Деформації стопи

Стопа людини - орган опори і ходьби. Статична і динамічна функція стопи, а також її форма забезпечуються будовою і взаєморозташуванням кістково-суглобового, сумочно-зв`язкового і м`язового апарату. Стопа є складним склепінною освітою.

У ній розрізняють поперечний і поздовжні склепіння, які здатні сприймати і пом`якшувати поштовхи при ходьбі. Добре виражений внутрішній поздовжній звід утворений таранної, ладьевидной, трьома клиноподібними і трьома плесновими кістками. Зовнішній поздовжній звід утворений п`яткової, кубовидної і двома плесновими кістками - IV і V. Внутрішній звід стопи виконує в основному ресорну функцію, а зовнішній - опорну. Поперечний звід розташований на рівні головок плеснових кісток.

Найбільш поширеною деформацією стопи є плоскостопість.

Плоскостопість. Плоскостопістю прийнято вважати деформацію стопи, яка виявляється зниженням висоти склепінь стопи, пронірованіем її заднього і распластиваніе переднього відділу. Така деформація супроводжується порушенням взаиморасположения кісток, а також порушенням трофіки.

Розрізняють вроджене, рахітичних, паралітичну, травматичну і статичну плоскостопість.

вроджена плоскостопість зустрічається рідко (3% від усіх видів плоскостопості). Причиною можуть бути пороки розвитку, амніотичні перетяжки. Воно поєднується з вальгусной деформацією стопи.

рахітичних плоскостопість розвивається на тлі рахіту, в результаті якого знижується опір кісток механічного навантаження, послаблюється м`язово-зв`язковий апарат. Стопа податлива до дії механічного навантаження в період росту дитини, розвивається типова плосковальгусной деформація.

Необхідно профілактику і лікування рахіту як основного захворювання поєднувати з профілактикою і лікуванням плоскостопості.

паралитическое плоскостопість є наслідком перенесеного поліомієліту, ступінь плоскостопості знаходиться в прямій залежності від ступеня тяжкості паралічу і кількості уражених м`язів. Плосковальгусной деформація частіше розвивається при паралічі однієї або обох великогомілкової м`язів при задовільній функції інших м`язів гомілки.

травматичне плоскостопість розвивається в результаті переломів щиколоток, п`яткової кістки, кістокПередплесно і плесна.

Статична плоскостопість - найпоширеніший вид плоскостопості (більше 80% від усіх видів плоскостопості). Виникає внаслідок слабкості м`язів і зв`язкового апарату стопи.

Розвиток статичної плоскостопості має поліетіологічним характер і складний патогенез. Предопределяющими його факторами є:

Однак основнимпатогенетичним моментом у виникненні статичної плоскостопості все ж є слабкість капсульно-зв`язкового і м`язового апарату стопи. При тривалій, безперервної або надмірному навантаженні м`язи стопи втомлюються і починають поступово слабшати. У міру зниження їх підтримує функції завдання збереження склепінь стопи лягає виключно на капсульно-зв`язковий апарат, який в підсумку перерозтягується (рис. 1). Формується поздовжнє, поперечне або комбіноване плоскостопість.

Мал. 1. Плоскостопість: а - нормальний поздовжній свод- б - зміна зводу при плоскій стопе- в - вальгусні стопи- г - плоскостопість і пронація лівої стопи, д - вальгусное положення п`яткових відділів стоп

Для практичних цілей в класифікації патологічних станів стоп від надмірної статичного навантаження виділяють:

До захворювань стоп на тлі статичних деформацій відносяться:

Особливості клінічної картини статичної плоскостопості у дітей. Рання ознака плоскостопості - втома до кінця дня і біль в литкових м`язах. Потім наростають болю при стоянні і ходьбі. Відзначається біль в області склепінь стопи, в Таран-човновидному суглобі і м`язах голені- при різкому вальгірованіі стопи - в області внутрішньої кісточки.

При огляді визначаються подовження стопи, розширення її середній частині, сплощення поздовжнього склепіння, відхилення п`яти назовні. Дитина стоптує взуття з внутрішньої сторони підошви і каблука. Для уточнення діагностики плоскостопості необхідно застосовувати Плантографія, подографію за методом Фрідланда.

Важливими чинниками у попередженні статичної плоскостопості є профілактика та раннє лікування. Цьому сприяють ходьба босоніж, по нерівній грунті, по піску, в лісі, теплі ванни, масаж і гімнастичні вправи (рис. 2).

Мал. 2. Спеціальні вправи для профілактики і лікування плоскостопості (по П. І. Білоусов)

Мал. 2 (Закінчення). Спеціальні вправи для профілактики і лікування плоскостопості (по П. І. Білоусов)

Необхідно мати на увазі, що звернення батьків з дітьми до 4 років з підозрою на плоскостопість не завжди виправдано, за винятком наявності у дитини вродженої плосковальгусной стопи. Це пов`язано з тим, що тільки до кінця 4-го року у дитини сформіровиваются поздовжній звід стопи і його ресорна функція. Дітям дошкільного віку необхідно зміцнювати природний звід стопи, застосовуючи масаж, ЛФК, фарадізація великогомілкової м`язів-рекомендується носити взуття з твердою підошвою, невеликим каблуком і шнурівкою. Необхідно уникати супінаторів.

При прогресуванні плоскостопості в шкільному віці, крім регулярних занять ЛФК вранці з ускладненим комплексом, проведенням ФТЛ, дитини необхідно забезпечити ортопедичним взуттям з формуванням зводу стопи і підняттям внутрішнього краю п`яти.

При безуспішності неоперативного лікування показана операція, яка полягає в подовженні сухожилля і пересадці довгої малогомілкової м`язи на внутрішній край стопи. Операції на кістках стопи дітям слід проводити не раніше 10-річного віку.

Поздовжнє плоскостопість. Поздовжнє плоскостопість спостерігається більш ніж у 20% хворих із статичним плоскостопістю. Деформація виявляється зниженням внутрішнього поздовжнього зводу стопи. При цьому відбувається пронация п`яткової кістки, деякий зсув назовні сухожилля, головка таранної кістки нахиляється вперед і впроваджується між відростком п`яткової і човноподібної кісткою.

Передню частину стопи відводять назовні. Сухожиллямалогомілкової м`язів вкорочені і напружені, а передня великогомілкова м`яз розтягується. Капсула гомілковостопного суглоба змінюється: в зовнішньому відділі ущільнюється, зморщується, на внутрішній стороні - розтягується.

Клінічна картина. Розрізняють продромальную стадію, стадію переміжного плоскостопості, стадію розвитку плоскої стопи, стадію плоско-вальгусна стопи і контрактурних плоскостопість.

продромальная стадія проявляється болем після тривалої статичної навантаження на стопу, більше на вершині склепіння і в м`язах гомілки, відчуттям втоми до кінця дня. Пальпація м`язів гомілки болюча, що є наслідком перевтоми м`язів, що підтримують склепіння стопи.

Лікування на цій стадії полягає в щоденному проведенні ванн для стопи і гомілки (вода ні в якому разі не повинна бути гарячою). Ці процедури покращують кровообіг і лімфовідтік, сприяють ліквідації болів. Поряд з тепловими ваннами, необхідний підводний або сухий масаж. Для тренування м`язів гомілки, які підтримують стопи, необхідна ЛФК.

Стадія переміжного плоскостопості характеризується посиленням болю до кінця дня. Вони зазвичай пов`язані з натягуванням зв`язкового апарату в області вершини склепіння, внутрішньої поверхні I клиноподібної і човноподібної кісток. Підвищена стомлюваність нерідко з`являється в середині дня, і хворий потребує зміни режиму роботи. Поздовжній звід стопи до кінця дня візуально ущільнюється, проте після відпочинку, особливо вранці, висота склепіння відновлюється. До кінця робочого дня у хворого з`являються деяка набряклість стоп і минуща контрактура їх м`язів. Іноді відзначаються явища невриту заднього великогомілкової нерва.

Крім клінічних ознак, існує ряд способів, які допомагають визначити ступінь вираженості плоскостопості. До них відносяться плантографія, подометрія, аналіз лінії Фейса, клінічний і рентгенологічний методи дослідження.

плантографія - Визначення ступеня вираженості плоскостопості за допомогою відбитків (рис. 3, 4, а). Хворому змащують подошвенную поверхню стоп розчином метиленового синього, потім він встає на чистий аркуш паперу з повним навантаженням на стопи. Співвідношення ширини навантажується і ненавантажуваних частин підошви в середньому відділі стопи характеризує ступінь плоскостопості (від 0 до 1 - норма від 1,1 до 2 - сплощення свода- більше 2 - плоскостопість.

Мал. 3. Плантограмме: а - нормальная- б - поздовжнє плоскостопість I ступеня-у - II ступеня-г - III ступеня-д - комбіноване плоскостопість

Мал. 4. Визначення ступеня плоскостопості: а - по С. Ф. Годунова - співвідношення ширини навантажується частини підошви (Н) і ненавантажуваних (НН) - б - клінічний метод вимірювання плоскостопості (в нормі відстань від медіальної кісточки до опори більше 60 мм з кутом менше 95 ° , при плоскостопості - менше 60 мм з кутом більше 95 °, кут у п`яткової кістки в нормі більше 60 °, при плоскостопості - менше 60 °) - в - рентгенологічний метод визначення плоскостопості: I ступінь - кут зводу менше 140 °, висота склепіння менше 35 мм-II ступінь - кут 140-155 °, висота менше 25 мм-III ступінь - кут більше 155 °, звід відсутня, спостерігаються пронация і приведення стопи, відхилення I пальця (І. Л. Крупко)

Метод подометріі по Фрідланда - Це визначення процентного співвідношення висоти стопи і її довжини, т. Е. Висоту склепіння в міліметрах множать на 100 і ділять на довжину стопи від кінчика великого пальця до задньої окружності п`яти в міліметрах.

Подометріческій індекс по Фрідланда в нормі 31-29: індекс 29-27 вказує на зниження зводу стопи.

лінія Фейса - Лінія, проведена від вершини внутрішньої щиколотки до нижньої поверхні основи головки I плеснової кістки. У нормі вона не перетинає вершину човноподібної кістки. При поздовжньому плоскостопості ця лінія перетинає вершину човноподібної кістки або проходить вище неї.

клінічний метод вимірювання плоскостопості складається в побудові трикутника з підставою, рівним відстані від головки I плеснової кістки до п`яткової бугра. Вершина трикутника знаходиться на верхівці внутрішньої кісточки, один катет доходить до вершини п`яткової кута, інший - до головки I плеснової кістки. У нормі висота склепіння дорівнює 55-60 мм з кутом 95 °.

рентгенологічний метод полягає в тому, що на бічній рентгенограмі стопи з`єднують вершину п`яткової бугра з головкою I плеснової кістки, а вершина трикутника доводиться на нижній край човноподібної кістки (рис. 4, в), кут при вершині в нормі повинен становити 120-130 °. Висота склепіння дорівнює довжині перпендикуляра, опущеного з вершини трикутника на підставу, в нормі вона повинна дорівнювати 35 мм.

При стадії переміжного плоскостопості, особливо при болях в кінці дня, дані клінічного і рентгенологічного обстежень вказують на деяке зниження висоти і збільшення кута зводу.

Лікувальні заходи при цій стадії повинні в першу чергу складатися в зміні умов роботи, пов`язаної з тривалою статичним навантаженням. Для зняття больового синдрому після робочого дня необхідно проводити теплові водні процедури, гідромасаж м`язів, ЛФК, спрямовану в першу чергу на зміцнення передньої і задньої великогомілкової м`язів і підошовних згиначів пальців. Носіння устілок-супінаторів в цей період не показано.

Стадія розвитку плоскої стопи (Pes planus vulgaris) виникає, коли внаслідок подальшого перевтоми м`язів гомілки і стопи поздовжній звід стопи не в змозі після відпочинку відновитися. У хворих швидко розвивається втома в результаті перевтоми м`язів. Біль стає постійною і ниючий в результаті перерастяжения зв`язкового апарату. Зменшується висота поздовжнього склепіння за рахунок подовження стопи і розширення її в середній частині. Контури човноподібної кістки виділяються у медіального краю стопи (рис. 5).

Мал. 5. Рентгенограма плоскої стопи

П`яткова кістка відхиляється назовні. Змінюється хода. Обмежується обсяг рухів в суглобах стоп.

У цій стадії захворювання відзначаються три ступеня плоскостопості. При I ступеня індекс Фрідланда коливається від 27 до 25, при плантографії індекс більше 2, лінія Фейса перетинає вершину човноподібної кістки, клінічний кут 105 ° і більше. Рентгенологічний кут при плоскостопості доходить до 140 °, а висота зводу менше 35 мм.

При II ступеня все клінічні показники значно погіршуються, рентгенологічно збільшується величина кута, що характеризує плоскостопість, до 150 °, а висота склепіння - 25-17 мм. У цей період виникають ознаки деформуючого остеоартрозу в суглобах стопи, особливо в Таран-човновидному суглобі по тильній поверхні.

При III ступеня плоскостопості подовжній звід майже відсутня, а кут становить 170-175 °, висота склепіння менше 17 мм. У цей період вага тіла припадає на таранную кістка і передній відділ п`яткової кістки. Стопа пронируется, визначаються відхилення I пальця назовні і распластанность переднього відділу стопи. Слід зазначити, що больовий синдром при III ступеня виражений менше, ніж при I і II ступеня, коли мають місце різкі болі в стопах і литкових м`язах. Це пов`язано, швидше за все, з пристосуванням тканин самого хворого до нових статико-динамічних умов.

Лікування в стадії плоскої деформації стопи повинно бути суто диференційованим, поряд з проведенням ФТЛ, ЛФК та масажу необхідно носити устілки-супінатори в початковій стадії захворювання і ортопедичне взуття при II ступеня, а при III ступеня нерідко показано оперативне лікування.

Плосковальгусной стопа. Якщо не проводити хворому регулярного лікування, то плоскостопість може прогресувати і виникне плосковальгусной деформація стопи (Pes plana valgus). При цьому поздовжній звід різко сплощений до III ступеня, біль з`являється при ходьбі досить швидко і відзначається в області внутрішньої кісточки, коли різко натягується дельтовидная зв`язка. Таранна кістка нахиляється і опускається головкою і шийкою донизу. Під голівкою таранної кістки проходить підошовний нерв - продовження заднього великогомілкової нерва. Травматизація його призводить до невропатії подошвенного і заднього великогомілкової нервів. Це викликає рефлекторний спазм м`язів гомілки і стопи. Відхилена назовні п`яткова кістка тисне на нижній полюс зовнішньої щиколотки, також викликаючи біль. П`яткова кістка встановлюється в різко вальгусное положення. Передній відділ стопи при уплощении зводу відводиться назовні.

Неоперативне лікування плосковальгусной деформації стопи з використанням устілок-супінаторів і ортопедичного взуття з зовнішнім жорстким берцями не завжди ефективно. Для виправлення деформації стопи показано оперативне втручання. Метод лікування за Ф. Р. Богданову (рис. 6, а-в) складається в економною резекції п`яткової-кубовидного і Таран-човноподібної суглобів для їх артродезування в коригувати положенні поздовжнього і поперечного склепінь стопи з одночасним подовженням сухожилля короткою малогомілкової м`язи, пересадкою сухожилля довгої малогомілкової м`язи на внутрішню поверхню стопи під п`яткової-човноподібної зв`язкою, а також подовженням сухожилля з усуненням пронации п`яти і відведення переднього відділу стопи.

Мал. 6. Схема відновної операції по Ф. Р. Богданову (а-в) і по М. І. Кусліку (г, д): а - норма б - плоска стопа- в - результат-г - до коррекціі- д - результат операції

Метод лікування за М. І. Кусліку складається в серповидно-поперечної резекції стопи з подовженням сухожилля і пересадкою сухожилля довгої малогомілкової м`язи на внутрішній край стопи (рис. 290, г-д). Після операції хворий повинен носити ортопедичне взуття.

Контрактурних плоскостопість (pes plano-valgus contractus) виникає в результаті хронічної травматизації подошвенного і заднього великогомілкової нервів, що супроводжується різким тривалим рефлекторним спазмом м`язів гомілки, які фіксують стопу в Вальгусний положенні. Спазм м`язів не дозволяє пасивно вивести стопу в середнє положення. Хворий постійно відчуває біль в стопі, особливо по ходу заднього великогомілкової нерва, нерідко вище, по ходу сідничного нерва. Стопа постійно знаходиться в положенні різкою пронации. Стоптується внутрішня поверхня підошви взуття. Порушується і важко ходити.

Контрактурних плоскостопість спочатку можна намагатися лікувати неоперативно: травматичну невропатії і рефлекторне напруження м`язів - за допомогою блокад, іммобілізації стопи і гомілки гіпсовою пов`язкою і т. Д. Однак найбільш ефективним методом лікування важкої плосковальгусной деформації стопи є оперативний. Це трехсуставной артродез стопи (Таран-човноподібний, п`яткової-кубовидний і подтаранний) з усуненням кісткової деформації стопи (рис. 7).

Мал. 7. Схема трехсуставного артродеза стопи: а - типова операція-б - операція по Ламбрінуді

Після настання артродеза хворому необхідно носити ортопедичне взуття з формуванням зводу стопи і двома високими жорсткими берцями.

Поперечна плоскостопість. Поперечна плоскостопість складає близько 80% від усіх варіантів плоскої стопи. Це патологічний стан зустрічається в основному у жінок. Співвідношення жінок і чоловіків з поперечним плоскостопістю становить 10 ... 20: 1.

Поперечним плоскостопістю прийнято вважати деформацію стопи, яка виявляється распластиваніе дистального відділу плесна в поєднанні з вальгусним відхиленням I пальця, розвитком деформуючого артрозу I плюс-нефалангового суглоба і обмеженням рухів в цьому суглобі, а також виникненням молоткообразной деформації II-V пальців (рис. 8).

Мал. 8. Поперечно розпластана стопа: а - норма б - предпатологіческого стан- в, г - виражене поперечна плоскостопість

Распластиваніе дистального відділу плесна може бути різним за характером:

З розвитком распластанность передньої частини стопи відбувається відхилення I плеснової кістки досередини і її ротація в I плюснекліновідном суглобі в цьому ж напрямку (рис. 9, а). Головка I плеснової кістки під навантаженням «зісковзує» з сесамоподібні кісток - настає вивих в плюснесесамовідних суглобах. Через постійний тиск зміщеною досередини головки I плеснової кістки капсула I плюснефалангового суглоба розтягується в медіальну сторону, що призводить до ретракції капсули і зв`язкового апарату в зовнішній частині I плюснефалангового суглоба (Тт. Adductor hallucis: caput obliquum et transversum). Крім того, наступають значні зміни в напрямку дії м`язів I пальця: в результаті зсуву сухожиль згиначів і розгиначів (Тт. Flexor et extensor hallucis longus et brevis) в латеральному напрямку, поряд з властивою їм функцією, вони починають працювати як аддуктори. Це призводить до наростання вальгусной деформації I пальця (Hallux valgus) і формування підвивиху в I плюснефаланговом суглобі.

Мал. 9. Hallux valgus: а - зовнішній вигляд-б - операція по Шеде-Брандесу- в - реконструктивна операція при hallux valgus і Поперечна плоскостопість

Прогресування відхилення I плеснової кістки досередини супроводжується її пронаційне ротацією і порушенням співвідношень в плюснефаланговом і плюснесесамовідних суглобах. Це тягне за собою розвиток деформуючого артрозу I плюснефалангового суглоба, який ускладнює нормальний перекат стопи під час ходьби, а також різко знижує опороспособность головки I плеснової кістки. Відбувається перерозподіл навантаження зі значним її збільшенням на головки II, III, IV плеснових кісток. Відчуваючи виражені перевантаження, головки середніх плеснових кісток поступово опускаються і фіксуються в хибному положенні. Внаслідок тривалого тиску опущених головок плеснових кісток на м`які тканини зменшується шар підшкірної жирової клітковини, знижуються її амортизаційні властивості, що сприяє утворенню хворобливих гіперкератозів - «натоптишів», які також обмежують опорну функцію стопи. Крім того, опущення головок II, III, IV плеснових кісток призводить до підвивиху (вивихів) у відповідних плюснефалангових суглобах і утворення молоткообразной деформації пальців стопи в результаті ретракції м`язів-згиначів. Наступає в зв`язку з цим порушення конгруентності в II, III, IV плюснефалангових суглобах призводить до розвитку в них деформуючого артрозу.

Залежно від вираженості вальгусной деформації I пальця поперечна плоскостопість поділяють на три ступені:

I - слабо виражена (Hallux valgus менше 20 °);

II - помірно виражена (Hallux valgus 20-35 °);

III - різко виражена (Hallux valgus більше 35 °).

Основними скаргами хворих є деформація пальців стопи, бурсит I плюснефалангового суглоба, екзостоз по медіальної поверхні головки I плеснової кістки, болю на підошві, «натоптиші» в проекції головок II-III-IV плеснових кісток.

Вибір методу лікування поперечної плоскостопості в першу чергу залежить від його ступеня, а також від вираженості дегенеративних змін суглобових хрящів і амплітуди рухів в I плюснефаланговом суглобі.

При I ступеня плоскостопості показано консервативне лікування, спрямоване на зняття больового синдрому і зміцнення зв`язкового-м`язового апарату стопи, - лікувальна гімнастика, масаж, фізіотерапевтичні процедури, носіння ортопедичних устілок з валиками, що підтримують склепіння стопи (супінатор і валик Зейтца).

При плоскостопості II і III ступеня, коли виникають фіксована распластанность метатарзальной частини стопи, вальгусна деформація I пальця, явища деформуючого артрозу I плюснефалангового суглоба, консервативне лікування стає неефективним. Оперативне лікування повинне бути спрямоване на усунення порочних положень пальців і ліквідацію распластанность передньої частини стопи.

В даний час відомо більше 300 методів оперативного лікування поперечної плоскостопості в поєднанні з вальгусной деформацією I пальця, і їх кількість продовжує постійно збільшуватися.

Така різноманітність свідчить про відсутність надійних методів лікування даного патологічного стану. Всі операції носять паліативний характер, оскільки не усувають головну причину поперечної плоскостопості - слабкість капсульно-зв`язкового і м`язового апарату стопи і, отже, не можуть усунути всі компоненти деформації і повноцінно відновити складну біомеханіку всієї стопи в цілому. Переважна більшість цих методів є модифікації основних, запропонованих раніше способів хірургічного лікування.

Функціональний результат хірургічного лікування і функція стопи в цілому безпосередньо залежать від функції I плюснефалангового суглоба. На цей суглоб при опорі доводиться до 50% маси тіла людини. При ходьбі в момент перекату стопи вирішальну роль відіграє нормальне розгинання I пальця (більше 20 °).

При виборі методу лікування кожного хворого необхідно враховувати:

Все різноманіття методів оперативних втручань з приводу поперечної плоскостопості з вальгусной деформацією I пальця стопи поділяють на три групи:

Операції на м`яких тканинах - це в основному операції на сухожиллях м`язів I пальця (Тт. Extensor et flexor hallucis longus, т. Adductor), іноді доповнюються операціями на капсулі I плюснефалангового суглоба, зазвичай капсулотомія. Так, транспозицию сухожилля довгого згинача I пальця на сухожилля довгогорозгинача, вперше описану понад 100 років тому, застосовують для виправлення вальгусной деформації I пальця і в даний час. Достатньо ефективною операцією слід вважати аддукторотенотомію. Вона є обов`язковим компонентом операції Шеде-Брандеса (резекція кістково-хрящового екзостоз головки I плеснової кістки, резекція підстави основної фаланги I пальця), часто застосовується в поєднанні з остеотомією I плеснової кістки (операція Воронцова) (рис. 9, б, в). Завдяки виконанню аддукторотенотоміі усувається головна причина утримання I пальця в порочному Вальгусний положенні.

Для усунення приведення I плеснової кістки зі створенням активної м`язової тяги використовують операцію Мак-Брайда, яка полягає в відсіканні сухожилля аддукторов I пальця від основи основної фаланги і підшивки його до голівки I плеснової кістки. Недоліком цієї операції слід вважати високий ризик гіперкорекції з розвитком в подальшому варусной деформації I пальця.

Ідея зближення плеснових кісток для усунення распластиванія передньої частини стопи відома давно. Р. Р. Шкідливий (1925) виробляв зшивання окістя I і II плеснових кісток до їх максимального зближення. Пізніше, в 1931-1933 рр., М. І. Куслік і Р. Р. Шкідливий розробили операцію створення штучної поперечної зв`язки передньої частини стопи для відновлення її поперечного зводу, так звану стяжку. Для створення «стяжки» використовували різні матеріали: широку фасцію стегна, сухожилля кенгуру, шовкові нитки, лавсанову стрічку, алогенних сухожилля малогомілкової м`язи. Цю операцію виконують, якщо поперечна распластанность передньої частини стопи легко піддається ручній корекції, т. Е. Коли має місце «м`яка» стопа. При фіксованій деформації в подальшому можливе утворення узурація або навіть втомних переломів діафізів I і V плеснових кісток в місцях тиску «стяжки».

Багато авторів для лікування hallux valgus воліють операцію Шеде - Брандеса: видалення екзостоз внутрішньої частини головки I плеснової кістки і резекція підстави основної фаланги I пальця (див. Рис. 9, б, в). Після цієї операції необхідно в післяопераційному періоді застосовувати витягування за дистальну фалангу I пальця. Завдяки витягнення зберігається диастаз між резецированной основний фалангою і головкою I плеснової кістки, що сприяє формуванню там еластичною сполучнотканинною прошарку і перешкоджає розвитку тугорухливості і анкілозу в I плюснефаланговом суглобі.

При більш важких формах поперечної плоскостопості, коли має місце виражене приведення I плеснової кістки (metatarsus primus varus), операція Шеде-Брандеса доповнюється вальгізірующей остеотомією I плеснової кістки з обов`язковою її деротаціей для усунення вивиху в плюснесесамовідном суглобі. Ступінь вальгізаціі і деротаціі залежить від вираженості вивиху і контролюється конгруентністю в плюснесесамовідном зчленуванні.

Існує багато методів остеотомии I плеснової кістки. Головне їх відмінність - у виборі рівня остеотомії:

Метою цих оперативних втручань є вальгізація і деротація плеснової кістки.

Після операцій з приводу поперечної плоскостопості з вальгусной деформацією I пальця необхідно постійно носити ортопедичне устілку у взутті для корекції склепінь стопи (супінатор і валик Зейтца).

Молоткообразние пальці стопи. Молоткообразние пальці стопи (рис. 10, а), частіше II і III, - наслідок складної деформації стопи. В основі її лежить згинальних контрактура міжфалангового суглоба пальців. Найчастіше вони поєднуються з поперечної распластанность пальців стопи і відхиленням I пальця назовні на 30 ° і більше. Нерідко ця деформація супроводжує патологічних змін в стопі при дитячих церебральних паралічах, поліомієліті (при плосковальгусной стопі), мієлодиспластичний порожнистої стопи і т. Д.

Мал. 10. Молоткообразний палець: а - зовнішній вигляд-б - операція при молоткообразная пальці по Гоману- в - операція при молоткообразная пальці по Гохту

В основі патогенезу деформації пальців лежить зменшення поздовжнього склепіння стопи, що веде до надмірного натягу згиначів пальців, а також до поперечного распластиваніе стопи з вальгусним відхиленням I пальця, поглиблюються даний стан. При тяжких деформації стопи внаслідок відсутності правильного лікування може розвинутися підвивих основних фаланг пальців у плюснефалангових суглобах. Поява болю в молоткообразних пальцях пов`язано з деформуючим артрозом в плюснефалангових суглобах, що знаходяться в положенні підвивиху. На тильній поверхні шкіри в області міжфалангових суглобів з`являються мозолі (частіше на II пальці), що пов`язано з постійною травматизацією шкіри взуттям.

Неоперативне лікування. У початковій стадії рекомендують носити вільне взуття і накладати на тил стопи лейкопластирного пов`язку. Існують ортопедичні вироби, виправляють початкові прояви міжфалангових контрактур.

Можлива безкровна редрессація, але вона не дає значного ефекту і не попереджає рецидиву.

Оперативне лікування полягає в усуненні різко вираженою сгибательной контрактури міжфалангових суглобів. Найбільш часто застосовують операцію Гомана (рис. 10, б). Суть операції полягає в резекції головки основної фаланги пальця.

Для ліквідації переразгибания, а нерідко і підвивиху в плюснефаланговом суглобі виконують операцію по Гохту (рис. 10, в) - резекцію підстави основної фаланги вивихнутого пальця.

Слід зазначити, що якщо хворому протипоказано оперативне втручання на стопах, то необхідно індивідуальне виготовлення ортопедичного взуття, а при молоткообразних деформаціях пальців на взуття додатково створюється м`який верх.

Травматологія та ортопедія. Н. В. Корнілов