багатофакторного захворювання повинні стати зміцнення здоров`я дитини, підвищення його опірності, боротьба з рахітом і гіпотрофією, загартовування.

Імунопрофілактика кашлюку та кору - надійний метод запобігання важких форм пневмоній, часто спостерігаються при цих інфекціях. Застосування вакцин проти пневмококів і гемофільної палички ускладнюється тим, що у дітей у віці до 2 років погано виробляється імунітет у відповідь на введення цих вакцин, а адже саме цей вік найбільш вразливий. В даний час є перспектива створення вакцин, що викликають імунітет і у грудних дітей, проте перевантаженість календаря щеплень буде ускладнювати їх впровадження в практику.
У дітей з важкими хронічними захворюваннями профілактика пневмоній повинна проводитися особливо ретельно. Звільнення бронхів від мокротиння у хворого на муковісцидоз, підбір режиму годування в випадках звичної аспірації їжі (поперхіванія), корекція імунологічного дефекту у дітей з імунодефіцитом - її найбільш дієвих заходів. Призначення антибіотиків цим дітям в профілактичних цілях зазвичай не приносить успіху і нерідко можуть бути причиною виникнення резистентних (стійких) до лікування пневмоній.

З огляду на схильність дітей з важкими хронічними захворюваннями до пневмонії, слід поміщати їх в стаціонар лише у випадках крайньої необхідності, оскільки для цих дітей внутрілікарняна інфекція особливо небезпечна.

Все сказане вище відноситься до більшості пневмоній, однак існують деякі її форми, що мають ряд особливостей. Пневмонії, викликані мико-плазмою, частіше вражають дітей більш старшого віку. Вони виникають у вигляді невеликих епідемій, наприклад у вересні, на початку навчального року. Для цих пневмоній характерні тривала висока температура, часто болісний кашель при неяскравих ознаках інтоксикації. Нерідко виникають головні і м`язові болі, почервоніння кон`юнктиви (зовнішньої оболонки очей). Захворювання тече повільно (до 4 тижнів), але правильне лікування істотно скорочує його тривалість.

Для лікування застосовують еритроміцин або тетрациклін (пеніцилін і ряд інших антибіотиків дії не роблять).

Хламідійні пневмонії спостерігаються у дітей перших місяців життя. Їх викликають трахомние хламідії, іноді живуть в статевих органах жінки. Зараження відбувається під час пологів. У дитини спершу виникає кон`юнктивіт (він досить швидко виліковується мазями, що містять антибіотики). Перші ж ознаки ураження легень з`являються у віці 4-6 тижнів. Зазвичай при невисокій температурі частішає дихання, посилюється кашель, часто який отримує характерну уривчастість - стаккато. Маса тіла дитини не збільшується або знижується, наростає задишка. Діагноз встановлюється на підставі виявлення специфічних антитіл в крові.

Пневмоцистної пневмонії викликаються пневмоцистами - найпростішими, що живуть в дихальних шляхах здорових людей. Вони можуть викликати захворювання лише у дітей з дефектом клітинного імунітету.

Недоношена дитина, має незрілий імунітет, заражається пневмоцистами від. обслуговуючих його дорослих. Захворювання розвивається поступово, його основний симптом - наростаюча задишка. При відсутності лікування результат зазвичай несприятливий. Доношені новонароджені заражаються пневмоцистозом рідко, і хвороба протікає у них в легшій формі.

До цього захворювання схильні діти, які одержували імунодепресивні терапію (преднізолон та ін.) З приводу лейкозу або іншого злоякісного недуги, а також хворі, яким були пересаджені органи. Пневмоцистоз у цих дітей протікає бурхливо, супроводжується появою задишки - число подихів за 2-3 дня досягає 100-120 в 1 хв.
Пневмоцистоз часто спостерігається при СНІДі.

Дуже важлива діагностика пневмоцистозу, так як захворювання піддається лікуванню бісептол, метронідазолом та іншими засобами, що впливають на найпростіших.
З метою профілактики пневмоцистозу (і інших пневмоній, що викликаються сапрофіти) у відділеннях для недоношених дітей встановлюється строгий «масковий» режим, проводиться ефективна вентиляція. Діти, які отримують імунодепресанти, поміщаються в спеціальні кімнати з припливом повітря, що пройшло фільтрацію.

Пневмонії новонароджених часто виникають внаслідок попадання інфекції під час пологів, при проходженні дитини через інфіковані родові шляхи. Особливо високий ризик зараження при ранньому (більш ніж за 18 години до пологів) розриві плодових оболонок. Аспірація (заковтування) навколоплідних вод часто ускладнюється пневмонією.

Пневмонія новонароджених розвивається при їх інфікуванні стафілококом, клебсиеллой і іншими мікроорганізмами кишкової групи, стрептококами групи А. Розвитку бактеріальних пневмоній новонароджених дуже часто передують спалаху ГРВІ.

Пневмонія у немовляти проявляється в основному такими загальними симптомами, як втрата маси тіла, відмова від їжі, посилення жовтяниці. Температура тіла найчастіше майже не підвищується. Прогресування процесу призводить до посилення дихальної недостатності.

Лікування пневмонії новонароджених проводиться за загальними правилами: цим дітям показана інтенсивна корекція швидко розвиваються глибоких порушень обміну речовин.