Глюкокортікоїдний остеопороз

Глюкокортікоїдний остеопороз - порушення метаболізму кісткової тканини, що веде до розвитку переломів кісток скелета внаслідок лікуванніглюкокортикоїдами.

Епідеміологія

Глюкокортікоїдний остеопороз - друга (після постменопаузального) по частоті форма остеопорозу. найчастіша форма лікарського остеопорозу. На тлі лікування глюкокортикоїдами може розвиватися при будь-яких хронічних неінфекційних захворюваннях (бронхіальній астмі, ревматичних хворобах, запальних захворюваннях кишечника і ін.) У чоловіків і жінок незалежно від віку.

патогенез

Кардинальна риса глюкокортикоидного остеопорозу - негативний вплив на два процеси, що становлять основу ремоделювання кісткової тканини, а саме: ослаблення остеобласт-опосередкованого формування кісткової тканини і збільшення остеокластів-опосередкованої кісткової резорбції.

Зниження формування кісткової тканини (а також остеонекроз, нерідко розвивається на тлі тривалого застосування глюкокортикоїдів) пов`язано з придушенням освіти остеобластів в кістковому мозку і індукції апоптозу остеобластів

Збільшення кісткової резорбції асоціюється зі зниженням абсорбції кальцію в кишечнику і збільшенням ниркової екскреції кальцію.

Втрата кальцію обумовлена головним чином придушенням синтезу вітаміну D і експресії його клітинних рецепторів. Б свою чергу зниження рівня іонізованого кальцію призводить до розвитку вторинного гіперпаратиреозу, пов`язаного з підвищенням кісткової резорбції.

У ранній період лікування глюкокортикоїдами в кістковій тканині спостерігається зростання числа остеокластів внаслідок збільшення тривалості життя цих клітин. Глюкокортикоїди пригнічують утворення OPG і конкурентно стимулюють експресію RANKL на остеокластах. Швидка втрата кісткової маси на початку глюкокортикоидной терапії пов`язана зі здатністю глюкокортикоїдів збільшувати тривалість життя зрілих остеокластів поряд з гіперекспресією RANKL I

Фактори ризику

Важливе значення для прогнозування можливості розвитку глюкокортикоидного остеопорозу має оцінка факторів pиска, які представлені нижче:

Певні чинники ризику
висока кумулятивна доза глюкокортикоїдів;
вік gt; 50 років;
молодий вік (lt; 15 років);
постменопаузі.

Ймовірні чинники ризику
тривалий прийом глюкокортикоїдів
висока щоденна доза глюкокортикоїдів
низька маса тіла;
жіноча стать (до менопаузи);
зниження фізичної активності;
запальні захворювання;
інші загальні чинники, що підвищують ризик остеопорозу.

Клінічні ознаки і симптоми

Найбільш швидка втрата кісткової тканини (3-27%) розвивається протягом перших 6-12 місяців від початку глюкокортикоидной терапії. Негативна динаміка зберігається протягом усього періоду застосування глюкокортикоїдів, хоча в подальшому зниження МЩКТ виражено в меншій мірі. Навіть мінімальні (2,5 мг / добу) дози глюкокортикоїдів можуть надавати небажану дію на метаболізм кісткової тканини і сприяти зниженню кісткової маси. "альтернирующий" (Через день) режим призначення глюкокортикоїдів не ім`я ет переваг перед "стандартним" (Кожен день) щодо зниження ризику розвинена остеопорозу.

Діагноз і рекомендовані клінічні дослідження

При плануванні лікування глюкокортікокоідамі в дозі більше 7,5 мг / добу протягом більше 6 місяців всім пацієнтам необхідно провести наступні дослідження.

інструментальні
• Визначення МЩКТ (хребет, проксимальний відділ стегна) за допомогою біенергетіческая рентгенівської абсорбциометрии. У літніх пацієнтів найбільш інформативно визначення МЩКТ проксимального відділу стегнової кістки. У пацієнтів, які не отримують антиостеопоретическими терапію, денситометрію слід повторювати через кожні 6 місяців, а у одержують лікування, - не рідше одного разу на рік.
• Проведення рентгена хребта для виключення наявності переломів (значимий фактор ризику повторних переломів)

Лабораторні з метою визначення
фолікулостимулюючого і лютеонізірующего гормонів і естрадіолу (у жінок в пременопаузі з аменореєю)
Тиреотропного гормону (для виключення гіпертиреозу)
Вільного тестостерону (у чоловіків)
Сироваткового кальцію, фосфору, лужної фосфатази, альбуміну (виключити гиперпаратиреоз і остеомаляцію)

Клінічні рекомендації

Найбільш ефективний підхід до профілактики глюкокортикоидного остеопорозу - скасування глюкокортикоїдів. Однак це рідко можливо при запальних захворюваннях (рис. 18).

Мал. 18. Алгоритм обстеження та лікування пацієнтів, що приймали глюкокортикоїди

Для зниження ризику остеопорозу доцільно зміна стилю життя:
відмова від куріння і прийому алкоголю
регулярні фізичні вправи
прийом їжі з високим вмістом кальцію і вітаміну D
регулярне перебування на сонці

Бісфосфонати (алендронат, ризедронат) - ЛЗ "першій лінії":
Рекомендовані для запобігання глюкокортикоидного остеопорозу у пацієнтів, які тривалий час приймають глюкокортикоїди
Запобігають хребетні переломи у жінок в постменопаузі запобігають хребетні переломи у чоловіків

кальцитонін:
Рекомендований для запобігання і лікування глюкокортикоидного остеопорозу при неможливості призначення бісфосфонатів
Запобігає втраті кісткової маси на початку лікування глюкокортикоїдами

Збільшує МЩКТ в осіб з глюкокортикоїдний остеопорозом
Кальцій і вітамін D:
Слід призначати всім пацієнтам, яким планується тривале лікування глюкокортикоїдами, бажано в поєднанні з іншими антиостеопоретическими ЛЗ
Стабілізують МЩКТ на початку і на тлі лікування глюкокортикоїдами

Мінералізацію кісток також підвищують препарати фтору (натрію фторид), які стимулюють остеогенез і утворюють стійкі фторапатити. Вони застосовуються для терапії та профілактики остеопорозу різної етіології: первинного остеопорозу, стероїдного остеопорозу, а також особливих форм локальних остеопатії.