Принципи комбінованої антибіотикотерапії

Відео: Антибіотики. комбінована терапія

Цілі комбінованої антибіотикотерапії

• Посилення впливу антибактеріальних засобів на мікрофлору кишені.
• Розширення спектру дії препаратів при невстановленому складі мікрофлори (неможливість проведення мікробіологічного дослідження).
• Попередження утворення стійкої до антибіотика мікрофлори.
• Посилення ефекту лікування при важких і середньо ураженнях періодонта у хворих з імунодефіцитний стан.
• Зменшення дози призначається антибіотика за рахунок ефекту синергії між двома препаратами.

Існує непорушне правило комбінованого призначення антибіотиків:

• Не можна поєднувати препарати бактерицидного і бактеріостатичної дії.
• У разі сумніву слід звернутися до довідкових таблицях.

Недоліками комбінованої терапії антибіотиками можна вважати:

• Високий ризик побічних реакцій.
• Можливість антагоністичних відносин між двома застосовувана ми препаратами.

Послідовність системного призначення антибіотиків

Американська академія периодонтологии рекомендує таку послідовність системного призначення антибіотиків:

1. Первісне періодонтологіческое лікування повинно включати ретельне механічне санацію периодонтального вогнища. При гострих періодонтальних абсцесах забезпечується хірургічний доступ до них (розріз).

2. Антибіотики системно призначаються на підставі мікробіологічних досліджень з урахуванням загального стану пацієнта і прийнятих ним на момент підготовки рекомендацій з антибіотикотерапії ліків з метою поліпшення ефекту проведеного лікування.

3. Оцінка отриманого клінічного результату проводиться через 1-3 місяці після остаточного видалення над- і підясневих зубних відкладень при ретельному контролі за зуб ний бляшкою. При прогресуванні періодонтиту або симптоми запалення проводиться повторне мікробіологічне дослідження мікрофлори періодонтальних кишень для оптимального вибору антибіотика.

4. Якщо клінічна симптоматика вимагає повторних мікробіологічних досліджень, вони проводяться через 1-3 місяці після системної антибіотикотерапії для уточнення складу мікрофлори і визначення можливих збудників суперінфекції.

5. При стабілізації процесу в періодонті після антибіотикотерапії пацієнтові пропонується індивідуально розроблена схема підтримуючого лікування. Ретельний контроль наддесневой зубної бляшки може запобігти реколонізацію періодонтальних кишень патогенами.

При наблюдающемся прогресуванні хвороби проводиться повторне мікробіологічне дослідження і подальша антибіотикотерапія, спрямована на придушення специфічного збудника.

Місцеве застосування антимікробних препаратів

Підясенна мікрофлора акумулюється на поверхні кореня і утворює структурований приклеєний до нього шар зубної бляшки. Цей феномен відомий як «освіта біоплівки», ефективно захищає мікрофлору від антимікробних препаратів (Н. Ашуаг і співавт., 1990). Концентрація антибіотиків, необхідних для знищення бактерій, що впровадили в біоплівку, не завжди виявляється ефективною при призначенні їх в рекомендованих дозах. Збільшення дози веде до великого ризику розвитку ускладнень антибіотикотерапії. Необхідна концентрація в періодонтальна кишені антимікробних засобів, достатня для руйнування «біоплівки», може бути досягнута безпосереднім введенням в кишеню спеціальних систем, повільно вивільняють антимікробний препарат. Такі системи особливо показані в тих зонах, де важко видалити колонії мікрофлори механічним способом (область фуркации, вузькі глибокі і складні кишені). Основною вимогою до використання систем такого виду є здатність їх досягти всіх зон кишені, включаючи дно, і підтримувати високу концентрацію антибактеріального препарату тривалий час.

Метою місцевої антибактеріальної терапії є створення резервуара в періодонтальна кишені, здатного підтримувати ефективну дозу діючої препарату протягом декількох доби, не руйнується ясенний рідиною. Існують різні способи для реалізації поставленої мети, наприклад, системи, які контролюють дифузію препарату, т. Е. Що затримують його висвобожденіе- системи, контролюючі набухання основи в періодонтальна кишені або швидкість хімічної реакції між основою і препаратом. В якості основи таких систем використовуються поліетіленметакрілати, етилцелюлоза, полі етиленгліколь, етиленвінілацетат, гідроксипропілцелюлоза, полівініловий спирт і ін.

Вимоги до антимікробних препаратів, включених в такі системи:

• Високий антибактеріальний ефект УПГО по відношенню до мікрофлори, що грає основну роль в раз витии і виникненні хвороб періодонта.
• Достатня доза для тривалого підтримання високої активності препарату.
• Відсутність місцевих або загальних побічних ефектів.
• Висока ефективність протягом тривалого часу після лікування.
• Значна перевага перед традиційно проведеною терапією.

Для місцевої антимікробної терапії використовуються розчини, аерозолі, мазі, нитки, желатинові мікрокапсули, плівки, що містять активні препарати. Найбільш широко з цією метою застосовуються міноціклін, доксициклін, тетрациклін, метронідазол, хлоргексі дин.

розчини

Листерин

Найбільш старим антисептиком, застосовуваним в периодонтологии, є лістерин, що відноситься до фенолсодержащие ефірним оліям. У його склад входять також тимол, евкаліпт, ментол і метилсаліцилат. Володіючи широким спектром антимікробної дії, він пригнічує ріст 38 штамів бактерій з 54. За даними В. нагріти і со-авт. (1993), лістерин значно знижує ризик ускладнень. Є дані (В. Вепшзоп і співавт., 1995) про антивірусному дії лістеріна. Найбільш чутливими до нього виявилися віруси грипу А, найбільш стійкими - аденовіруси. Листерин входить до складу деяких ополаскивателей порожнини рота. У осіб, які використовували лістерин для індивідуальної гігієни порожнини рота двічі в день по 30 с, в меншій мірі відзначалася мінералізація зубного нальоту, зникав неприємний запах з порожнини рота. Три види аромати (м`ятна, апельсинова і лимонна) надають ополіскувачу приємний смак. Листерин протипоказаний пацієнтам з гіперчутливістю до будь-якого інгредієнта ополіскувача.

хлоргексидину глюконат

Застосовується в практичній стоматології більше 30 років. Володіє високою ефективністю по відношенню до спірохет і рухомим паличок. Виробники різних лікарських форм рекомендують ступінь концентрації препарату від 0,12 до 2%, підкреслюючи різну ступінь впливу хлоргексидину на під-і Наддесневой зубну бляшку.

Хлоргексидин рекомендується як частина професійної програми лікування гінгівіту і періодонтиту з інтенсивним запаленням (набряк, кровотеча, біль, значна гіперемія, некротичні зміни). Крім того, він може бути використаний в післяопераційну періоді у пацієнтів з важкими формами періодонтиту на тлі системних захворювань (цукровий діабет) або приймають тривалий час імунодепресанти, антибіотики. Слід пам`ятати, що особам, які мають гіперчутливість до хлоргексидину, протипоказано застосування препарату в будь-яких його формах.

Серед побічних ефектів відзначено фарбування зубів в жовтуватий колір, особливо виражене при поганому очищенні їх зубною щіткою. Ризик фарбування зростає при тривалому (більше 6 міс) застосуванні професійної гігієни. Відзначено появу жовтих і коричневих смуг навколо композитних пломб на передніх зубах і зміна їх кольору. Зазвичай це спостерігається при їх поганому полировании або використанні малонаповнених матеріалів. Видалити такий наліт поліруванням, як правило, не вдається, рекомендується заміна пломб. Можливе забарвлення слизової оболонки порожнини рота, спинки мови, яка після припинення полоскань зникає. У деяких пацієнтів відмічено транзиторне зміна смакових відчуттів, десквамація епітелію.

Хлоргексидин використовується для місцевої антимікробної терапії у вигляді ополіскувачів двічі в день по 30 с, гелів, целюлозних мембран, розсмоктуються желатинових мікрокапсул, стружки, розчинів, що вводяться в періодонтальний кишеню на глибину 5 8 мм під пов`язку. При цьому відзначено відсутність реколонізації кишень патогенами протягом 9 міс.

триклозан

Використовуваний з 1974 р, триклозан містить бісфенол і неіоногенні поверхнево-активні речовини. Антимікробну дію триклозану направлено на грампозитивні і грамнегативні мікроорганізми. Комбінація його з цитратом цинку, малеиновой кислотою, фтористим натрієм значно зменшує адгезію зубної бляшки до поверхні зуба, збільшує час присутності речовини в порожнині рота. Триклозан включається в ополіскувачі, зубні пасти, флоси.

Мірамістин

0,01% -ний розчин мірамістину має виражену антимікробну дію відносно грампозитивних і грамнегативних бактерій, грибів, деяких вірусів і найпростіших. Будучи катіонних поверхнево-активною речовиною, він збільшує проникність клітинної оболонки мікроорганізмів і викликає їх загибель. Мірамістин нізкотоксічен, сприяє загоєнню ран, знижує стійкість мікробів до антибіотиків. Поступаючись хлоргексидину по антимікробної активності, він тим не менше з успіхом застосовується в периодонтологии. Випускається у флаконах (500 мм) і призначається у вигляді 4-5 полоскань порожнини рота протягом дня. В окремих випадках при його використанні можливе відчуття легкого печіння протягом 10-15 с, що не вимагає відміни препарату. Не рекомендується при підвищеній чутливості до нього.

тетрацикліни

Застосування їх для місцевої антимікробної терапії виправдано небажаними побічними діями і формуванням стійкої мікрофлори при системному призначенні. Місцеве застосування носіїв тетрацикліну уможливлює повільне, тривале і дозований вплив активних речовин в глибоких періодонтальних кишенях. Застосування 2% мазі міноцікліна в Японії, Бельгії у 103 пацієнтів із середньотяжким і тяжким перебігом періодонтиту забезпечувало стабілізацію процесу на 15 міс. Н. Уеот і співавт. (1997), використовуючи мікрокапсули з 10% вмістом препарату, відзначали значне зменшення складу мікрофлори в кишенях, кращий клінічний ефект у порівнянні з маззю.

Оаггей і співавт. (2000) використовували доксициклін в біорассасивающейся полімерній плівці у 411 пацієнтів і відзначали стійке поліпшення стану здоров`я періодонта (9 міс) в порівнянні з плацебо. Тетрациклін вводиться до складу пластичної кополімерной нитки, що містить 25% порошку препарату. Вона має довжину 23 см. Запроваджена нитка зберігає концентрацію тетрацикліну в межах 1000-1300 мг / л протягом 7-12 днів перебування в кишені. При парентеральному ж введенні при дуже високих доз (на 10-денний прийом доза приблизно в 1000 разів більше) концентрація препарату в періодонтальна кишені ледь досягає 10 мг / л. При застосуванні ниток стабілізація періодонтиту в порівнянні тільки з гігієнічними процедурами була тривалішою (протягом року).

Методика застосування: після ретельного видалення всіх зубних відкладень нитка довжиною 7-8 см обвивається 1-2 рази навколо шийки зуба, потім вільний її кінець вводиться в кишеню до самого дна і укладається шарами до заповнення. Останній виток знову розміщується навколо зуба, і кишеню закривається ціанакрілатним (тканинним) клеєм. Протягом 10-12 днів не рекомендується користуватися в цьому місці жорсткими щітками, флоссами. Потім нитку видаляється або кюретками, або скейлером. Карман промивається додатково хлоргексидином або перекисом водню. Однак така методика викликає у пацієнтів певний дискомфорт, провокуючи їх на постійне обстеження області застосування мовою, що може призвести до зміщення і втрати нитки.

Т. О. Воше (1997) пропонує видозмінити методику аплікації нитки. Після розміщення відрізка нитки потрібної довжини в кишені надлишок її відрізається і нитка зміщується в кишеню на 1-2 мм нижче ясеневого краю. Потім навколо зуба розміщується ретракционная нитку на кілька хвилин, що дозволяє поліпшити огляд області кишені з ниткою і при необхідності провести корекцію її розміщення нижче ясеневого краю. У час, що звільнився після видалення ретракционной нитки простір вводиться крапля адгезивного клею, яка легко розтікається, твердне тонкою плівкою і не виступає за межі кишені. Десневой край займає своє місце і будь-якого дискомфорту пацієнт не відчуває.

Метромідазол

Застосовується місцево у вигляді гелю, що містить 40% метронідазолу, який гідролізується в кишені в активний метронідазол під дією естерази ясенної рідини. Вводиться в кишеню за допомогою шприца.

Четвертинні амонієві сполуки

Активним інгредієнтом таких антимікробних засобів є цетілпірідініума хлорид з концентрацією 0,05% і 0,045% (Зсоре). Вони підвищують проникність клітинних мембран бактерій, викликають їх пошкодження, уповільнюють метаболізм і здатність клітин приклеюватися до поверхні зуба. Ополіскувачі, що містять четвертинні амонієві сполуки, досить безпечні, можуть бути препаратом вибору для гігієни порожнини рота.

сангвінарин

Ополіскувачі, що містять екстракт в концентрації 0,03%, руйнують оболонку мікробних клітин, зменшують їх апрегацію і адгезію до поверхні зуба.

Іригаційна терапія в периодонтологии

Іригація порожнини рота застосовується для контролю як наддесневой, так і поддесневой зубної бляшки, використовується тільки в поєднанні з професійним видаленням зубних відкладень, як додаткова процедура до них. Як рідин, використовуваних в різних іригаційних системах, застосовуються 1,7% перекис водню, 1% цинку хлорид, 0,12% хлоргексидину біглюконат, 2% натрію фторид, ефірні масла, четвертинні амонієві сполуки, сангвінарін.

Іригація показана пацієнтам з різними формами гінгівіту, оскільки може стабілізувати протягом його на ранніх стадіях розвитку хвороби. Іригаційна терапія має переваги перед іншими способами лікування у пацієнтів з періодонтитом при наявності кишень глибиною 5-7 мм. Однак при швидко прогресуючих формах захворювання, що виникли в підлітковому віці і у молодих осіб, доцільно її проведення на підтримуючої стадії лікування, на початковому ж етапі кращі інтенсивніші методи впливу на зубну бляшку (системне призначення антибіотиків). Незамінна іригація порожнини рота у осіб з незнімними протезами, імплантатами. Особам похилого віку з важкими системними захворюваннями слід призначати іригаційну терапію після консультації з лікарем загального профілю.

Іригація протипоказана пацієнтам з гострими процесами (періодонтальний абсцес, виразково-некротичний гінгівостоматит). Пацієнт із здоровим періодонтом і пацієнти, які контролюють зубний наліт традиційними методами гігієни порожнини рота, в іригації не потребують.

Існують іригаційні системи для домашнього та професійного (в умовах стоматологічного кабінету) застосування. Іригатори індивідуального використання можуть працювати на батарейному харчуванні або підключатися до водопровідної системи. І ті й інші, які подають воду або антимікробні засоби через наконечник-насадку під певним тиском, забезпечують хороше промивання кишені, контролюють зубну бляшку, надають масажує дію на ясна, покращуючи капілярний кровообіг в ній.

Дуже важливим для пацієнта є правильний підбір потужності тиску струменя рідини на тканини, щоб не пошкодити їх під час процедури. Останні моделі індивідуальних іригаторів забезпечують пульсуючу подачу води з регульованими частотою і потужністю імпульсу, розраховані на 1-4 членів сім`ї. Є міні-моделі для застосування їх під час подорожей.

Різний дизайн наконечників дозволяє використовувати їх як для над- так і ясенного зрошення.

При наддесневой іригації, яка проводиться в домашніх умовах, промиваються усі інтердентальні простору.

Верхівка насадки іригатора встановлюється під кутом 90 ° до поверхні зуба дистально від нього, і процедура починається з мінімального тиску струменя рідини. Насадка переміщається від однієї інтердентальної області до іншої, затримуючись у кожній на 4-5 с. Зарахуємо тиск може поступово збільшуватися. Пацієнта слід попередити про небажаність введення насадки в десневую борозну. При наявності імплантатів можна встановлювати насадку в області з`єднання тканин періодонта з імплантатом. Поддесневую іригацію можна проводити як вдома, так і в умовах стоматологічного кабінету. Для промивання кишень в домашніх умовах насадки випускаються двох типів: м`які гумові та конічні полімерні. М`які гумові насадки вводяться приблизно на 2 мм під ясна, а конічні полімерні встановлюються в області ясеневого краю. Іригація починається при невеликому тиску струменя, кожен кишеню промивається 5-6 с.

Професійна іригація є частиною плану периодонтального лікування і проводиться після видалення всіх зубних відкладень і полірування поверхні коронки і кореня зуба. Є дані, що вказують на значне зменшення кількості бактерій після видалення зуба, якщо перед екстракцією проводилася іригація ясенної борозни антисептиком (Травні Т. Рапапе, 1984). Висока ефективність поєднаного застосування професійної гігієни та іригації кишень антимікробними засобами на початковому етапі лікування і підтримуючої стадії переконливо продемонстрована в дослідженнях.

Методика професійної іригації

1. Пацієнт лягає в крісло з нахилом 30 °.

2. В руки дається дзеркало, щоб пацієнт міг спостерігати за ходом процедури і одночасно навчатися методикою її проведення в домашніх умовах.

3. На дно порожнини рота або навпаки зуба асистент встановлює наконечник для забору рідини.

4. При необхідності канюля злегка викривляється, щоб поліпшити доступ до всіх кишенях, особливо в області жувальних зубів.

5. Робоча рука лікаря фіксується в необхідної позиції (як при видаленні зубних відкладень).

6. Канюля вводиться до дна кишені і потім злегка висувається назад при розмірно на 1 мм. Це забезпечує вільне протягом рідини і не викликає почуття розпирання під час процедури.

7. У процесі іригації канюля пере рухається по колу зуба в кишені так само, як при його зондуванні. При цьому зрошуються мезиальная, середня і дистальна області кишені з вестибулярної і язикової сторін (див. Рис. 16.1).

8. зрошення піддаються кишені всіх зубів в кожному квадраті.

9. Після закінчення процедури канюля видаляється разом з наконечником, дезінфікується і стерилізується.

Слід ще раз підкреслити, що іригація періодонтальних кишень не є ефективним самостійним методом лікування. Однак в поєднанні з професійною і особистою гігієною вона забезпечує значно кращі результати лікування, зменшуючи запальний процес в періодонті і подовжуючи періоди ремісії захворювання.



А. С. Артюшкевіч
захворювання періодонта