Алергічний риніт. Диференціальний діагноз

Відео: Диференціальний діагноз кардиалгий

Здійснюється оториноларингологом після проведення поглибленого обстеження: збору анамнезу, огляду ЛОР-органів за допомогою жорсткого і гнучкого ендоскопа, цитологічного і бактеріологічного дослідження мазків і змиву з носоглотки, рентгенографії навколоносових пазух, дослідження прохідності порожнини носа, нюху, периферичної крові з подальшим проведенням алергологічного тестування ( шкірних проб, визначення специфічних IgЕ).

В ході діагностики виключаються: поліпоз- механічні фактори (викривлення перегородки носа, гіпертрофія раковин, аденоїди, сторонні тіла, атрезія хоан) - пухлини (доброякісні, злоякісні) - гранульоми (гранулематоз Вегенера, саркоїдоз, інфекційні гранулематоз, туберкульоз, лепра, злоякісна серединна гранульома ).

Тому консультативний висновок оториноларингологів при направленні пацієнта з ринітом до алерголога для обстеження і лікування обов`язково.

Диференціальна діагностика ринітів - див. Табл. 12.

формулювання діагнозу

1. Поліноз. Сезонний риніт, кон`юнктивіт. Сенсибілізація до пилку дерев (берези, вільхи, липи), злакових (пшениці, тонконога).
2. Алергічний цілорічний риніт, трахеїт. Сенсибілізація до побутових алергенів, перу подушки, домашньому кліща.
3. Професійний алергічний риніт, фаринго-, ларинготрахеїт, контактний алергічний дерматит. Сенсибілізація до хрому, нікелю.
4. Інфекційний риніт гипертрофический, цілорічний. Хронічний етмоїдит. Хронічний рецидивуючий перебіг.
5. Ідіопатичний риніт. Риносинусопатія. Вазомоторний варіант. Загострення.
6. Ідіопатичний риніт. Холодова ідіосинкразія. Набряк Квінке в області обличчя і кистей. Поза загостренням.

лікування

1. Усунення контакту з алергеном. Лікар навчає пацієнта, видаючи йому пам`ятки, в яких викладається спосіб найменшого ризику або надійного виключення контакту з алергеном (див. Алергени, реагінового тип реакції).
2. Специфічна гипосенсибилизация. Поряд з усуненням контакту з алергеном використовуються досить ефективні методи лікування за допомогою специфічної гіпосенсибілізації (див.).
3. Лікарська терапія алергічних ринітів - вимушена, але часто необхідний захід, який дозволяє істотно підвищити якість життя. Найбільш ефективні лікарські засоби - антигістамінні препарати, кромолин-натрій, місцеві деконгестантів, антихолінергічні препарати, місцеві кортико стероїди.

Вибір того чи іншого препарату залежить від характеру перебігу захворювання, переважання того чи іншого симптому (ринореи, чхання, свербіння, закладеності носа і ін.), Наявності супутніх риніту проявів (кон`юнктивіту, трахеїту, астми та ін.), Віку пацієнта. Терапевтичний ефект зазначених коштів в узагальненому вигляді представлений в табл. 13, наведеної в Звіті робочої групи міжнародного консенсусу з діагностики та лікування ринітів, 1994..

У звіті також наголошується, що медикаментозні препарати призначаються поетапно з урахуванням точного діагнозу і симптомів захворювання. За допомогою рінометрія - найбільш точного і об`єктивного методу оцінки прохідності носових ходів до і після застосування лікарських засобів - можна вибрати найбільш ефективний препарат для кожного конкретного пацієнта.

антигістамінні засоби

Серед препаратів, істотно впливають на розвиток швидкої (негайної) фази алергічної реакції і усувають чхання, свербіж, ринорею, найбільш ефективні антигістамінні. На набряки вони не впливають. Антигістамінні засоби здатні попереджати ймовірні алергічні реакції.

Bovel, Staub в 1937 р вперше синтезували антигістамінні засоби. Застосування антигістамінних препаратів першого покоління в клінічній практиці пов`язане з 1940--1970 роками, другого покоління - з 1970-1980 роками.

Ефекти гістаміну реалізуються за допомогою рецепторів Н1, Н2, відкритих в 1972 р Опосередковані ефекти гістаміну за участю Н1-рецепторів супроводжуються бронхостенозом, звуженням просвіту кишечника, розширенням капілярів. Через ефекти гістаміну за участю Н2-рецепторів здійснюється екстраваскулярний релаксація гладкої мускулатури, секреторна функція шлунка і, мабуть, секреція бронхіальних залоз. Що стосується Н3-гістамінових рецепторів, вони в основному зосереджені в центральній нервовій системі, на пресинаптичних нервових закінченнях (Garrison, 1990).

Протиалергічні властивості антигістамінних препаратів обумовлені здатністю гальмувати: вивільнення гістаміну з базофілів, виділення гістаміну і частково простагландину D2 в виділення з носа- активацію еозінофілов- активацію епітеліальних клітин проникність судинної стінки.

Здатність антигістамінних препаратів, особливо другого покоління, пригнічувати експресію внутрішньоклітинних молекул адгезії (ICAM-I) аллергеніндуціруемого запалення (Vignola et. Al., 1995), а також рецепторів риновірусів людини (Gr ve et. Al., 1989) робить їх придатними для лікування алергічного запалення.

Антигістамінні засоби першого покоління призначаються пацієнтам в таблетках до 2-3 разів на добу, у вигляді ін`єкцій 1-2 рази на добу при наявності у них лікарняного листа, в умовах стаціонару, оскільки вони можуть обмежувати розумову і фізичну працездатність, що заважає пацієнтові виконувати повсякденну роботу, особливо пов`язану з водінням автомобіля, управлінням іншими механізмами і т.д.

Це обумовлено тим, що антигістамінні засоби першого покоління, проникаючи через гематоенцефалічний бар`єр, викликають седативні і снодійні ефекти, надають міелорелаксірующее, антихолінергічну дію. Вони потенціюють седативних лікарських засобів, алкоголю, можуть викликати звикання, посилювати дисфункцію шлунково-кишкового тракту (табл. 14).

Серед антигістамінних засобів першого покоління вираженим седативною дією володіють пипольфен і перитол. Пипольфен в зв`язку з цим використовується в складі літичних сумішей, проте при станах, що супроводжуються зниженням артеріального тиску (анафілактичний шок), його застосовувати небезпечно.


Призначення антигістамінних засобів першого покоління протипоказано при глаукомі, доброякісної гіперплазії передміхурової залози, затримці сечовипускання, схильності до набряків, вагітності, в період лактації. У дітей можуть спостерігатися парадоксальні ефекти (порушення).

На відміну від антигістамінних засобів першого покоління, що володіють неселективних блокади Н1-рецепторів гістаміну та активних щодо холінергічних рецепторів і а-адреноблокатори, антигістамінні препарати другого покоління Високоселективний до Н1-рецепторів.

Вони не проникають через гематоенцефалічний бар`єр, не викликають звикання при тривалому застосуванні, не потенціюють дію алкоголю, не знижують розумової і фізичної працездатності, що немає седативним і міелорелак-сірующім ефектом, тому можуть застосовуватися амбулаторно при алергічний риніт, дерматит, не викликають сухості слизової оболонки дихальних шляхів і можуть використовуватися при лікуванні бронхіальної астми (табл. 15).


Лоратадин пригнічує звільнення гістаміну огрядними клітинами (Chyrek-Borowska, 1995), продукцію і звільнення лейкотрієнів С4, D4, Е4, викликане антигенними і неантигенний факторами (Temple, McCluskey, 1988), продукцію «запальних цитокінів» (ІЛ-6, ІЛ-8 ), утворення молекул адгезії різних класів - ICAM-I, Е-селектину - маркерів аллергоіндуціруемого запалення (Staquet et al., 1996), приплив позаклітинного Са2 + в клітину і наростання його в цитолізі, хемотаксис еозинофілів, накопичення активованих лімфоцитів і еозинофілів в слизових оболонках при атопічних захворюваннях (Raptopoulou-Gigi et al., 1993).

Лоратадин зменшує набряк слизової оболонки носа за рахунок зменшення проникності судинних структур, знижує гіперчутливість бронхіальних структур до гістаміну (Chyrek-Borowska et al., 1995), має помірну бронхолітичну дію, виявляє легку протикашльову дію і при тривалому застосуванні не викликає звикання. Це дозволяє використовувати його в лікуванні не тільки алергічних ринітів, а й бронхіальної астми легкого перебігу. Призначають по 1 таблетці на добу.

За даними О.В. Жиглинський з співавт. (1998), кларитин високоефективний при алергічних ринітах, атопічних дерматитах, бронхіальній астмі у дітей.

Як вказують І.І. Балаболкин (1998), А.В. Ємельянов з співавт. (1998), кларитин - вельми перспективний засіб при тривалій терапії алергічних хвороб.

Кестин (головний метаболіт каребастін) в разовій дозі через 2 години після прийому досягає пікової концентрації і надає високий терапевтичний ефект протягом 24 год при алергічних ринітах і кропивниці. Слід дотримуватися обережності при призначенні пацієнтам з подовженням інтервалу Q-Т, гіпокаліємією або в поєднанні з протигрибковими засобами і макролідними антибіотиками, які інгібують систему цитохрому. Призначають по 1 таблетці на добу.

Астемізол не володіє седативним або антихолінергічною дією. У зв`язку з тривалим періодом напіввиведення бажано призначати при затягуються за часом алергічних реакціях - рецидивуючій кропив`янці, дерматитах. Небажано поєднувати з кетоконазолом або міконазолом, макролідами, з препаратами, які подовжують інтервал Q-Т. Протипоказаний при гіпокаліємії, значних дисфункциях печінки. Призначають по 1 таблетці на добу.

Цетиризин має мінімальну седативну дію. Гальмує ефекти ранньої (гістамінообусловленной) і пізньої (пов`язаної з міграцією еозинофілів в тканини, виділенням лімфокінів) фази алергічної реакції. На відміну від інших антигістамінних препаратів не піддається метаболізму в печінці. При нирковій недостатності дозу препарату рекомендується зменшувати в два рази. Призначають по 1 таблетці в добу-приймаючи його, необхідно дотримуватися обережності при водінні транспорту.

Пропоновані в даний час нетаблетірованние місцеві антигістамінні препарати у вигляді назального спрею дозволяють уникнути великої кількості побічних ефектів, однак місцеве їх застосування не знімає системних проявів алергії.

Аллергодил (діюча речовина - ацеластіна гідрохлорид) відноситься до другого покоління антигістамінних засобів. Ацеластін пригнічує виділення із стовбурових клітин гістаміну, а також інших протизапальних факторів (лейкотрієни, ФАТ). Це дозволяє впливати не тільки на ранню, але і на пізню фазу алергічної реакції - попереджати формування клітинної реакції. Останні дослідження показали пригнічуючий вплив аллергодил на експресію адгезивних молекул (IСАМ-1) клітинами епітелію.

Випускається у вигляді назального спрею, що дозволяє лікам потрапляти в епіцентр запальної реакції, створюючи там оптимальну концентрацію діючої речовини. Терапевтичний ефект настає вже в перші 15 хвилин після прийому і зберігається протягом 12 год. За одне впорскування в ніздрю через спеціальну приставку потрапляє 0,14 мг ацеластіна, разова доза в обидва носові ходи - 0,28 мг. Застосовують 2 рази на добу. Аллергодил не взаємодіє з іншими препаратами і не знижує активності протягом 6 міс безперервного лікування (більш тривалий прийом не рекомендується).

Результати клінічних випробувань свідчать про високу ефективність аллергодил для лікування як сезонних, так і цілорічних ринітів - при цьому різко зменшується кількість секрету, чхання, першіння в горлі, сльозотеча і світлобоязнь. У меншій мірі препарат впливає на закладеність носа. Після чотиритижневого застосування достовірно знижується рівень IgЕ в сироватці крові, а також число еозинофілів в мазках слизу носа.

Результати лікування можуть бути скромнішими при вираженому набуханні слизової оболонки носа і, отже, скруті доступу до неї. В даному випадку доцільно поєднувати застосування спрею з деконгестантами або антигістамінними засобами перорально. З небажаних реакцій можливе легке подразнюючу дію на слизову оболонку носа у формі скороминущої закладеності (до 5 хв). Не виключені алергічні реакції на препарат або інші складові спрею (бензалконіюхлорид, едітіновую кислоту).

Гістімет - не менш ефективний місцевий антигістамінний препарат. Випускається у вигляді очних крапель, що містять 0,5 мг левокабастіна, і у вигляді назального спрея - 0,5 мг / мл. При алергічному кон`юнктивіті гистимет призначають у вигляді очних крапель - одна крапля в кожне око 2 рази на день. При алергічний риніт - 2 вприскування у кожний носовий вхід 2 рази в день. Регресія симптомів риніту спостерігається в перші 12-17 хвилин після прийому і може зберігатися до 12 год у 80-95% пацієнтів.

Н. А. Скепьян