Поразки мигдалин при гострих інфекційних захворюваннях. Поява змін серцевої діяльності

Поява змін серцевої діяльності в зв`язку з роздратуванням мигдалин і швидкість відповідних реакцій дозволили нам говорити про нервово-рефлекторному механізмі передачі подразнень з мигдалин на серце.

Зміни в серці при подразненні мигдалин ми назвали тонзиліт-кардіальним рефлексом.

Надалі ці спостереження були розвинені в нашій клініці за допомогою баллістокардіографіі.

Порівняльне вивчення тонзиліт-кардіального рефлексу за даними ЕКГ і БКГ показало велику вираженість його у хворих на хронічний тонзиліт, ніж у здорових осіб.

Зараз накопичилися численні клінічні спостереження та експериментальні дослідження щодо подальшого вивчення нервово-рефлекторних зв`язків мигдаликів і, зокрема, тонзиліт-кардіального рефлексу Серед експериментальних досліджень найбільший інтерес представляють вжиті в Інституті ревматології АМН СРСР досліди на кроликах з тривалим механічним роздратуванням рецепторного апарату піднебінних мигдаль шляхом введення в них стерильного кварцового піску.

В ході експерименту проводилася реєстрація функціонального стану ядер різних нервових утворень за допомогою імплантованих в них електродів. Було показано, що виникають при подразненні рецепторного апарату мигдалин аферентні сигнали активізують діяльність ретикулярної формації середнього мозку і надають дезорганізують вплив на роботу такої важливої структури, як гіпоталамус. При тривалій афферентной імпульсації з піднебінних мигдалин розвивалися патологічні явища у внутрішніх органах і перш за все дистрофічні ураження серця.

Тонзиліт-кардіальний рефлекс, який є безумовним рефлексом, може бути використаний для вироблення умовних рефлексів. Так, наприклад, поєднуючи звукові сигнали з механічними подразненнями піднебінних мигдалин, вдається отримати зміни електрокардіограми при впливі тільки звукових роздратуванні. Цей умовний аурокардіальний рефлекс може служити в якості одного з об`єктивних методів дослідження слуху.
Розглянемо запальні захворювання мигдалин - тонзиліти.

Тонзиліт - це перш за все інфекційне захворювання, причиною якого найчастіше є p-iемолігіческій стрептокок групи Л, значно рідше стафілокок та інші мікроорганізми. Однак для виникнення тонзиліту рекомендований зміна реактивності організму. Тому певне значення в реалізації інфекції мають інтоксикація, загальне або місцеве охолодження організму, нераціональне харчування, несприятливі умови праці та побуту, інші чинники.

Хоча запальні процеси можуть захоплювати різні компоненти лимфаденоидного глоткового кільця, однак у величезній більшості випадків уражаються піднебінні мигдалини. Внаслідок цього під терміном «тонзиліт» практично на увазі поразку піднебінних мигдалин.

Хочу ознайомити вас з розробленою мною класифікацією тонзилітів, яка демонструвалася на VII Всесоюзному з`їзді оториноларингологів, була обговорена і схвалена його делегатами. Ця класифікація викладена в програмі і методичних вказівках щодо викладання оториноларингології в медичних інститутах і на медичних факультетах університетів, затверджених Міністерством охорони здоров`я СРСР.

Тонзиліти поділяють на гострі (ангіни) і хронічні. Серед гострих розрізняють первинні і вторинні. Гострі первинні тонзиліти - островоспалітельние захворювання, в клінічній картині яких провідною ланкою є симптоми ураження мигдалин. Залежно від морфологічних змін виділяють певні форми гострих первинних тонзилітів, основні з яких - катаральна, лакунарна, фолікулярна, виразково-пленчатая ангіни.

Гострі вторинні тонзиліти є ураження мигдалин при гострих інфекційних захворюваннях (головним чином при дифтерії, скарлатині, туляремії, черевний тиф) і захворюваннях системи крові (переважно при інфекційному мононуклеозі, агранулоцитозі, аліментарно-токсичної алейкії, лейкозах).

Хронічний тонзиліт може бути неспецифічним і специфічним. Останній являє собою ураження мигдаликів інфекційними гранульомами, в основному при туберкульозі, сифілісі, склеромі. Що стосується хронічного неспецифічного тонзиліту, то розрізняються дві його клінічні форми - компенсована і декомпенсована.

Ангіна (гострий тонзиліт) - інфекційне захворювання з місцевими проявами у вигляді гострого запалення одного або декількох компонентів лимфаденоидного глоткового кільця, частіше товкач піднебінних мигдалин. хоча термін "ангіна" (Від латинського ango - стискати, душити) не є точним (гостре запалення, мигдалин вкрай рідко супроводжується задухою), він набув значного поширення серед медичних працівників та населення і може вживатися на рівних правах з більш точним терміном - «гострий тонзиліт».

Серед гострих тонзилітів найчастіше зустрічаються катаральна, лакунарна і фолікулярна ангіни.

катаральна ангіна

Захворювання характеризується переважним ураженням мигдаликів, які при огляді виявляються кілька припухлими, сильно почервонілими. Хворі відзначають загальну слабкість, головний біль, біль в горлі при ковтанні, іноді біль у суглобах. Температура зазвичай незначно підвищена, в частині випадків мають місце озноби. Катаральна ангіна нерідко передує більш глибоким поразок мигдалин - лакунарной і фолікулярної ангін. Триває катаральна ангіна зазвичай 1-2 дні, після чого або переходить в іншу форму (лакунарную, фолікулярну), або проходить.

Катаральну ангіну не слід змішувати з гострим фарингіт, який, відрізняючись різними етіологічними факторами, найчастіше спостерігається при дифузному запаленні верхніх дихальних шляхів (ГРЗ) і характеризується розлитої гіперемією всієї слизової оболонки глотки, в тому числі і піднебінних мигдалин.

Переважна локалізація запального процесу в області мигдалин відрізняє катаральну ангіну від гострого катару верхніх дихальних шляхів, грипу, гострого або хронічного фарингіту (останній нерідко є наслідком куріння, вживання алкогольних напоїв, надмірно гострої, гарячої або холодної їжі). Для правильної діагностики необхідно детально зібрати анамнез, провести ретельний огляд глотки, рино-та ларингоскопію.

Лакунаріая ангіна

Ця форма характеризується наявністю фібринозного ексудату, що накопичується в лакунах `На тлі припухлою і почервонілий вільної поверхні мигдалин видно окремі білуваті нальоти, які містяться в гирлах лакун, іноді зливаються і покривають значну частину поверхні мигдалин. Нальоти не поширюються за межі мигдаликів і легко знімаються, чим відрізняються від плівок при дифтерії.

Фолікулярна (або паренхіматозна) ангіна

Захворювання характеризується переважним ураженням паренхіми міндалщь зокрема їх фолікулярного апарату. На тлі почервонілих і припухлих мигдалин видно множинні білувато-жовтуваті, нечітко відмежовані, завбільшки з просяне зерно точки, що представляють собою нагноившиеся фолікули. Вільна поверхня мигдалин набуває, за образним висловом М. П. Симановского, вид «зоряного неба». Надалі гнійники, поступово збільшуючись, можуть розкриватися в порожнину глотки.
У порівнянні з катаральної, лакунарна і фолікулярна ангіни є значно важчими захворюваннями.

Вони зазвичай начінаютсявнезапним ознобом і супроводжуються високой_температурой (до 39-40 ° С), загальною слабкістю, головним болем, болем у горлі, суглобах і м`язах. Непоодинокими є скарги на біль в області серця, відсутність апетиту, затримку стільця. Защелепні лімфатичні вузли збільшені і болючі при пальпації. При дослідженні крові відзначається лейкоцитоз з нейтрофільний зсув вліво. Часто мають місце ознаки ураження нирок - альбумінурія і мікрогематурія.

Лакунарна і фолікулярна ангіни як з клінічної, так і з патологоанатомічної боку відрізняються не різко, оскільки фібринозного запалення зазвичай супроводжує і нагноєння фолікулів, як одно останній процес супроводжується фибринозной ексудацією. Клінічна форма визначається переважанням того чи іншого процесу.

Крім піднебінних мигдалин, в гостре запалення в деяких випадках можуть залучатися і інші скупчення лимфаденоидной тканини, зокрема розташовані в носоглотці, на корені мови, бічних стінках глодкі і в гортані. Іноді запалення буває розлитим, з поширенням по всьому лімфаденоїдного глоткового кільця.

Для гострого запалення глоткової мигдалини характерні біль у горлі, що іррадіює в глибокі відділи носа, утруднене носове дихання.

Поразки язичної мигдалини супроводжуються болем при ковтанні і при висовиваніі мови. Запалення язичної мигдалини, поширюючись на сполучну і міжм`язової Тканини, може пені до интерстициальному гнійного запалення мови.

При гострому запаленні лимфаденоидной тканини бічних валиків глотки зазвичай спостерігаються невелика біль при ковтанні, незначне підвищення температури, Фарінгоскопіческі-гіперемія і припухлість в області бічних валиків. Іноді захворювання набуває бурхливу течію і може вести до гнійного медіастиніту.

Гостре запалення лимфаденоидной тканини, що знаходиться біля входу в гортань і в її шлуночках (так звана гортанним ангіна), характерезуется дуже різким болем при ковтанні, набряком надгортанника, в області хрящів, гіперемією і набряком голосових складок, звуженням голосової щілини. Наголошується хворобливість при пальпації гортані. Захворювання може супроводжуватися явищами задухи (механічна асфіксія), в деяких випадках потрібно трахеостомія.

Тут мені хотілося б привести повчальний випадок з практики, коли з вини лікаря, мало обізнаного в тонзиллярной патології, загинув хворий гортанний ангіною Це сталося в Кронштадті суботнім вечором. До лікаря звернувся змінився з вахти молодий матрос зі скаргами на сильний біль в горлі при ковтанні. Лікар, поспішав на вихідний день в Ленінград (скоро туди відходив останній катер), оглянув за допомогою шпателя ротоглотки, що не виявив там патології, відпустив матроса в кубрик і відбув. Вночі стан матроса різко погіршився, він став задихатися і помер. На розтині - гортанним ангіна, набряк і гострий стеноз гортані. Лікар поніс дуже серйозне покарання. Висновок очевидний: якщо пацієнт скаржиться на біль в горлі, не можна обмежуватися фарингоскопію, слід обов`язково зробити також рино- і ларингоскопію.

Перейдемо до розгляду виразково-пленчатой ангіни Сімановского- Плаута- Венсана. Захворювання вперше описано в 1890 р Н. 11. рімановскім (кілька років тому були опубліковані дані Плаута і Венсана щодо виявлення при цьому захворюванні симбіозу веретенообразной палички і спірохети порожнини рота). Воно характеризується появою на вільної поверхні мигдалини (ураження, як правило, одностроннее) нещільні, легко знімаються сіруватих нальотів, по відторгненні яких виявляються поверхневі виразки.

Нальоти і виразки можуть охоплювати і слизову оболонку ясен (супроводжуючись їх розпушення), м`якого піднебіння, задньої стінки глотки, а іноді і гортані. У деяких випадках в процес виразки, крім слизової оболонки, залучаються підлеглі тканини, окістя. Захворювання зазвичай супроводжується невеликим підвищенням температури, болем при ковтанні і жуванні, неприємним запахом з рота, слинотечею. При бактеріоскопічному дослідженні нальоту виділень виразки виявляються Fusobacterium fusiforme і Spirochaeta vincentii. Зміни складу крові зазвичай полягають в помірному лейкоцитозі, анемії, збільшеної ШОЕ. У 10% випадків виразково-пленчатая ангіна зустрічається в комбінації з дифтерією.

Розглянемо поразки мигдалин при гострих інфекційних захворюваннях Для деяких з них ангіна - характерний симптом, часто виявляється вже на початку хвороби.

Дифтерійна ангіна - дуже важке захворювання - характеризується появою на гіперемійованою і припухлою поверхні піднебінних мигдалин товстих брудно-сірих плівок (нерідко з домішкою жовтого або зеленуватого відтінку), що поширюються за межі мигдаликів: на піднебінні дужки, м`яке піднебіння, язичок, задню стінку глотки. Плівки з працею знімаються, при спробі їх видалення образлива утворюється кровоточить. Відзначається припухлість лімфатичних вузлів шиї, а при токсичних формах - набряк шийної клітковини і тканин в області зіву. Дифтерія, супроводжуючись сильної інтоксикацією, відрізняється від гострих первинних тонзилітів (зокрема, від лакунарной ангіни) більш-менш вираженою адинамією і зазвичай порівняно низькою температурою.

Серед периферичних дифтерійних паралічів, що спостерігаються не на початку захворювання, а в більш пізні терміни, раніше за все з`являється параліч м`якого піднебіння. При цьому рухливість м`якого піднебіння порушується, їжі при ковтанні потрапляє в ніс, голос набуває гугнявий відтінок. У деяких випадках ураження мигдалин при дифтерії може обмежуватися змінами, типовими для катаральної ангіни (катаральна форма дифтерійної ангіни).
Бактеріологічне дослідження в разі дифтерійній ангіни виявляє паличку Клебса - Леффлера (Corynebacterium diphtheriae). Матеріал для дослідження доцільно брати не тільки з нальоту, а й з тканини, розташованої під нальотом.

І.Б. Солдатов