Клінічна анатомія і фізіологія стравоходу. Методи дослідження стравоходу

Будова і топографія стравоходу

Стравохід починається на рівні VI шийного хребця освітою, що має назву входом в стравохід, і закінчується на рівні лівого краю тіла X або XI грудних хребців освітою, що має назву кардией. Стінка стравоходу складається з адвентиции, м`язового, підслизового шарів і слизової оболонки (рис. 1).

Рис. 1. Шари пищеводной стінки (по Купріянова П. А., 1962): а - поперечний розріз піщевода- б - поздовжній розріз піщевода- 1 - м`язовий шар-2, 5 - слизова оболочка- 3 - власний м`язовий шар слизової оболочки- 4,7 - підслизовий шар-6 - м`язовий шар

М`язи стравоходу складаються із зовнішнього поздовжнього і внутрішнього циркулярного шарів. У стравоході розташоване міжм`язової вегетативне сплетіння. У верхній третині стравоходу є поперечнополосата мускулатура, в нижній третині - гладкі м`язи-в середній частині відбувається поступове заміщення поперечносмугастих гладкими м`язовими волокнами. При переході стравоходу в шлунок внутрішній м`язовий шар утворює кардіал`ний сфінктер. При його спазму може виникнути непрохідність стравоходу, при блювоті сфінктер зяє.

Стравохід ділиться на три топографо-анатомічних відділи: шийний, грудної та черевної (Рис. 2).

Мал. 2. Відділи стравоходу, вид спереду: 1 - гортаноглотка- 2 - верхнє звуження- 3 - середнє (аортальне) звуження- 4 - нижня (діафрагмальне) звуження- 5 - кардіальна частина-6 - черевна частина-7 - шийний отдел- 8 - грудний відділ - 9 - діафрагма

шийний, або гортанний, відділ стравоходу (7), довжиною 5-6 см, розташований на рівні VI і VII шийних хребців позаду і трохи лівіше початкової частини трахеї. Тут стравохід контактує з щитовидною залозою. У цьому відділі позаду стравоходу знаходиться запіщеводное простір, виконане рихлою клітковиною, яка поширюється в середостіння, що забезпечує стравоходу фізіологічну рухливість. Єдність заглоткового, запіщеводного і медиастинального просторів сприяє виникненню генералізованих запальних процесів, що поширюються з області глотки в заглотковий простір і далі вниз в середостіння. У шийному відділі стравоходу до правої його поверхні прилягає правий поворотний нерв.

Грудний відділ стравоходу (8) простягається від верхнього отвору грудної клітки до діафрагмального отвору і дорівнює 17-19 см. Тут стравохід контактує з аортою, головними бронхами і поворотними нервами.

Перед входом в диафрагмальное отвір на рівні VII грудного хребця і до діафрагми стравохід покритий справа і ззаду плеврою, тому при езофагіті, що виникає в нижніх відділах стравоходу, найчастіше спостерігаються правосторонні плевральні і легеневі ускладнення.

черевний відділ (6) - найкоротший (4 см), оскільки відразу ж переходить в шлунок. Поддиафрагмального частина стравоходу спереду покрита очеревиною, що накладає відбиток на клінічний перебіг езофагіту в цій області: роздратування очеревини, перитоніт, захисне напруження м`язів черевної стінки (Дефанс) і ін.

Велике клінічне значення мають фізіологічні звуження стравоходу, оскільки саме на їх рівні найчастіше застряють сторонні тіла і виникають харчові завали при функціональному спазмі або рубцевому стенозі. Ці звуження є також і в кінцях стравоходу.

верхнє звуження (Див. Рис. 2, 2) Утворюється в результаті спонтанного тонусу перстнеглоточной м`язи, яка тягне перстнеподібний хрящ до хребта, утворюючи своєрідний сфінктер. У дорослої людини верхнє звуження стравоходу знаходиться на відстані 16 см від передніх верхніх різців.

середнє звуження (3) розташоване біля місця перетину стравоходом аорти і лівим бронхом. Воно знаходиться на відстані 25 см від передніх верхніх різців.

Нижня звуження (4) відповідає диафрагмальному отвору стравоходу. М`язові стінки стравоходу, що знаходяться на рівні цього отвору, функціонують на зразок сфінктера, що відкривається при проходженні харчової грудки і закривається після потрапляння їжі в шлунок. Відстань від діафрагмального звуження стравоходу до передніх верхніх різців становить 36 см.

У дітей верхній кінець стравоходу розташований досить високо і знаходиться на рівні V шийного хребця, а у людей похилого віку він опускається до рівня I грудного хребця. Довжина стравоходу дорослої людини коливається в межах 26-28 см, у дітей - від 8 до 20 см.

Поперечні розміри стравоходу залежать від віку людини. У шийному відділі його просвіт в передньо-задньому напрямку дорівнює 17 мм, в поперечному розмірі - 23 мм. У грудному відділі внутрішні розміри стравоходу складають: поперечний розмір - від 28 до 23 мм, в передньо-задньому напрямку - від 21 до 17-19 мм. У 3-му, диафрагмальном звуженні поперечний розмір стравоходу зменшується до 16-19 мм, а під діафрагмою знову збільшується до 30 мм, утворюючи своєрідну ампулу (ampulla oesophagei). У дитини 7 років внутрішній розмір стравоходу коливається в межах 7-12 мм.

кровопостачання стравоходу. У шийному відділі стравоходу джерелами кровопостачання є верхні стравоходу артерії, ліва підключична артерія і ряд стравохідних артеріальних гілок, що відходять від бронхіальних артерій або від грудної аорти.

Венозна система стравоходу представлена складним венозних сплетінням. Відтік крові відбувається в висхідному і низхідному напрямках по венах, які супроводжують артерії стравоходу. Ці венозні системи пов`язані між собою за допомогою портокавальних стравохідних анастомозів. Це має велике клінічне значення при виникненні блокади венозного відтоку в системі ворітної вени, в результаті чого виникають варикозні розширення вен стравоходу, що ускладнюються кровотечами. У верхньому відділі стравоходу варикозне розширення вен може спостерігатися при злоякісному зобі.

Лімфатична система стравоходу в клінічному відношенні визначає розвиток багатьох патологічних процесів як самого стравоходу, так і періезофагальних утворень (метастазування, поширення інфекції, лімфостатіческіе процеси). Відтік лімфи з стравоходу здійснюється або в сторону лімфатичних вузлів перігастральних області, або до лімфовузлів глотки. Зазначені напрями лимфооттока визначають зони поширення метастазів при злоякісних пухлинах стравоходу, а також поширення інфекції при його пошкодженнях.

іннервація стравоходу. Стравохід отримує нервові вегетативні волокна від блукаючих нервів і прикордонних симпатичних стовбурів. До стравоходу підходять стволики від зворотних нервів, нижче від блукаючих нервів, утворюючи переднє і заднє поверхневі стравоходу парасимпатические сплетення. Тут же розгалужуються нерви, що відходять від верхніх прикордонних симпатичних стовбурів. Перераховані системи нервів іннервують гладкі м`язи стравоходу і його залозистий апарат. Встановлено, що слизова оболонка стравоходу має температурної, больовий і тактильної чутливістю, причому найбільшою мірою - у місця переходу в шлунок.

Фізіологічні функції стравоходу

Рух їжі через стравохід - остання фаза в складному механізмі, який створюється надходження харчової грудки в шлунок. Акт проходження їжі по стравоходу - це активна фізіологічна фаза, що протікає з певними перервами і починається розкриттям входу в стравохід. Перед розкриттям стравоходу виникає короткий період затримки акту ковтання, коли вхід в стравохід закритий, а тиск в нижньому відділі глотки наростає. У момент розкриття стравоходу харчова грудка під тиском направляється до його входу і проскакує в рефлексогенні зону верхнього відділу стравоходу, в якому виникає перистальтика його м`язового апарату.

Вхід в стравохід розкривається в результаті розслаблення глоткової-персні-видною м`язи. При підході харчової грудки до кардії розкривається і діафрагмальне отвір стравоходу, частково рефлекторно, частково в результаті тиску, який чинить стравохід на харчова грудка в нижній своїй третини.

Швидкість просування їжі по стравоходу залежить від її консистенції. Просування їжі не є плавним, а сповільнюється або переривається зупинками в результаті виникнення зон скорочення і розслаблення м`язів. Зазвичай щільні продукти затримуються на 0,25-0,5 с в області аортобронхіального звуження, після чого просуваються далі зусиллям перистальтичні хвилі. У клінічному відношенні вказане звуження характеризується тим, що саме на його рівні більш часто затримуються чужорідні тіла, а при хімічних опіках виникає більш глибоке ураження стінок стравоходу.

М`язова система стравоходу знаходиться під постійним тонічним впливом нервової симпатичної системи. Вважають, що фізіологічне значення м`язового тонусу полягає в щільному охопленні стінкою стравоходу харчової грудки, що перешкоджає проникненню в стравохід повітря і його потрапляння в шлунок. Порушення цього тонусу призводить до феномену аерофагії - Заковтування повітря, що супроводжується роздуванням стравоходу і шлунка, відрижкою, болем і тяжкістю в надчеревній області.

Методи дослідження стравоходу

анамнез. При опитуванні хворого звертають увагу на наявність різних форм дисфагии, спонтанних або пов`язаних з актом ковтання загрудинних або епігастральній болів, на відрижку (повітрям, їжею, кислим, гірким, тухлим, вмістом шлунку з домішкою крові, жовчі, піни і т. П.) . З`ясовують наявність спадкових факторів, перенесених раніше захворювань стравоходу (чужорідні тіла, травми, опіки), а також наявність захворювань, що можуть мати певне значення у виникненні дисфункцій стравоходу (сифіліс, туберкульоз, діабет, алкоголізм, неврологічні і психічні хвороби).

об`єктивне дослідження. Включає огляд хворого, під час якого звертають увагу на його поведінку, реакцію на запитання, на колір обличчя, стан харчування, видимих слизових оболонок, тургор шкіри, її колір, сухість або вологість, температуру. Крайнє занепокоєння і відповідна гримаса на обличчі, вимушене положення голови або тулуба свідчать про наявність больового синдрому, який може бути обумовлений чужорідним тілом або харчовим завалом, дивертикулом, наповненим харчовими масами, емфіземою середостіння, періезофагіта і т. п. У таких випадках хворий, як правило, напружений, намагається не робити зайвих рухів головою або тулубом, приймає таке положення, при якому болю в грудях (стравоході) зменшуються.

Розслаблене і пасивний стан хворого свідчить про травматичному (механічне пошкодження, опік) або септичному (періезофагіт або чужорідне прободное тіло, що ускладнилося медіастинітом) шоці, внутрішню кровотечу, загальної інтоксикації в разі отруєння агресивною рідиною.

Оцінюють колір шкіри обличчя: блідість - при травматичному шоке- блідість з жовтуватим відтінком - при раку стравоходу (шлунка) і гипохромной анеміі- почервоніння обличчя - при гострому вульгарному езофагіте- цианотичность - при об`ємних процесах в стравоході і емфіземи середостіння (здавлення венозної системи, порушення дихання).

При огляді шиї звертають увагу на наявність набряку м`яких тканин, який може виникати при запаленні навколостравоходну клітковини (диференціювати від набряку Квінке!), На шкірні вени, посилений малюнок яких може свідчити про наявність шийної лимфаденопатии, пухлини або дивертикулу стравоходу. Посилення венозного малюнка на шкірі живота свідчить про розвиток каво-кавальних колатералей, що виникли внаслідок здавлення порожнистої вени (пухлина середостіння), або про наявність варикозного розширення вен стравоходу при скруті венозного відтоку в портальній системі (цироз печінки).

Місцеве дослідження стравоходу включає непрямі і прямі методи. До непрямими методами відносяться пальпація, перкусія та аускультація грудної клітки в проекції піщевода- до прямим - Рентгенографія, езофагоскопія і деякі інші. Пальпації доступний лише шийний відділ стравоходу. Пальпують бічні поверхні шиї, занурюючи пальці в простір між бічною поверхнею гортані і переднім краєм грудиноключично-соскоподібного м`яза. У цій області можуть бути виявлені больові точки, вогнища запалення, збільшені лімфатичні вузли, крепітація повітря при емфіземі шийного середостіння, пухлина, звукові феномени під час спорожнення дивертикула і т. П. При перкусії можна встановити зміна перкуторного тону, який при емфіземі або стенозі стравоходу набуває тимпанічний відтінок, а при пухлини стає більш тупим. Аускультація дає уявлення про характер проходження по стравоходу рідини і напіврідких речовин, при цьому вислуховуються так звані ковтальні шуми.

променеві методи відносяться до основних засобів дослідження стравоходу. Томографія дозволяє визначати поширеність патологічного процесу. За допомогою стереорадіографіі формують об`ємне зображення і визначають просторову локалізацію патологічного процесу. Рентгенокімографія дозволяє реєструвати перистальтичні рухи стравоходу і виявляти їх дефекти. КТ і МРТ дозволяють отримувати вичерпні дані про топографію патологічного процесу і характер органічних змін стравоходу і навколишніх тканин.

Для візуалізації стравоходу застосовують методи штучного його контрастування (введення через зонд повітря в стравохід і в шлунок, розчину натрію гідрокарбонату, який при контакті з шлунковим соком виділяє вуглекислий газ, що надходить при відрижці в стравохід. Однак найчастіше в якості контрастує речовини використовують кашкоподібний барію сульфат . Застосування різних за своїм агрегатним станом рентгеноконтрастних речовин переслідує різні цілі, в першу чергу - визначення наповнюваності стравоходу, його форми, стану просвіту, прохідності і евакуаторної функції.

езофагоскопія надає можливість безпосереднього огляду стравоходу за допомогою жорсткого езофагоскопа або гнучкого фіброскопа. Шляхом езофагоскопії встановлюють наявність стороннього тіла, проводять його видалення, діагностують пухлини, дивертикули, рубцеві і функціональні стенози, виконують біопсію і ряд лікувальних процедур (розтин абсцесу при періезофагіт, введення радіоактивної капсули при раку стравоходу, бужування рубцового стенозу і ін.). Для цих цілей застосовують пристрої, які називаються бронхоезофагоскопії (рис. 3).

Мал. 3. Інструменти для проведення бронхоезофагоскопії: а - езофагоскопа Хаслінгера- б - труба езофагоскопа і подовжувальна трубка для бронхоскопіі- в - бронхоезофагоскопії Мезріна з набором подовжувальних трубок- г - екстракційний бронхоезофагоскопіческіе щипці Брюнігса, подовжуються за допомогою перехідних муфт- д - набір наконечників до бронхоезофагоскопіческім щипцам Брюнігса - 1 - вставочная трубка для подовження езофагоскопа і надання йому функції бронхоскопа- 2 - одна з змінних трубок езофагоскопа Мезріна з вставленої в неї подовжувальної трубкой- 3 - гнучка сталева шина, яка прикріплена до Інтернейрони трубці для просування її вглиб труби езофагоскопа і витягування в зворотному напрямку-4 - перископічних дзеркальце для напрямку променя світла в глиб труби езофагоскопа- 5 -осветітельний прилад з розташованої в ній лампою розжарювання-б - електропровід для підключення освітлювального приладу до джерела електрічества- 7 - рукоятка- 8 - набір трубок для езофагоскопа Мезріна- 9 - механізм для затиску екстракційних щипців Брюнігса- 10 - когтевіднимі наконечник Брюнігса- 11 - наконечник Киллиана для вилучення бобовидних сторонніх тел- 12 - наконечник Ейкена для вилучення іголок- 13 - наконечник Киллиана для вилучення порожніх тел в зімкнутому вигляді-14 - той же наконечник в розімкнутому вигляді-15 - кулястий наконечник Киллиана для взяття матеріалу для біопсії

Езофагоскопа проводять як в терміновому, так і плановому порядку. Показаннями до першої є чужорідне тіло, харчової завал. Підставами для цієї процедури служать анамнез, скарги хворого, зовнішні ознаки патологічного стану і дані рентгенологічного дослідження. Планову езофагоскопію проводять при відсутності екстрених показань після відповідного даному стану обстеження.

Для проведення езофагоскопії у осіб різного віку необхідні різні розміри трубок. Так, для дітей до 3 років застосовують трубку діаметром 5-6 мм, довжиною 35 см-у віці 4-6 років - трубку діаметром 7-8 мм і довжиною 45 см (8/45) - дітям після 6 років і дорослим з короткою шиєю і вистояти різцями (верхня прогнатия) - 10/45, при цьому вставочная трубка повинна подовжувати езофагоскопа до 50 см. Нерідко у дорослих застосовують і трубки більшого діаметра (12-14 мм) і довжиною 53 см.

Протипоказань до езофагоскопії при ургентних ситуаціях практично не існує, за винятком тих випадків, коли ця процедура може бути небезпечна важкими ускладненнями, наприклад при упровадився чужорідне тіло, медіастініте, інфаркті міокарда, інсульті головного мозку, стравоходу кровотечі. При необхідності проведення езофагоскопії і наявності відносних протипоказань цю процедуру проводять під загальним знеболенням.

Підготовку хворого до планової езофагоскопії починають напередодні: призначають седативні засоби, іноді транквілізатори, на ніч - снодійне. Обмежують питво, виключають вечерю. Езофагоскопа доцільно проводити в першій половині дня. У день проведення процедури прийом їжі і рідини виключається. За 30 хв до процедури вводять підшкірно морфін в дозуванні, що відповідає віку пацієнта (дітям до 3 років не назначают- 3-7 років - допустима доза 0,001-0,002 г-7-15 років - 0,004-0,006 г-дорослим - 0,01 г . Одночасно вводять підшкірно розчин солянокислого атропіну: дітям від 6 тижнів призначають дозу 0,05-015 мг-дорослим - 2 мг.

анестезія. Для проведення езофагоскопії і фіброезофагоскопія в переважній більшості випадків застосовується місцева анестезія- досить лише пульверизації або змазування слизової оболонки глотки, гортаноглотки і входу в стравохід відповідним анестетиком (анілокаін, бензокаїн, бумекаін, лідокаїн та ін.).

положення хворого. Для введення в стравохід езофагоскопічної трубки необхідно, щоб були випрямлені анатомічні вигини хребта, відповідного довжині стравоходу, і шийно-лицьовий кут. Для цього існує кілька позицій хворого, наприклад лежачи на животі (рис. 4). У цьому положенні легше усувати затікання слини в дихальні шляхи і накопичення шлункового соку в трубці езофагоскопа. Крім того, полегшується орієнтування в анатомічних утвореннях гіпофарінгса при введенні трубки в стравохід. Введення ендоскопа проводиться під постійним контролем зору. При фіброезофагоскопія пацієнт знаходиться в положенні сидячи.

Мал. 4. Положення пацієнта при езофагоскопії

ендоскопічні аспекти Нормальна слизова оболонка стравоходу має рожеве забарвлення і вологий блиск, через неї не просвічують кровоносні судини. Складчастість слизової оболонки стравоходу варіює залежно від рівня (рис. 5).

Мал. 5. Ендоскопічні картини стравоходу на різних його рівнях: 1 - вхід в стравохід 2 - початковий відділ піщевода- 3 - середня частина шийного відділу-4 - грудної отдел- 5 - наддіафрагмальной частина-6 - субдіафрагмальний частина

Біля входу в стравохід є дві поперечні складки, що прикривають щельовідні вхід в стравохід. У міру просування вниз кількість складок збільшується. При патологічних станах колір слизової оболонки стравоходу змінюється: при запаленні - яскраво червоний, при застійних явищах в системі ворітної вени - синюшний. Можуть спостерігатися ерозії і виразки, набряк, фібринозні нальоти, дивертикули, поліпи, порушення перистальтичних рухів аж до їх повного перерви, видозміни просвіту стравоходу, що виникають або в результаті стенозирующих рубців, або за рахунок здавлення об`ємними утвореннями середостіння.

При певних обставинах і в залежності від характеру патологічного процесу виникає необхідність в проведенні спеціальних езофагоскопічної прийомів: а) шийна езофагоскопія проводиться при глибоко вклинилися чужорідне тіло, видалення якого звичайним шляхом неможливо. У цьому випадку застосовують шийну езофаготомією, при якій огляд стравоходу проводять через отвір, виконаний в його стенке- б) ретроградна езофагоскопія проводиться через шлунок після гастростомії і застосовується для розширення просвіту стравоходу методом бужування при його значних рубцевих стенозах.

біопсія стравоходу застосовується в тих випадках, коли при езофагоскопії або фіброезофагогастроскопіі в просвіті стравоходу виявляється пухлина із зовнішніми ознаками малігнізації (відсутність покриття її нормальної слизовою оболонкою).

бактеріологічне дослідження проводять при різного роду мікробних неспецифічних запаленнях, грибкових ураженнях, специфічних захворюваннях стравоходу.

Труднощі і ускладнення езофагоскопії. При проведенні езофагоскопії анатомічні умови можуть сприяти їй або, навпаки, створювати певні труднощі. Труднощі виникають: у осіб похилого віку у зв`язку з втратою гнучкості позвоночніка- при короткій шиї-викривленнях позвоночніка- наявності родових дефектів шийного відділу хребта (кривошия) - при сильно видатні верхні передніх різця і ін. У дітей езофагоскопія вдається легше, ніж у дорослих, але нерідко опір і занепокоєння дітей вимагають застосування наркозу.

У зв`язку з тим що стінка стравоходу відрізняється певною неміцністю, при необережному введенні трубки можуть виникати садна слизової оболонки і більш глибокі її пошкодження, що викликає різного ступеня кровотечі, які в більшості випадків неминучі. Однак при варикозному розширенні вен і аневризмах, обумовлених застійними явищами в системі ворітної вени, езофагоскопія може викликати профузні кровотеча, тому при даній патології ця процедура практично протипоказана. При пухлинах стравоходу, вклинитися сторонніх тілах, глибоких хімічних опіках проведення езофагоскопії таїть в собі небезпеку перфорації стінки стравоходу з подальшим виникненням періезофагіта і медіастиніту.

Поява гнучкою волоконної оптики значно спростило процедуру ендоскопії стравоходу і зробило її набагато безпечніше і інформативніше. Проте видалення сторонніх тіл часто не обходиться без застосування жорстких ендоскопів, оскільки для безпечного їх вилучення, особливо гострокутих або ріжучих, необхідно попередньо ввести чужорідне тіло в тубус езофагоскопа і витягувати його разом з ним.

Оториноларингологія. В.І. Бабияк, М.І. Говорун, Я.А. Накатіс, А.Н. Пащінін