Хірургічне лікування бронхіальної астми. Техніка операції

Відео: Лікування астми, бронхіту, алергії по методу Бутейко. Гл.врач Клініки Бутейко-buteykomoscow.ru

техніка операції

Розріз шкіри довжиною до 5 см виробляють уздовж внутрішнього краю груднінноключічно-осцевідной м`язи або по її ходу. З косметичною метою виробляють розріз шкіри по ходу складки шиї. Середина розрізу повинна відповідати місцю найбільшою пульсації сонної артерії, яка визначається пальпаторно перед операцією.

Після розсічення шкіри і підшкірної м`язи до четвертої фасції шиї м`які тканини за допомогою двох діссектора (з довгими і короткими брапшамі) розсовують без особливого утруднення уздовж внутрішнього краю m. sternocleidomastoideus. Піхву м`язи не розкривають. Четверту фасцію, що огортає судинно-нервовий пучок, розсікають під загальною сонною артерією. При розтині фасції слід уникати пошкодження «вихідної гілки під`язикового нерва, що йде по передньому краю загальної сонної артерії до прямих м`язів шиї.

Після розтину четвертої фасції шиї дисектор виділяють санні артерії. До виділення сонних артерій необхідно тупим гачком змістити назовні внутрішню яремну вену, щоб не поранити її. Іноді вена розташовується над сонними артеріями і значно ускладнює операцію. У таких випадках доцільно перетнути між лігатурами загальну лицьову вену, після чого внутрішня яремна вена вільно зміщується в бік.

Необхідно також враховувати варіанти відходження верхньої щитовидної артерії. Іноді вона перетинає розвилку сонних артерій і ускладнює виділення каротидного тільця. У таких випадках її необхідно перетнути між лігатурами.

З огляду на анатомічні особливості сонних артерій, каротидне тільце виділяють, починаючи з У-образного розсічення адвентиции cocудов. На початку адвентіцію розсікають по передньому краю загальної сонної артерії на 1 см нижче розвилки, потім лінію розрізу продовжують на 2-2,5 см уздовж передньо-зовнішнього краю зовнішньої сонної артерії і передньо-внутрішнього краю внутрішньої сонної артерії. Для того щоб не пошкодити м`язовий шар судини, адвентіцію слід розсікати довгими судинними ножицями, піднімаючи її анатоміческім пінцетом.

Після розтину адвентиции дисектор з короткими брашна, ковзаючи по краю зовнішньої і внутрішньої сонних артерій, роблять отвір в адвентиції відповідно на задні-ннаружной і задні-внутрішній поверхнях сонних артерій. Для профілактики кровотечі і зручності виділення каротидного азльца під загальну сонну артерію і її зовнішню гілку підводить гумові держаки. Піднімаючи сонні артерії гумовими держалкамі, дисектор з довгими браншамі мобілізують їх задню стінку.

Утворений між внутрішньою і зовнішньою сонно-артерією тяж беруть на кетгутовой держалку. Обережно у цибулини сонної apтеріі максимально виділяють каротидне тільце. Кровотеча, що виникає з vasa pasorum, зупиняють нетривалим притисненням марлевою кулькою. Артерію каротидного тільця перев`язують кетгутовой і шовкової лигатурами (на випадок зісковзування однієї з них при відсіканні тільця).

Межкаротідний тяж перев`язують кетгутовой лигатурой нижче під`язикової нерва. Між верхньою лигатурой і каротидного тільцем тяж перетинають під дисектор. Каротидне тільце піднімають анатомічним пінцетом і відтинають вище другий лігатури. Рану зашивають наглухо. Якщо під час операції спостерігалася підвищена кровоточивість, для профілактики утворення гематоми до сонних артеріях підводять гумову смужку з рукавички (Е. С. Карашуров, 1971).

На думку Nakayama (1961), Phyllips (1966) і Е. С. Карашурове (1969), основним втручанням на синокаротидной зоні слід вважати видалення каротидного тільця. Різні методи денервації синокаротидной зони навряд чи доцільні, тому що згодом іннервація відновлюється. Е. М. Рутковський (1967), навпаки, бачить успіх операції в денервации синокаротидной зони.

Після оголення біфуркації загальної сонної артерії і каротидного синуса автор січуть спочатку все рецепторні поля хемо і барорецепторів в sinus caroticus (denervatio simplex sinus carotid), а потім, відокремивши нервовий пучок між зовнішньою і внутрішньою сонною артеріями, що містить симпатичні і парасимпатичні волокна і нерв Герінга , відсікає його периферичну частина (denervatio radicalis sinuus oarotici).

При операціях на синокаротидной зоні можливі такі ускладнення, як ушкодження купола плеври з подальшим пневмотораксом у хворих з короткою шиєю, кровотеча з артерії каротидного тільця, зупинка серцевої діяльності, аневризма і розрив денервіровашюго синуса, відрив верхньої щитовидної артерії від зовнішньої сонної артерії, кровотеча з внутрішньої яремної вени і загальної вени особи, моно- і геміпарез, геміплегія, парез язикоглоткового і поворотного нервів, ларингоспазм, моторна афазія, підвищення артеріального тиску з явищами колапсу.

У ряду хворих у віддалені терміни після операції спостерігається гіпертонічний синдром (О. М. Тевіт, 1968 М. І. Кузін та ін., 1968). Найбільшою кількістю спостережень (більше 2000) по оперативному лікуванню бронхіальної астми на синокаротидной зоні має Nakayama. Безпосередньо після операції хороші результати отримані в 25,6%, поліпшення - в 63,8%, погіршення - у 2,2%, не відзначено змін - у 6,4% випадків. Померло 2,1% хворих. Через. 5 років після операції одужання констатовано в 16%, поліпшення - в 42%, погіршення - у 7,1%, смерть - в 4,5% випадків. Прооперувавши понад 800 хворих на бронхіальну астму та вивчивши їх стан у віддалені терміни, Е. М. Рутковський повідомляє про лікування 70-80% хворих.

У нашій країні до початку 1969 р за зведеними даними літератури (Е. С. Карашуров), на синокаротидной зоні вироблено тисяча триста сорок п`ять операцій у хворих на бронхіальну астму. За даними вітчизняних авторів, безпосередні хороші й задовільні результати можуть бути досягнуті у 60-80% оперованих. У віддалені терміни результати оперативного лікування бронхіальної астми сприятливі. Позитивний ефект операції зберігається лише в 14-40% спостережень (С. І. Бабічев, Г. Н. Акжігатав, 1968 В. М. Грубіік, В. В. Тринчук, 1968 Е. С. Карашуров, 1969- І. Е. Великий, 1969- М. І. Кузін, В. Г. Рябцев, Т. Н. Дреміна, 1968 Н. Б. Васильєв, А. Т. Людський,, Н. П. Макаров, В. А. Бабаєв , 3. С. Симонова, 1971).

Окремі автори повідомляють про повну відсутність ефекту при гломектоміі у хворих на бронхіальну астму (Pfarscher, Stresemann, 1965- Swedlund, Henderson, Payne, Fowler, 1965).

Деякі автори вивчали безпосередні і найближчі результати гломектоміі у хворих на бронхіальну астму методом плацебо (Gain, Tulloch, 1964- Q. Rourke, 1964- Segal, 1965). У 138 спостереженнях проведена гломектомія- у 68 хворих зроблений лише шкірний розріз в області синокаротидной зони. Незважаючи на незначну операційну травму (шкірний розріз), після операції померло 4 хворих контрольної групи. У хворих, які перенесли гломектомію, і у хворих контрольної групи (шкірний розріз) результати були однакові.

Таким чином, на думку ряду дослідників, при дисфункції каротидного тільця і неефективності медикаментозного лікування виникають показання до хірургічного втручання на сіпокаротідной зоні. Для виявлення підвищеної активності каротидного тільця Takino (1968) пропонує проводити проби з 1% розчином ціаністого натрію, який вводиться внутрішньовенно в кількості 0,3 мл, і досліджувати функцію зовнішнього дихання.

Для цих же цілей Nakayama рекомендує пробу з вдиханням слабкого розчину соляної кислоти. Для правильного обгрунтування показань до операції на синокаротидной зоні при бронхіальній астмі Е. М. Рутковський використовує новокаїнову блокаду синокаротидной зони на висоті нападу. Ефективність блокади служить критерієм для відбору хворих. Однак багато питань, пов`язаних з оперативними втручаннями на синокаротидной зоні, залишаються невивченими.

Так, не вирішено питання щодо лівосторонньої або правобічної гломектоміі. Е. С. Рутковський, І. Е. Великий, І. А. Коршінов застосовують лівобічний доступ, Overholt і Planger - правобічний. Е. С. Карашуров виробляє гломектомію на стороні з великими змінами функції зовнішнього дихання. Немає єдиної думки про те, чи виконувати односторонню або двосторонню гломектомію. Наприклад, Nakayama, вважає, що якщо одностороннє втручання не приносить успіху, операція з іншого боку безглузда.

Однак за даними І. Е. Великий (1969) і Е. С. Карашурова (1969), видалення другого каротидного гломуса при неефективності однобічною гломектоміі надає додатковий ефект. Разом з тим необхідно врахувати, що при двосторонньому втручанні створюється велика можливість для важких гемодинамічних розладів.

Протипоказанням до операції на синокаротидной зоні є виражені вторинні зміни в легенях, туберкульоз, гіпертонічна хвороба, декомпенсований порок серця, печінкова і ниркова недостатність. Деякі ж автори вважають, що серцева декомпенсація і легенева недостатність служать прямим показанням до операції (Phyllips, 1966).

Дитячий вік, на думку окремих авторів, не є протипоказанням до гломектоміі. Ставлячи показання до хірургічного лікування бронхіальної астми у дітей, Е. С. Карашуров враховував особливості цього віку і можливість самолікування при досягненні повноліття. Однак в ряді спостережень автор був переконаний в доцільності хірургічного втручання у дітей.

Дослідивши хворих, хворих на бронхіальну астму 20 років тому в дитячому віці, Buffum і Jettipone (1966) встановили, що захворювання розвинулося у осіб, в процесі лікування яких не зазначено позитивної динаміки. Цей факт свідчить на користь оперативного лікування бронхіальної астми в дитячому віці, на ранніх стадіях захворювання. Trajan (1967) оперував за методом Рутківського 8 дітей. Рецидив захворювання виник тільки в однієї дитини після грипу.

Отже, хірургічне лікування хворих на бронхіальну астму можливе при неефективності комплексних консервативних заходів. Найбільш патогенетично обгрунтованими методами слід вважати оперативні втручання на синокаротидной зоні і денервацию кореня легкого. Показання до того чи іншого втручання повинно випливати з генезузахворювання. При атонической формі бронхіальної астми доцільно втручання на синокаротидной зоні, так як воно менш травматично і небезпечно.

При інфекційно-алергічній формі бронхіальної астми необхідно ліквідувати інфекційне вогнище. Нерідко при цій формі бронхіальної астми у хворих спостерігається деструктивний процес у легенях (Е. Н. Мешалкин, В. С. Сергієвський, Л. Я. Альперін, 1966- І. Е. Бе-лик, 1969- Abbot, Hopkins, Giulfail, Walner, 1950 Overholt ea, 1952- Д. Димитров-Сокоде, 1961). Резекція патологічно змінених відділів легеневої тканини з денервацией кореня легкого відноситься до числа патогенетичних методів лікування цієї групи хворих.

При встановленні обгрунтованих показань хірургічне лікування бронхіальної астми можливо і в дитячому віці.

А.В. Глуткін, В.І. Ковальчук