Поразки мигдалин при гострих інфекційних захворюваннях

Відео: Олена Малишева. Як вилікувати ангіну?

Тонзіллярная патологія є загальномедичній проблемою, вона вийшла за межі оториноларингології: розробка її дуже цікавить представників як теоретичної, так і клінічної медицини - перш за все терапевтів, педіатрів, інфекціоністів, ревматологів.

Актуальність і соціальна значущість даної проблеми визначаються високим і все більш зростаючим рівнем захворюваності на ангіну і хронічний тонзиліт, особливо серед дітей та дорослих найбільш працездатного віку.

Ангіна по захворюваності займає одне з перших місць, хронічний тонзиліт хворіє 15,8% населення. Мало того, тонзиліти можуть викликати важкі ускладнення, привести до виникнення і погіршення перебігу багатьох захворювань, в тому числі серцево-судинної системи, що дають найбільш високу загальну смертність.

Тонзиліти відіграють певну роль у розвитку колагенових хвороб. Проблеми тонзиллярной патології і ревматизму взаємопов`язані. Саме тому обидві вони обговорювалися на одному із засідань президії Академії медичних наук СРСР.

Проблема тонзиллярной патології включає в себе коло різноманітних питань, які тісно пов`язані один з одним. Для розробки заходів з профілактики та лікування патологічних процесів, в яких беруть участь мигдалини, необхідно чітке уявлення про роль мигдалин в патологія, про механізм тонзіллогенной процесів.

Оцінка ж значення мигдалин в патології неможлива без глибокого знання їх структурних і функціональних особливостей.

Мигдалини відомі давно, операція їх видалення гонзіллектомія була описана ще в початку нашої ери.

Розташовані мигдалини в глотці, на перехресті дихального і піщепроводного шляхів, стикаючись, таким чином, з різними подразниками, що проникають в організм з перших днів його життя з повітрям і їжею.

Порожнина глотки підрозділяється на три частини: носову (носоглотка, епіфарінкс), ротову (ротоглотки, мезофарінкс) і горлову (гортаноглотка, гіпофарінксом).

Розрізняють піднебінні (1, 2-я), глоткову (3-я), мовний (4-я) і трубні (5, 6-а) мигдалини. Мигдалики (tonsillae palatinae) знаходяться з боків зіву, в тонзиллярной ніші, обмеженою спереду і ззаду небно-мовної та піднебінно-глоткової дужками. Глоточная мигдалина (tonsilla pharyngealis) поміщається в зводі глотки, займаючи верхню і частково задню стінки її носовій частині.

Мовний мигдалина (tonsilla lingualis). розташована па корені мови, ззаду від желобовідних сосочків. Трубні мигдалики (tonsillae tubariae) знаходяться на бічних стінках носоглотки, у глоткового отвору слухової труби. Крім перерахованих мигдалин, в глотці є скупчення лимфаденоидной тканини на се бічних стінках, позаду піднебінно-глоткових дужок (так звані бічні валики глотки), на задній стінці (окремі гранули) і біля входу в гортань, в грушовидних кишенях.

У 1884 р Вальдейер на підставі даних літератури і матеріалів власних досліджень висловив думку про розташування скупчень лімфатичної тканини в глотці у вигляді кільця. Це кільце він назвав тонзіллярная, або лімфатичних глотковім. За Вальдейера, лімфатична тканина від глоткової мигдалини поширюється в область глоткового отвору слухової труби - до трубної мигдалині, звідти до піднебінної мигдалині і потім, огинаючи край небно-язикової дужки, до язикової мигдалині.

Далі лімфатична тканина переходить на протилежну сторону і тим же шляхом повертається до глоткової мигдалині. Згідно з дослідженнями Вальдейера, від тонзіллярного кільця відходять тяжі лімфатичної тканини, які проникають в порожнину носа (до середини середньої та нижньої носових раковин) і опускаються по задній стінці глотки. Біккеля, учень Вальдейера, показав, що тяжі лімфатичної тканини, що відходять від глоткового кільця, можуть досягати передніх кінців нижніх носових раковин, а також проникати на дно порожнини рота і в гортань (до складок передодня).

Наведені анатомічні дані мають важливе прикладне значення в клініці. Вони обґрунтовують можливість локалізації патологічних процесів, характерних для ураження тонзілляріих утворень, не тільки в горлі, але і порожнини носа, рота і гортані (гортанним ангіна, низкодифференцированная радіочутливих тонзіллярная пухлина порожнини носа і ін.).

У зв`язку з тим що в мигдалинах, так само як в пеєрових бляшках і солітарних фолікулах кишечника, має місце тісний контакт лімфоїдних елементів з епітелієм, деякі морфологи об`єднують ці освіти в групу лімфоепітеліальних органів.

Ашофф запропонував об`єднати мигдалини, Пейєрових бляшки і солітарні фолікули в систему тонзілляріих органів. Тонзіллярние ж органи поряд з лімфатичними вузлами, а так-же селезінкою і кістковим мозком він відносив до лімфатичних органам. В останніх Ашофф розрізняв справжню лімфатичну тканину (фолікули) і лімфоїдну тканину (дифузні скупчення лімфоїдних елементів).

Визнаючи доцільність такого поділу, не можна не відзначити певної непослідовності в термінології Ашоффа. Справді, якщо перераховані органи складаються з різних тканин - істинної лімфатичної та лімфоід, то об`єднання їх під терміном «лімфатичні органи» не можна вважати вдалим. Більш точним було б поняття «лімфоїдної-лімфатичні органи».

Однак і воно недостатньо повно відображає характер розглянутих структур. Якщо врахувати обов`язкову наявність в цих структурах пухкої аденоидной, або ретикулярної, сполучної тканини, то найбільш повне відображення характеру основних компонентів всіх органів (в тому числі і мигдалин), званих Ашоффом лімфатичними, містить поняття «лімфаденоїдна тканину». У зв`язку з цим ми вважаємо, що замість термінів «лімфатичне глоточное кільце» і «лимфоидное глоточное кільце» доцільніше вживати термін «лімфаденоїдне глоточное кільце».

Отже, піднебінні, глоточная, мовний і трубні мигдалики є найбільш значні і постійні компоненти лимфаденоидного глоткового кільця.

У зародка людини мигдалини закладаються безпосередньо під підставою черепа, де закладаються також серце з його найголовнішими судинами і легкі. Мигдалики починають формуватися раніше інших - вже у плода трьох місячних місяців, глоточная - у п`ятимісячного, трубні - у шестимісячного і мовний -у семимісячного плода.

Формування лакун - відмітної ознаки піднебінних мигдалин - пов`язують з тим, що розвиток цих мигдалин в початкових стадіях відбувається в умовах, які обмежують їх зростання у всіх напрямках, крім медіального (т. Е. Мигдалики стиснуті в грудку при ембріогенезі.) Тому складки слизової оболонки , стикаючись зверненими один до одного поверхнями, перетворюються в сліпі кишені - лакуни.

Протягом постнатального періоду мигдалини зазнають ряд змін, що мають виражені вікові особливості. У новонародженого в мигдалинах добре виявляються розвиваються фолікули. Наростання маси лімфатичної тканини досягає максимуму до десятирічного віку. Після настання статевої зрілості зазвичай відзначаються збіднення мигдалин лімфоїдними елементами, зменшення кількості фолікулів. Вікова інволюція мигдалин проявляється в зменшенні їх об`єму, різкому зменшенні числа фолікулів - аж до їх зникнення, атрофії лімфоїдної тканини і заміщення її сполучною тканиною.

Розглянемо будову піднебінних мигдалин. На їх внутрішньої поверхні, зверненої в зів, є множинні (від 12 до 20) тонзіллярние ямочки, провідні в лакуни, або крипти, які відрізняються звивистих ходом і нерідко розгалужуються. Зовнішня поверхня мигдалин покрита щільною сполучнотканинною прошарком, яка відокремлена від мускулатури глотки пухкої паратонзіллярний клітковиною. Нижній полюс піднебінної мигдалини звисає над коренем мови. Над верхнім полюсом знаходиться заглиблення, яке іноді досягає значних розмірів. У це поглиблення нерідко впроваджується або далеко витягнутий верхній полюс піднебінної мигдалини, або окрема додаткова її часточка з великою криптой. Частина передньої поверхні піднебінних мигдалин зазвичай прикрита трикутної складкою.

У піднебінних мигдалинах розрізняють капсулу, строму, паренхіму і епітеліальний покрив. Капсула (її часто називають псевдокапсулу, оскільки вона, на відміну від капсули лімфатичних вузлів, є тільки у зовнішній поверхні мигдалин) досягає товщини 1,5 мм і більше, містить значну кількість еластичних волокон, що йдуть паралельно один одному і утворюють валик по краю лимфаденоидной тканини . Строма піднебінних мигдалин представлена септотяжамі, або трабекулами. У капсулі і в трабекулі можна виявити слизові і серозні залози (вони групуються головним чином в області верхнього полюса мигдалин), ділянки м`язової тканини, невеликі острівці гиалинового хряща і навіть кісткової тканини.

Заслуговують на увагу сучасні дані про структуру сполучнотканинної строми піднебінних мигдалин. Оскільки ці мигдалини представлені глибокими складками слизової оболонки із закладеною в них лимфаденоидной тканиною, поверхні складок, звернені один до одного епітеліальних покровом, формують порожнину лакуни, а дотичні листки сполучнотканинної основи двох суміжних складок, зливаючись в єдиний шар, утворюють трабекулу, що імітує на гістологічному зрізі гомогенну структуру. При мікропрепаровке трабекул листки сполучнотканинною оболонки розшаровуються, відходять в протилежні сторони, утворюючи між складками глибокі щелі- сполучнотканинні оболонки складок піднебінних мигдалин, звернені своєю поверхнею до бічної стінки глотки, формують в сукупності псевдокапсулу.

Основу паренхіми мигдаликів становить пухка аденоидная або ретикулярна тканина. Вона має характер синцития і побудована з зірчастих ретикулярних клітин, їх відростків, а також тісно пов`язаних з ними аргірофільних ретикулінові волокон. У петлях цієї мережі закладені різні за величиною лімфоцити (переважають малі) і кулясті скупчення їх-фолікули. Останні зазвичай розташовуються одношаровими рядами по ходу крипт, хоча нерідко зустрічаються і в глибині лімфоїдної тканини далеко від крипт. Крім невеликих, рівномірно забарвлених фолікулів, в мигдалинах є численні досить великі «вторинні фолікули», діаметр яких досягає 1-2 мм. У таких фолікулах розрізняють дві зони - темну крайову, або периферичну, і світлу, центральну (зародковий або реактивний центр).

Назви «зародковий центр» і «реактивний центр» відображають різні точки зору на призначення центральної зони фолікулів. Згідно з однією з них, в цій зоні відбувається утворення лімфоцитів (що знаходяться тут великі клітини зі світлою протоплазми, в яких нерідкі фігури каріокінез, розглядаються як гемоцітобласти або лімфобластів - джерела освіти лімфоцитів). Інша точка зору зводиться до визнання за центральною зоною фолікулів особливої чутливості і здатності до нейтралізації різних токсинів. Існує й думка, що примиряє обидві точки зору: для центральної зони фолікула характерно жваве розростання клітин у відповідь на кожне роздратування.

В даний час участь мигдалин в кровотворенні не викликає сумнівів. Відомо також, що освіта лімфоїдних. елементів в мигдалинах може здійснюватися різними способами. Поряд з митозами в фолікулах досить часто зустрічаються амитотическое діляться клітини, а також має місце брунькування. Новостворені лімфоцити через лімфатичні судини мигдалин проникають в кровоносну систему. Частина ж лімфоцитів емігрує через епітеліальний покрив мигдаликів в просвіт глотки.

У паренхімі мигдаликів постійно виявляються плазматичні і гістіоцитарні клітини - макрофаги. Плазмоцити розташовуються переважно поблизу фолікулів і у сполучнотканинних прошарків. Ці клітини розглядаються як елементи, і значною мірою втратили життєві властивості і відбуваються з лімфоцитів, полібластов і моноцитів в результаті ряду змін в їх цитоплазмі і ядрі. Наявність великої кількості плазматичних клітин, а також нейтрофільних лейкоцитів вказує на тривале подразнення мигдалин.

Джерелом походження гистиоцитов в мигдалинах зазвичай вважають ретикулярную тканину. Гістіоцити при подразненні, мигдалин виходять з нерухомого стану і стають активними фагоцитами. У цитоплазмі гістіоцитів нерідко можна виявити продукти клітинного розпаду. Гістіоцити здатні захоплювати також частки туші, карміну і деяких інших фарб при введенні останніх в організм.

Вільна поверхня піднебінних мигдалин покрита багатошаровим плоским епітелієм. У підепітеліальному шарі виявляються колагенові і еластичні волокна, а також мережу з аргірофільних волокон. Епітеліальний покрив містить лімфоцити і нейтрофіли, емігрує з паренхіми мигдаликів в просвіт глотки. В епітелії крипт піднебінних мигдалин зустрічаються аргірофільні волокна. Вони зазвичай виявляються в середніх шарах епітелію, на ділянках з постійною лімфолейкоцітарной, інфільтрацією і виконують, крім опорної, трофічну функцію.

Глоточная, мовний і трубні мигдалики за своєю будовою нагадують піднебінні, хоча їм притаманні і деякі відмітні ознаки.

Глоточная мигдалина має складчасту поверхню, причому складки розташовані в сагітальній напрямку. Фолікули і дифузні скупчення лімфоїдних елементів знаходяться в товщі складок, розділених борознами, які є своєрідними криптами.

Структура язичної мигдалини детально вивчена Н. П. Симановський. Йому ж належить і класичне опис запальних захворювань цієї мигдалини. Вона являє собою комплекс плоских підвищень, які надають кореня язика горбистий вид. Кожне з підвищень має в центрі невеликий отвір, провідне в щелевидную порожнину - лакуну або крипту, що нагадує мішечок. Мовний мигдалина відрізняється від піднебінних дрібнішими і менш вираженими криптами, багатшою кровоносної мережею і великою кількістю проток слизових залоз, що відкриваються на дні крипт.

Трубні мигдалики по своїй величині значно поступаються іншим міндалінам- в них представлена головним чином лімфоідпая тканину, фолікули зустрічаються рідко. Трубні і глоткова мигдалики, на відміну від піднебінних і мовній, вистелені багаторядним циліндричним миготливим епітелієм.

І.Б. Солдатов