Реконструкція скронево-нижньощелепного суглоба

Відео: З`єднання кісток черепа + скронево-нижньощелепний суглоб

П.М. Митрошенков

В даному дослідженні представлена розробка способу виготовлення тотальних ендопротезів скронево-нижньощелепного суглоба з титану на основі методу лазерної стереолітографії черепа при усуненні травматичних і вроджених дефектів і деформацій суглоба. На основі досвіду лікування 18 хворих з пухлинами, анкілозами і травматичними дефектами скронево-нижньощелепного суглоба визначено показання до використання тотальних ендопротезів суглоба, що складаються з однополюсного протеза суглобової головки і індивідуального протеза суглобової западини, виготовленого методом лиття з чистого титану. Клініко-рентгенологічний аналіз результатів лікування обстежуваних хворих показав, що тотальне ендопротезування скронево-нижньощелепного суглоба показано при усуненні анкилозов, вроджених аномалій нижньощелепного суглоба, а так само при доброякісних новоутвореннях нижньої щелепи з поширенням пухлинного процесу на суглобову головку і основу черепа.

При цьому, однополюсні ендопротези суглоба, як етап комплексного хірургічного лікування, показані при усуненні травматичних деформацій і пухлинах нижньої щелепи, коли поразка суглоба обмежена лише суглобової головкою, без поширення в область підстави черепа.

ВСТУП

Реконструкція скронево-нижньощелепного суглоба є однією з актуальних проблем сучасної черепно-щелепно-лицевої хірургії. Лікування травматичних і вроджених деформацій лицьового скелета, пухлин черепно-лицьової локалізації з поширенням в область гілки нижньої щелепи і основи черепа, анкілозу скронево-нижньощелепного суглоба, ставлять перед хірургом завдання відновлення анатомічної форми і функції суглоба, а так само оклюзійних взаємин верхньої і нижньої щелеп [1,2,3,7,8,9]. Для вирішення поставлених завдань розроблено велику кількість кістково-пластичних методів реконструкції скронево-нижньощелепного суглоба із застосуванням методів остеотомій гілки і тіла нижньої щелепи в поєднанні з методами ауто - і аллотрансплантации [1,2]. Однак, більшість розроблених методів, не вирішує в повному обсязі завдань, що стоять перед хірургами при виникненні дефектів в області скронево-нижньощелепного суглоба [5,6,7,8]. Застосовувані в більшості випадків методи ауто - і аллотрансплантации не дозволяють відновити складну геометрично-просторову конфігурацію сочленяющихся по-поверхонь суглоба, крім цього, що застосовуються при цьому види трансплантатів, схильні до високого ризику відторгнення.

Останнім часом у вітчизняній і зарубіжній літературі появи-лось велику кількість робіт, присвячених використанню методу ендопротезування скронево-нижньощелепного суглоба при усуненні дефектів нижньої щелепи, що виникли після її резекції з екзартікуляція-їй [3,5,7,8,9]. Слід зазначити, що більшість авторів позитивно оцінюють досвід застосування даного методу в клінічній практиці, підкреслюючи його перспективність. В даний час накопичений великий досвід застосування однополюсних ендопротезів скронево-нижньощелепного суглоба різних виробників: «Leibinger», «Synthes», «Howmedica Int. Ltd. »і« Stryker ». У той же час, ряд авторів вказують на деякі проблеми, що виникають у хворих у віддаленому післяопераційному періоді в області установки однополюсних суглобових ендопротезів: перелом фіксує частини ендопротеза, міграція його головки в порожнину середньої черепної ямки [6]. Крім цього, недостатньо висвітлені показання до застосування однополюсних і тотальних ендопротезів скронево-нижньощелепного суглоба при різних дефектах і деформаціях лицьового скелета, методи і технічні особливості їх виготовлення і застосування.

Метою даного дослідження є розробка способу виготовлення тотальних ендопротезів скронево-нижньощелепного суглоба і показань до їх застосування, а також показань до використання однополюсних стандартних ендопротезів.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ

В основу роботи покладено результати обстеження і хірургічного лікування 18 хворих з травматичними і вродженими деформаціями, анкілозами, пухлинами і травмами скронево-нижньощелепного суглоба.

Всі хворі надходили в клініку в екстреному або плановому поряд-ке в залежності від діагнозу. Крім стандартного клінічного обстеження, виконувалося рентгенологічне дослідження, що включає ортопантомографія, рентгенографію нижньої щелепи в прямій проекції і комп`ютерну томографію на спіральному комп`ютерному томографі «HI Spid FX / i» по 3D-програмі. У випадках анкилоза, травматичних і вроджених деформацій, а так же пухлин з локалізацією в проекції скронево-нижньощелепного суглоба нами проводилася стереолітографія лицьового скелета з використанням установки ЛС-250 / Е лабораторії лазерної стереолітографії Інституту лазерних технологій (ІПЛІТ РАН Шатура). Всього було виготовлено 17 стереолітограмм черепа. Виготовлені методом лазерної стереолітографії пластикові моделі черепа використовувалися для комплексної оцінки клінічної ситуації обсягу ураження скронево-нижньощелепних суглобів і визначення обсягу оперативного втручання шляхом планування остеотомій кісток лицьового скелета і припасування ендопротезів (рис.1).

Як ендопротезів суглоба нами використовувалися стандартні суглобові однополюсні протези «Leibinger», «Synthes», «Howmedica Int. Ltd. »(рис.2). При усуненні анкилоза, вроджених і травматичних деформацій суглоба, а так же пухлин даної локалізації нами застосовувалися тотальні ендопротези. Тотальний ендопротез суглоба складався з стандартної суглобової головки «Synthes» і суглобової западини, виготовленої з титану стандарту ASTM F 67-89 або DIN 17 850 - 1990 року на ливарної напівавтоматичного установці фірми «Shutz dental» (Німеччина). Моделювання протеза суглобової западини виробляли на моделі основи черепа з опочного маси, отриманої шляхом зняття відбитка з поверхні основи черепа на пластиковій стереолітограмме в проекції відсутнього скронево-нижньощелепного суглоба (рис.3). Остаточну обробку та полірування протеза суглобової западини здійснювали на моделі черепа за стандартною методикою. Фіксація протеза суглобової западини здійснювали гвинтами d = 1,3-1,5 мм із стандартних наборів «Compact MF1.3-1.5» ( «Synthes») до скуластої відростка скроневої кістки. Припасування суглобової головки ендопротеза виробляли на стереолітограмме черепа з урахуванням остеотомій і резекцій в проекції гілки і тіла нижньої щелепи (рис.4). У клінічних випадках, коли гілка і тіло нижньої щелепи були збережені, використовувався стандартний суглобової ендопротез з довжиною фіксуючого елемента на 6 гвинтів відповідно «ознакою боку». При резекції або відсутності гілки і тіла нижньої щелепи застосовувалися стандартні суглобові ендопротези з довжиною фіксує реконструктивної нижньощелеповий пластини на 18 або 24 отвори під фіксуючі гвинти також з дотриманням «ознаки боку».

Операція виконувалася під загальним ендотрахеальним знеболенням за стандартною схемою. Основним хірургічним доступом був підщелепної, який комбінувався з предаурікулярним. При необхідності, у випадках вроджених деформацій, анкилозов і пухлин в проекції суглоба, дані хірургічні доступи доповнювалися коронарним розрізом в одне - і двосторонньому варіантах в залежності від поширеності процесу (рис.5). Використання коронарного доступу дозволяло не тільки розширити операційне поле в області скронево-нижньощелепного суглоба, але і, при необхідності в складних клінічних випадках, виконати одночасно краніотомії або остеотомії скуло-орбітального комплексу при усуненні вроджених черепно-лицевих деформацій. Реконструкція скронево-нижньощелепного суглоба виконувалася одноетапно в комбінації з остеотомією або резекцією нижньої щелепи.

У випадках травматичного пошкодження суглоба при високих переломах і вивихах суглобової головки виконували конділектомію з одномоментною пластикою суглоба однополюсним стандартним ендопротезом після попередньої іммобілізації нижньої і верхньої щелепи шинами Тігерштедта з накладенням міжщелепний гумової тяги. При новоутвореннях нижньої щелепи, після виконання фрагментарною резекції з екзартікуляція, здійснювали фіксацію медіального фрагмента нижньої щелепи міжщелепним дротовим зв`язуванням по Айві з використанням контрольного пластмасового шаблону, виготовленого перед операцією лабораторним способом (рис.6).

Потім виконували установку і фіксацію суглобової западини в проекції основи черепа з подальшою установкою стандартного реконструктивного нижньощелепного протеза, припасовані попередньо на стереолітограмме черепа (рис.7). При цьому реконструкцію скронево-нижньощелепного суглоба і нижньої щелепи доповнювали кісткової Аутопластика трансплантатом з малогомілкової кістки. При анкилозах скронево-нижньощелепного суглоба артропластику також виконували тотальним ендопротезом після резекції кісткового конгломерату (рис.8). Усунення вроджених деформацій лицьового скелета супроводжувалося складним комплексом остеотомій фрагментів лицьового скелета, одним з етапів яких була артропластика скронево-нижньощелепного суглоба тотальним ендопротезом (рис.9). У більшості клінічних випадків травматичних деформацій скронево-нижньощелепного суглоба основною причиною деформації був неправильно зрослий перелом суглобової головки зі зміщенням останньої медіально від гілки нижньої щелепи. У подібних випадках, як і при травмах суглобової головки, виконували остеотомію в проекції підстави суглобового відростка нижньої щелепи з наступною конділектоміей і пластикою суглоба стандартним однополюсним протезом.

Контрольне дослідження в післяопераційному періоді проводили за стандартною схемою з використанням ортопантомографії, рентгенографії нижньої щелепи в прямій проекції, комп`ютерної томографії по 3D-програмі і лазерної стереолітографії (рис.10).
В післяопераційному періоді всім хворим, незалежно від діагнозу, проводили курс антибактеріальної, десенсибілізуючої і загальнозміцнюючу терапії. Подальше спостереження хворих в післяопераційному періоді здійснювали 1 раз на півроку протягом двох років.

Раціональне ортопедичне лікування призначали через 1 місяць після операції з використанням традиційних методів або методу дентальної імплантації.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ І ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

За період 2000-2007г.г. у відділенні щелепно-лицьової хірургії прооперовано 18 хворих з різною патологією в області скронево-нижньощелепного суглоба. Розподіл хворих за віком і статтю представлено в таблиці 1. Співвідношення чоловіків і жінок в групі оперованих хворих було приблизно однаковим. Основну частку становили хворі у віці від 26 до 30 років (8 хворих), тобто найбільш працездатного віку. Кількість хворих в інших вікових групах було незначним.

У таблиці 2 представлені дані розподілу хворих за нозологічними формами захворювань. Основну частку склали хворі з травматичними деформаціями скронево-нижньощелепного суглоба - 50% (9 хворих). Кількість хворих з анкілозом скронево-нижньощелепного суглоба і вродженими деформаціями лицьового скелета було однаковим (3 хворих). У 2 клінічних випадках виконувалось ендопротезування з приводу амелобластоми нижньої щелепи з ураженням скронево-нижньощелепного суглоба і в 1 клінічному випадку з приводу перелому суглобової головки з вивихом.

Всього було виконано 23 ендопротезування, при цьому було встановлено 11 однополюсних стандартних і 12 тотальних ендопротезів скронево-нижньощелепного суглоба (Таблиця 3). При травматичних деформаціях скронево-нижньощелепного суглоба встановлено 7 однополюсних і 2 тотальних ендопротеза. При вроджених деформаціях лицьового скелета нами встановлено 5 тотальних і 1 однополюсною ендопротез. При анкилозах скронево-нижньощелепного суглоба і пухлинах нижньої щелепи нами використовувалися тільки тотальні ендопротези (3 і 2 ендопротеза відповідно).

Кількісне співвідношення типів використовуваних ендопротезів при реконструкції скронево-нижньощелепного суглоба представлено в таблиці 4. Всього було встановлено 23 ендопротеза, з них 12 тотальних, со-стоять зі стандартного однополюсного протеза суглобової головки «Synthes» і індивідуальної суглобової западини, виготовленої методом лиття з титану, 8 стандартних однополюсних ендопротеза «Synthes», 2 ендопротеза «Howmedica» і 1 ендопротез «Leibinger».

В результаті хірургічного лікування, проведеного із застосуванням методу ендопротезування скронево-нижньощелепного суглоба, восстанов-лена анатомічна форма та функція суглоба у 17 хворих. Тільки у 1 хворого з Амелобластома нижньої щелепи ми відзначали в післяопераційному періоді на контрольних рентгенограмах латеральное зміщення головки однополюсного ендопротеза, яке вимагало повторного оперативного втручання з репозицією суглобової головки в правильне положення (рис.11). При ендопротезуванні із застосуванням тотальних ендопротезів суглоба нами не відзначалося ускладнень у вигляді вивиху або підвивиху суглобової головки.

Клініко-рентгенологічний аналіз отриманих результатів ендо- протезування скронево-нижньощелепного суглоба з використанням однополюсних і тотальних протезів свідчить про перспективність даного напрямку в реконструктивної хірургії та необхідності його подальшого вдосконалення.

Виготовлення суглобових тотальних ендопротезів засноване на використанні методу лазерної стереолітографії лицьового черепа, яке дозволяє з достатньою точністю моделювати ложе литий титанової суглобової западини, що дуже важливо при припасовке ендопротеза під час операції, і позиціонувати головку ендопротеза в суглобової западини. Наявність стандартних однополюсних суглобових протезів дозволяє використовувати їх при виготовленні тотальних ендопротезів. Слід зазначити, що форма суглобових головок у вигляді кулі або еліпса у стандартних ендопротезів «Synthes», «Howmedica» і «Leibinger» найбільшою мірою відповідає меті відновлення функції протезованих суглоба, так як не викликає виникнення блокування рухів головки суглоба в штучної суглобової западині, особливо при обертальних рухах суглобової головки під час бічних рухів нижньої щелепи. Крім цього, дана форма суглобової головки полегшує моделювання суглобової западини.

Таким чином, основними етапами виготовлення тотального ендопротеза є:

1. Лазерна стереолітографія лицьового скелета.
2. Зняття відбитка з основи черепа в області відсутнього або резецируемой скронево-нижньощелепного суглоба.
3. Виготовлення моделі основи черепа з опочного маси з подальшим моделюванням суглобової западини моделировочной воском для виготовлення мостовидних протезів. При цьому форма суглобової западини повинна відповідати формі суглобової головки стандартного однополюсного ендопротеза.
4. Переклад воскової репродукції суглобової западини в метал (титан стандарту ASTM F 67-89 або DIN 17 850 - 1990) з подальшою остаточної припасування на моделі і поліруванням ендопротеза.
5. Припасування стандартного однополюсного суглобового ендопротеза на моделі черепа.

Використання тотальних ендопротезів скронево-нижньощелепного суглоба найчастіше вдаються у випадках, коли скронево-нижньощелепний суглоб відсутня внаслідок вродженої аномалії лицьового скелета (геміфаціальний мікросомія, черепно-лицьові дізостози) або вражений пухлинним процесом, а так само при анкилозах. У випадках анкилоза скронево-нижньощелепного суглоба, попередньо на стереолітограмме черепа виробляють моделювання оперативного втручання на етапі резекції кісткового конгломерату і тільки після цього приступають до моделювання ендопротеза суглобової западини з урахуванням анатомічних параметрів гілки і тіла нижньої щелепи на стороні поразки, а також анатомічних параметрів суглобової западини неуражені боку. Використання тотального ендопротезування при анкилозах скронево-нижньощелепного суглоба дозволило повністю відновити амплітуду вертикальних і частково горизонтальних рухів нижньої щелепи в післяопераційному періоді.

Клінічний приклад:

Хвора Б., 68 років, поступила в клініку в плановому порядку з діагнозом - анкілоз скронево-нижньощелепного суглоба справа. На момент надходження хвора пред`являла скарги на відсутність рухів нижньої щелепи, неможливість пережовування їжі, деформацію контурів особи. В анамнезі хвора з дитинства, коли у віці 6 років вперше було виявлено обмеження рухів нижньої щелепи і деформація особи за рахунок утворення в проекції скронево-нижньощелепного суглоба справа. Хвора неодноразово оперована з приводу анкилоза суглоба справа із застосуванням методу резекції скронево-нижньощелепного суглоба. Однак ефекту від проведеного лікування не було. У плановому порядку хворий проведена комп`ютерна томографія на спіральному комп`ютерному томографі з подальшою стереолітографія і виготовленням стереолітограмм черепа.

При рентгенологічному дослідження виявлено анкілоз скронево-нижньощелепного суглоба справа і контрактура суглоба зліва. На стереолітограммах черепа вироблено моделювання оперативного втручання з тотальним ендопротезування скронево-нижньощелепного суглоба справа і однополюсним ендопротезування зліва. Після зняття відбитків з основи черепа по стереолітограмме вироблено виготовлення індивідуальне ендопротеза правої суглобової западини з подальшою припасування стандартного однополюсного протеза. Зліва проведена припасовка однополюсного суглобового ендопротеза без суглобової западини. У плановому порядку виконана операція: резекція скронево-нижньощелепного суглоба і тіла нижньої щелепи праворуч, конділектомія зліва з тотальним ендопротезування справа і однополюсним ендопротезування зліва. Післяопераційний період проходив без ускладнень. Шви в лобно-скроневої області видалені через 7 діб, в порожнині рота через 10 діб після операції.

На контрольних рентгенограмах зазначалося задовільний розташування тотального ендопротеза справа і однополюсного ендопротеза зліва. Вертикальні руху в суглобах відновлені повністю, а горизонтальні рухи нижньої щелепи частково. Хвора була направлена на ортопедичне лікування в амбулаторному порядку (рис.12).

Таким чином, метод ендопротезування скронево-нижньощелепного суглоба тотальними ендопротезами значно покращує жувальну функцію нижньої щелепи навіть при вроджених аномаліях розвитку лицьового скелета.

Інтраопераційне обстеження суглобової западини і суглобового диска при травматичних деформаціях і травмах скронево-нижньощелепного суглоба не виявило їх пошкоджень у всіх оперованих нами хворих (9 клінічних випадків). Це дозволило нам застосувати при усуненні даної патології тільки однополюсні стандартні ендопротези без використання методу тотального ендопротезування. На наш погляд застосування даного методу в подібних клінічних ситуаціях більш виправдано, ніж реплантації суглобового відростка, так як виключає розвиток в післяопераційному періоді розробці або відторгнення остеотомірованной суглобової головки.

Метод однополюсного ендопротезування показаний так само при ново-утвореннях нижньої щелепи, коли пухлинний процес не поширюється за межі суглобової головки. У подібних клінічних ситуаціях нами використовувалися реконструктивні нижньощелепні імплантати з суглобовим ендопротезом, які дозволяли виробляти пластику не тільки суглоба, але і гілки нижньої щелепи, включаючи її тіло.

Ні в одному клінічному випадку ми не відзначали перелому фіксує частини суглобового ендопротеза, оскільки її товщина і спосіб накісткової фіксації сприяли стабільній фіксації ендопротеза відповідно до існуючих технічних вимог Міжнародної Асоціації остеосинтезу (АТ / ASIF International).

Клінічний приклад:

Хворий Б., 45 років, поступив в клініку в плановому порядку з діагнозом - наслідки вогнепального кульового поранення верхньої і нижньої щелепи зліва, параліч лицьового нерва зліва (рис.13 а, б).

Клініко-рентгенологічний аналіз комп`ютерних томограм черепа виявив деформацію скуло-орбітального комплексу зліва і дефект нижньої щелепи зліва в проекції гілки і скронево-нижньощелепного суглоба. У плановому порядку під загальною анестезією виконана операція: остеотомія скуло-орбітального комплексу з фіксацією біодеградіруемимі імплантатами (ріс.13в), артропластика зліва однополюсним ендопротезом з дотриманням ознаки боку (рис.13 г). На контрольних комп`ютерних томограмах позиціонування суглобової головки задовільний, відповідає розташуванню суглобової западини. При контрольному огляді хворого через 12 місяців виявлено повне відновлення вертикальних рухів нижньої щелепи. При цьому зберігалася незначна асиметрія обличчя за рахунок паралічу лицьового нерва.

При огляді хворих через 12 місяців після операції встановлено, що у них відновлена симетрія особи, функції артикуляції і жування.

Однак практично у всіх хворих після ендопротезування скронево-нижньощелепного суглоба, незалежно від типу ендопротеза, відзначалися такі явища, як девіація нижньої щелепи при відкриванні рота, а також обмеження бічних рухів нижньої щелепи. Обмеження бічних рухів нижньої щелепи було пов`язано з неможливістю фіксації до ендопротезу суглобової головки латерального крилоподібного м`яза, однією з функцій якої є забезпечення бічних рухів щелепи.

ВИСНОВКИ

На підставі проведеного аналізу результатів виконаного хірургічного лікування патології скронево-нижньощелепного суглоба із застосуванням методу ендопротезування, можна зробити наступні висновки:

1. Метод ендопротезування скронево-нижньощелепного суглоба є методом вибору при усуненні патології суглоба.
2. Лазерна стереолітографія лицьового скелета, є невід`ємною частиною діагностичного процесу при ендопротезуванні скронево-нижньощелепного суглоба.
3. Застосування тотальних ендопротезів скронево-нижньощелепного суглоба показано при усуненні анкилозов суглоба, вроджених деформацій лицьового скелета, що супроводжуються аномалією суглоба, а так само при доброякісних пухлинах нижньої щелепи з поширенням пухлинного процесу на суглобову головку і основу черепа.
4. Однополюсні ендопротези скронево-нижньощелепного суглоба показані при усуненні травматичних деформацій суглоба і нижньої щелепи, доброякісних пухлинах нижньої щелепи, що не поширюються на суглобову западину і основу черепа.
5. Обмеження бічних рухів нижньої щелепи, що зберігається після ендопротезування скронево-нижньощелепного суглоба, є наслідком відсутності з`єднання головки ендопротеза з латеральної крилоподібні м`язом, що в даний час непереборно через конструктивних особливостей застосовуваних ендопротезів.

Таким чином, запропонований метод застосування тотальних ендопротезів при усуненні патології скронево-нижньощелепного суглоба може бути рекомендований до застосування в хірургічну практику лікувальних установ.

Передопераційне позиціонування головки ендопротеза є необхідною умовою для досягнення максимальної ефективності хірургічного лікування патології скронево-нижньощелепного суглоба.

ЛІТЕРАТУРА

1. Бернадський Ю.І. Травматологія та відновлювальна хірургія черепно-щелепно-лицевої ділянки. - 3-е изд., Перераб. і доп., - М .: Медична література. 1999. - 456 с .;
2. Безруков В.М., Робустова Т.Г. Керівництво з хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії., Т.2. - М .: Медицина., 2000. - 487 с .;
3. Міргазізов М.З., Гюнтер В.Е., Итин В.І., Монасевіч Л.А., Сисолятін П.Г., Староха А.В. Наделастичні імплантати і конструкції зі сплавів з пам`яттю форми в стоматології. - М .: Квінтесенція. 1993. - 231 с .;
4. Неробеев А.І., Караян А.С., Косова Т.А., Абдель Латіф Хамадмохамед Алі. Використання ортотопіческого титанових конструкцій для усунення дефектів нижньої щелепи // Стоматологія - 1995. - №5 - с. 47-49;
5. Рогінський В.В., Євсєєв А.В., Коцюба О.В., Попов В.К., Пасічників А.В., Іванов О.Л., Топольницький О.З. Стереолітографія - новий метод біомоделірованія в черепно-щелепно-лицевої хірургії // Нове в стоматології. - 2002. - № 3 - с.92-95;
6. Сьомкін В.А., Рабухін Н.А., Караян А.С., Ляшев І.М. Результати використання протезів скронево-нижньощелепного суглоба в клініці Центрального НДІ стоматології // Стоматологія - 2002 т.81, №2, с.30-32;
7. Стучілов В.А., Нікітін А.А., Євсєєв А.В., Панченко В.Я., Ко-цюба Є.В., Лобанов Д.А., Герасименко М.Ю. Клінічні аспекти використання методу лазерної стереолітографії при хірургічному лікуванні травм середньої зони особи. // Клінічна стоматологія. - 2001. - № 3 - с.54-58 .;
8. Bell W. Modern practice in orthognathic and reconstructive surgery. - 1992. - 2110 p .;
9. Prein J. Manual of Internal Fixation in the Cranio-Facial Skeleton. - Springer. - 1999. - 227 p.-