Мікози гортані. Цікаві дослідження

Відео: Найцікавіше про дітей

Цікаві дослідження, проведені L. Wheat і співавт. (1981). Вони описували спалах гістоплазмозу в Індіанаполісі: з 435 хворих у 8 були виявлені поширені виразкові ураження ротоглотки і гортані (в області голосових складок).

Таким чином, системний гистоплазмоз з ураженням ЛОР-органів має важке прогресуюче перебіг від інфнльтратівно-виразковими змінами, знання яких необхідно отоларингологів.

Північноамериканський блаетомікоз - глибоку системну мікоз вперше описаний Т. Gilchrist в 1894 р, в зв`язку з чим це захворювання називають бластомікозі Гілкріст. Спочатку це захворювання було описано тільки в Чикаго, і його вважали «чиказької хворобою», але надалі цей мікоз був виявлений в 28 штатах Північної Америки. Окремі спорадичні випадки захворювання спостерігалися в Канаді. Австралії, країнах Південної Америки, Індії, Італії, Франції.

Збудником захворювання є двофазний гриб Blastomyces dermatitidis Gilchrist. У патологічному матеріалі та тканинах він має вигляд круглих клітин діаметром 8-18 мкм, покритих двухконтурной оболонкою. Частина клітин нирки дуже характерно: утворюється тільки одна дочірня клітина з тоншою стінкою. Міцелію в тканинах немає. При культуральному ж дослідженні гриб може рости в дріжджовий або міцеліальних фазі. Дріжджова фаза виходить при культивуванні гриба на кров`яному агарі при температурі 37 ° С, міцеліальних - на середовищі Сабуро з глюкозою при температурі 20-22 С.

Міцеліальних фаза гриба може переходити в дріжджову при пересіву на свіжу середу і культивуванні при температурі 37 `С, а при більш низькій температурі дріжджова фаза іноді знову переходить в міцеліальних. Джерела та шляхи поширення мікозу не з`ясовані. Описано деякі випадки захворювання даними мікозів собак і коней. Достовірних відомостей про передачу бластомікозу від людини до людини або від тварини до людини не отримано.

Північноамериканський блаетомікоз - хронічне захворювання. Розрізняють дві основні клінічні форми захворювання: шкірну і вісцеральну. При шкірній формі вогнища бластомікозу локалізуються на різних ділянках шкірного покриву, і мають вигляд папулопустулезних елементів, які абсцедируют і перетворюються на виразки. На виразкової поверхні розвиваються папілломатозние розростання. Ця форма мікозу характеризується повільним, прогресуючим перебігом.

При вісцеральному бластомікозі у 95% хворих спостерігається ураження легень. Воно може бути первинним або розвиваєтьсявдруге при генералізації процесу. Важкі форми легеневого бластомікозу за клінічним перебігом схожі на туберкульоз легень і абсцедируют пневмонію. У паренхімілегенів утворюються міліарні вузлові вогнища, інфільтрати, каверни, наповнені некротическим патологічним виділенням. У процес втягуються і лімфатичні вузли, в яких утворюються інфільтрати і абсцеси з некротичним розпадом. При дисемінованих формах прогноз важкий, нерідко спостерігається летальний результат.

Ураження верхніх дихальних шляхів при північноамериканському бластомікозі спостерігаються порівняно рідко, але при цьому майже завжди уражається гортань. Так, першими одиничніспостереження бластомікозу гортані описали F. L. Dennis (1918), Е. D. Downing (1918), P. Sartory і співавт. (1923), С. Jackson (1926). Хворі виявлені в Америці. У всіх хворих процес в гортані нагадував туберкульозний, і навіть P. Sartory і співавт. (1923) визначили його як псевдотуберкулезний. У 2 з них мікоз гортані був розцінений як первинний, що поширився в подальшому на інші органи. У зв`язку з розвитком патологічного процесу в гортані всім хворим була проведена трахеостомія.

Характерно, що навколо трахеостоми утворювалися глибокі інфільтрати, які були розцінені, як шкірні прояви бластомікозу. Основними симптомами бластомікозу гортані були захриплість, стенозірованних дихання і напади пароксизмальної кашлю. Однак, можливо, останній симптом був пов`язаний із залученням до процесу легких.

У хворого, якою описав F. L Dennis, були пора дружини надгортанник, мовно-надгортанние зв`язки і межчерпаловідного простір. С. Jackson спостерігав у хворих ураження черпаловндних хряші і межчерпаловидного простору.

Надалі одиничніспостереження описали J. В. New (1928), F. Fuller (1936) і A. Ranier (1951). У двох спостереженнях Y. В. New був встановлений Можливий діагноз «туберкульозний ларингіт», а в двох інших «карціноматозний процес».

Всі випадки захворювання спостерігалися в Америці, в основному в долині річки Міссісіпі. При діагностуванні бластомікозу культура була виділена лише у 3 хворих з 8. Діагноз, як правило, встановлювали на підставі результатів гістологічних дослідженні: виявляли типові круглі дрожжевідние клітини з двоконтурної оболонкою в гранулематозних инфильтратах і у 3 хворих - також в гної. У хворого, який перебував під наглядом A R. Ranier, процес локалізувався в області надгортанника і межчерпаловидного простору.

У одного з хворих, яких спостерігав Y. В. New (1928), були вражені обидві голосові складки, межчерпаловідного простір і надгортанник, а в іншого процес локалізувався в основному в області правої і лівої помилкових складок, де був інфільтрат, покритий сірим нальотом ( освіту нагадувало грудної сосок). Захворювання у всіх хворих закінчилося летально.

Науковий інтерес представляє повідомлення F. Fuller (1936), наб. який подав хворого, у якого при тривалому перебігу мнкотіческого запального процесу відбулося його озлокачествление. Нa розтині в окремих препаратах знайдені карціноматозних клітини. У цього хворого спочатку виникло ураження надгортанника, області правого черпаловидного хряща, межчерпаловидной області і кореня язика, а в подальшому утворився ретрофарінгеальний абсцес з проривом в медіастінума. F. Fuller вважав, що бластомикоз був первинним, а карцинома розвинулася вдруге під впливом хронічного микотического процесу, що зумовило виражену епітеліальну гіперплазію як передраковий стан.

С. Fergusson (1951), проаналізувавши літературу, присвячену північноамериканського бластомікоз гортані, прийшов до висновку, що за клінічною картиною мікоз гортані в більшості випадків неможливо відрізнити від раку. Цей висновок для того часу був новим, так як до С. Fergusson лікарі в основному вказували на схожість бластомікозу з туберкульозом.

Двом хворим, яких описав С. Fergusson, на підставі попереднього діагнозу раку гортані була проведена екстирпація гортані і лише після цього було діагностовано мікотіческой ураження. У одного з цих хворих локалізація процесу дещо відрізнялася від тієї, яка була встановлена у описаних раніше хворих: були вражені голосові складки, подскладочное простір і верх непередній відділ трахеї.
С. F. Lester (1958) проаналізував за даними літератури 500 випадків північноамериканського бластомікоз.

У 12 хворих ураження гортані розцінено як первинне, причому спочатку їм встановлювали діагноз або туберкульозу, або раку гортані. Автор прийшов до висновку, що ларингеальний бластомикоз виникає як первинне прояв ураження верхніх дихальних шляхів. Захворювання починалося з появи захриплості, яка поступово посилюється, відділення гнійної мокроти, виникнення дисфагії. При клінічному обстеженні виявляли набряклість і інфільтрацію надгортанника, потім формувався невеликий абсцес, відбувалося виразка і утворювалися сірі нальоти. Під час гістологічного дослідження виявляли туберкулоподобние вузлики і елементи грибів у вигляді типових круглих клітин з двоконтурної оболонкою.

М. Benett (1964) повідомив про 2 хворих бластомікозі гортані, у яких ураження гортані розвинулося вдруге після поразки легких. У одного хворого на зв`язках були виявлені явища гіперкератозу. Антифунгальная терапія, застосована авторампа (амфотерицин В), була ефективною.

G. D. Lions (1966), грунтуючись на результатах клінічних спостережень за 9 хворими північноамериканського бластомікоз гортані, прийшов до висновку, аналогічного зробленому раніше С. F. Lester (1958): поразка гортані при цьому захворюванні є первинним. Слід також зазначити, що у всіх випадках, описаних в літературі, захворювання розвивалося тільки у чоловіків.

Аналіз клінічних проявів

Аналізуючи клінічні прояви різних поразок і зіставляючи терміни виникнення захворювань, на підставі даних літератури можна припустити, що початковою стадією захворювання є інфільтрація тканин, що супроводжується вираженою гіперемією. У II стадії формуються множинні невеликі або навіть міліарні абсцеси, при цьому на слизовій оболонці добре видна сіра кранчатость, що представляє собою, по-видимому, папули. У III стадії відбувається виразка з утворенням сірих нальотів. У IV стадії спостерігається рубцювання, що може проявлятися фіксацією голосових складок, деформацією гортані, іноді її стенозированием.

При діагностиці мікоз гортані потрібно диференціювати в першу чергу від раку і туберкульозу. По клінічній картині важко відрізнити даний мікоз від раку [Schleck W .. Garden G., 1982- Schwarz. Т., 1986]. При аналізі літератури вдалося виявити тільки один клінічний диференційний ознака - відсутність при бластомікозі гортані регіонарного шийного лімфаденіту, а й при раку він з`являється .тішь в пізні стадії захворювання.

Південноамериканський бластомикоз (син .: паракоккцідіоідоз, хвороба Алмейда Лютца-сплендор), вперше описаний A. Lutz в 1908 р, системний хронічний мікоз. Захворювання характеризується прогресуючим перебігом і виявляється виразковими гранульоматозними ураженнями шкіри, слизових оболонок, внутрішніх органів, лімфатичних вузлів.

Збудником захворювання є гриб Paracocci dioides brasiliensis (син .: Blastomyces brasiliensis), що є двофазним грибом. У тканинах і патологічному матеріалі, т. Е. В паразитичної фазі, гриб має вигляд округлих нирки клітин. Характерні круглі клітини з двоконтурної оболонкою, на поверхні яких утворюється «корона» з великої кількості дрібних дочірніх нирок. При культивуванні на середовищі Сабуро при кімнатній температурі розвивається міцеліальних фаза гриба, яку при мікроскопічному дослідженні виявляють у вигляді розгалужених міцелію і хламідоспор. При вирощуванні гриба на кров`яному агарі при температурі 37 ° С утворюється його дріжджова фаза.

Епідеміологія південноамериканського бластомікозу вивчена недостатньо. С. W. Emmons (1963) вважав, що моментом, що привертає до виникнення мікозу порожнини рота, є звичка сільських жителів чистити зуби гілкою рослин. Захворювання спостерігається в ендемічних районах Південної Америки.

Клінічно американський блаетомікоз проявляється як осередкове або генералізоване захворювання. Для мікозу характерні чотири клінічні форми: 1) локалізована шкірно-слізістая- 2) лімфатіческая- 3) вісцеральная- 4) змішана. Середній вік хворих, за даними J. Cauwenbergh (1984), 44 роки.

Поразки на шкірі мають вигляд папілом з із`язвленіем- процес найчастіше локалізується на обличчі. У нього залучаються регіонарні лімфатичні вузли, які некротизируются, в результаті чого утворюються Свищева ходи. На слизовій оболонці ротоглотки виникають множинні осередки виразки, різко болючі, особливо при ковтанні.

Вісцеральні прояви характеризуються множинними вогнищами поразки в області кишечника, печінки, селезінки, легенів. Чіткі залучаються до процесу у 20-84% хворих. При змішаній формі американського бластомікозу спостерігається комбіноване ураження шкіри, слизових оболонок і внутрішніх органів як наслідок гематогенного або лімфогенного поширення гриба в організмі.

Ізольовані ураження верхніх дихальних шляхів, зокрема гортані, описані рядом авторів. Спостереження, в яких відзначена подібна локалізація процесу, нечисленні. N. J. Conant (1954) описав хворих південно-американським бластомікозі, у яких процес локалізувався в області гортані, зокрема відзначені виразкові ураження надгортанника і голосових складок. F. D. Sanson (1955) спостерігав один випадок обмеженого ураження гортані при цьому захворюванні в Бразилії (країна, де найбільш часто зустрічається південно-американський блаетомікоз). Клінічна картина при цьому була схожа на таку при туберкульозному процесі, мікозів була вражена тільки ліва голосова складка.

У гортані процес при паракокцідіоідозі, мабуть, локалізується рідко. Так, L. N. Stachowsky (1963) з 45 хворих з цим захворюванням лише у одного спостерігав ураження гортані. Цікаво, що мікоз у нього протікав так само, як у хворого, якого спостерігав F. D. Sanson. У хворого виявлено локалізоване ураження лівої голосової складки спочатку потовщення - інфільтрація, потім виразка, а також збільшення регіонарних лімфатичних вузлів.

Діагноз у обох хворих був підтверджений результатами гістологічних досліджень-в тканини виявлені характерні елементи гриба Paracoccidioides brasiliensis. Слід від мітити, що таке важке мікотіческой захворювання, як паракоккцідіндоз, зазвичай протікає на тлі значних уражень шкіри, легенів та інших органів, у них виявлялося поразкою тільки гортані без днесемінаціі процесу.

До важких микозам відноситься і криптококоз, який є одним з видів бластомікозу.

Криптококоз, або бластомікоз Буссе - Бушко, нерідко описують в літературі під назвою «європейський блаетомікоз», що не зовсім правильно, тому що криптококкоз зустрічається не тільки в Європі, а має широке географічне поширення. Збудником захворювання є аспорогенних дріжджоподібних грибів Cryptococcus neoformans (син .: Torulla histolytica, 1oruiopsis lioinitiis, Cryptococcus Hontinis і ін.). Вперше цей гриб був виділений Sanfeliee (1894) як сапрофіт з соку заграв персика. Пізніше його виділяли з багатьох субстратів - молока, грунту, повітря, а також з посліду птахів (голубів, канарок, виробів та ін.), Хоча встановлено, що птахи не хворіють криптококозом.

Джерело інфікування залишається неясним, але припускають, що їм можуть бути грунт і пил від посліду птахів, що містять елементи криптококком [Emmons С. В., 1955 Ajello L, 1966, і ін.]. Зараження може відбуватися як ендогенних, так і екзогенних шляхом, частіше інгаляційним, про що свідчить часте первинне ураження легень.

При криптококозі уражаються переважно легкі і центральна нервова система, а також слизові оболонки, шкірні покриви, кістки і суглоби. Пора ються легких спочатку супроводжується невеликим підвищенням температури тіла, кашлем і лише в термінальній стадії відбувається дисемінація процесу, в результаті чого клінічна картина нагадує таку при новоутворенні або важкому туберкульозі легенів. Симптоми ураження центральної нервової системи надзвичайно різноманітні і схожі з проявами мляво протікає менінгіту або менінгоенцефаліту. Нерідко цим хворим помилково встановлюють діагноз «пухлина мозку».

Перебіг криптококкоза в більшості випадків хронічне з періодичними загостреннями. При ураженнях легень, мозку і мозкових оболонок, а також при дисемінованих формах результат зазвичай летальний. Описано локалізовані ураження шкіри, підшкірної жирової клітковини, лімфатичних вузлів, м`язів. Поразка шкіри характеризується виникненням гуммоподобних вузлів темно-фіолетового забарвлення, які в подальшому некротизируются і виразкуються. Первинні ураження криптококозом слизової оболонки верхніх дихальних шляхів зустрічаються порівняно рідко. N. Y. Conant (1945) описав первинне ураження слизової оболонки носоглотки у вигляді прогресивно поширюється виразкового процесу (по поверхні і в глибину).

Діагностика криптококкоза, як і інших глибоких мікозів, представляє значні труднощі. При мікроскопічному дослідженні патологічного матеріалу в незабарвленому вигляді виявляють круглі або овальні великі клітини з однієї маленької ниркою, іноді вирости міцелію. При фарбуванні тушшю видно капсула навколо клітини

Культури криптококком на щільних середовищах дрожжевідние з блискучою, злегка слизової поверхнею, білого, а потім блідо-коричневого кольору, розтікаються по середовищі. Міцелій в культурі не утворюється. Отр мікроскопічному дослідженні культури клітини виглядають так само, як і в патологічному матеріалі.

Поразки криптококозом ЛОР-органів описують дуже рідко, внаслідок чого отоларингологи недостатньо знайомі з цим важким захворюванням. Не виключено, що через труднощі, що виникають при клінічній і мікологічною діагностиці цього захворювання, його виявляють рідше, ніж воно зустрічається.

Таким чином, можна вважати, що знайомство з клінічною картиною криптококкоза, правильна і своєчасна його діагностика необхідні в зв`язку з тим, що терапія більш ефективна в початковій стадії цього важки лого захворювання.

При диференціальної діагностики виразкових процесів, що виникають на слизовій оболонці верхніх дихальних шляхів, необхідно пам`ятати про прояви глибокого мікозу, зокрема криптококкоза

Аналізуючи літературу, присвячену микозам гортані, як вітчизняну, так і зарубіжну, можна припустити, що ларінгомікози зустрічаються частіше, ніж їх діагностують. Крім того, слід зазначити, що вони можуть бути або одним із проявів глибокої системної микоза, або самостійним мікотіческім захворюванням.

В.Я. Кунельский