Радикальна операція вуха. Тимпанопластика

Відео: Тимпанопластика

Радикальна операція вуха

Xірургіческіе втручання при хронічному гнійному середньому отиті переслідують дві мети:
1) видалення патологічних вогнищ з скроневої кістки і усунення небезпеки внутрішньочерепних ускладнень;
2) поліпшення слуху шляхом відновлення функціональних структур звукопровідногоапарату.

Здійснення першого завдання досягається за допомогою радикальної операції, вперше виробленої в 1899 р Кюстера і Бергман.

Етапи радикальної операції включають:
1) трепанацію соскоподібного відростка - антротоміі (техніка її виконання розглядалася на попередній лекції);
2) видалення кісткової частини задньої стінки зовнішнього слухового проходу і латеральної стінки аттика;
3) видалення патологічного вмісту (гною, грануляцій, поліпів, холестеатоми, каріозної змінених кісткових структур) з середнього вуха;
4) пластику, спрямовану на створення широкого повідомлення утвореної післяопераційної порожнини із зовнішнім вухом і поліпшення епідермізаціі її стінок.

Таким чином, сутність радикальної операції вуха полягає в тому, що барабанну порожнину (всі три її відділу), сосцевидную печеру і зовнішній слуховий прохід з`єднують в загальну порожнину. Тому операцію називають ще й общеполостная. Вона носить санує (видаляється гнійний вогнище в середньому вусі) і профілактичний (попереджається розвиток отогенних ускладнень) характер.

Абсолютним показанням до радикальної общеполостная операції є:
1) карієс кісткових структур середнього вуха;
2) холестеатома;
3) хронічний мастоїдит;
4) парез лицьового нерва;
5) лабіринтит;
6) Отогенні внутрішньочерепні ускладнення.

Необхідно пам`ятати, що при появі симптомів внутрішньочерепного ускладнення хірургічне втручання має бути здійснене в терміновому порядку, бо зволікання може загрожувати життю пацієнта. Якщо в районі, де ви будете працювати, немає оториноларинголога, слід терміново зв`язатися з санітарною авіацією і вирішити питання про виклик консультанта або транспортуванні хворого в чергове ЛОР-відділення, де йому буде надана своєчасна кваліфікована допомога.

тимпанопластика

Друга група хірургічних втручань, що застосовуються при хронічному гнійному середньому отиті, має функціональну спрямованість- основне завдання їх, як уже вказувалося, полягає в поліпшенні слухової функції. Ця група операцій об`єднується під назвою «тимпанопластика» і має на увазі пластичне відновлення (повне або часткове) в тій чи іншій мірі пошкодженого або втраченого звукопровідногоапарату. Очевидно, що термін «слуховосстанавлівающей» операція не тільки найбільш правильно відображає сутність питання, а й граматично правильно позначає його в порівнянні з застосовуваним іноді в клінічній практиці терміном «слухополіпшуючих» операція.

Слід пам`ятати, що тимпанопластика не замінює радикальну операцію вуха, а доповнює її. Мікрохірургічні втручання в барабанної порожнини по реконструкції звукопровідногоапарату проводяться після елімінації патологічних вогнищ в середньому вусі, коли післяопераційна порожнина знаходиться в хорошому стані.

Ефективність будь-якого виду тимпанопластики багато в чому залежить від стану слухової труби, і перш за все - її вентиляційної і дренажної функцій. Прогноз визначають також особливості порушення слуху: у міру залучення в процес звуковоспріпімающего апарату кількість позитивних результатів відповідно зменшується. Тому при вираженому порушенні звуковосприятия, як і при невідновлення функції слухової труби, тимпанопластика не відображено. Протипоказаннями до тимпанопластики є Отогенні внутрішньочерепні ускладнення, дифузні лабірінтіти, хронічні алергічні середні отити, а також загострення запального процесу в середньому вусі.

Основні завдання тимпанопластики:
1) освіту вільно хитається мембрани, герметично закриває барабанну порожнину;
2) забезпечення передачі звукових коливань на стремено;
3) досягнення хорошою рухливості лабіринтових вікон;
4) створення містить повітря порожнини між збереженою або новоствореної барабанною перетинкою, медіальної стінкою барабанної порожнини і отвором слухової труби.

Як трансплантата застосовують шкіру (у вигляді вільного клаптя, викроєні з завушній області, або на ніжці з зовнішнього слухового проходу), фасцію (частіше скроневої м`язи), стінку вени і інші біологічні тканини. У нашій клініці використовують, крім того, рогівку, склеру, а також нативні і консервовані тканини, зокрема аллобрефоматеріал.

Широке впровадження тимпанопластики почалося з 40-х років нашого століття, коли німецьким отіатрії Вульштейном були розроблені певні типи цього хірургічного втручання (і переважно 5 типів). Надалі методики операції постійно видозмінювалися і пропонувалися нові модифікації. Доцільно розрізняти три варіанти створення нової тимпанальной порожнини в залежності від локалізації і поширеності патологічного процесу в середньому вусі.

Перший варіант - створення великої тимпанальной порожнини - виробляють при схоронності слухових кісточок і незначних руйнування в барабанної порожнини. Після ревізії барабанної порожнини рукоятку молоточка резецируют і трансплантат укладають на ковадлі-молоточковий суглоб.

Другий варіант-створення малої тимпанальной порожнини - проводиться при каріозних зміни молоточка н ковадла. Змінені кісточки видаляють і клапоть укладають на головку стремена, яке не змінено і рухомий. Виходить Звукопровідна система, аналогічна тій, яка існує у птахів (вони мають лише одну слухову кісточку - колюмеллу). Такий вид тимпанопластики зі створенням «колюмелла-ефекту» є поширеним в клінічній практиці.

Третій варіант - створення скороченої барабанної порожнини - виробляють при каріозних зміни і в дузі стремена при схоронності і хорошою рухливості його заснування. Трансплантатом в таких спостереженнях прикривають барабанне отвір слухової труби і вікно равлики, залишаючи відкритим вікно передодня для створення різниці тиску на вікна.

Звернемося до одного з наших спостережень.

Хворий І. В. К-ов, 40 років, поступив в клініку зі скаргами на зниження слуху на праве вухо, періодично з`являється генетично з цього вуха і відчуття шуму в ньому. Генетично з вуха відзначає зі шкільних років, причину вказати не може. 5-7 років тому різко знизився слух і з`явилося відчуття шуму у вусі низької тональності, що нагадує шум водоспаду. Лікувався амбулаторно за місцем проживання промиваннями вуха дезінфікуючими розчинами, отримував електрофорез з введенням розчину тетрацикліну, курси ін`єкцій екстракту алое і вітамінів групи В. Протягом останніх 5 міс гноетечения з вуха не зазначає.

При обстеженні хворого в клініці загальний стан задовільний, аналізи крові, сечі, неврологічний статус, очне дно - в норме- патологічних змін в носі, глотці, гортані і лівому вусі не виявлено. Праве вухо: вушна раковина і область соскоподібного відростка не змінені, при пальпації безболісні, зовнішній слуховий прохід вільний, барабанна перетинка сірого кольору, крайова перфорація овальної форми в задніх квадрантах, яка доходила попереду до рукоятки молоточка. Слизова оболонка барабанної порожнини рожева, соковита, потовщена. При зондуванні визначається оголена, кілька шорстка кістку.

Під мікроскопом при збільшенні в 12,5 раз видно розташовані на окремих ділянках білясті лусочки холестеатоми. Гострота слуху: шепотная мова - 0,5 м, розмовна - 1,5 м. При комплексної аудиометрии виявляється басова туговухість. Прохідність слухових труб I ступеня. Проба з ваткою позитивна: при закритті перфорації барабанної перетинки грудочкою вати, змоченої вазеліновим маслом, слух помітно поліпшується до сприйняття шепітної мови з відстані 4 м, розмовної - більше 6 м. На рентгенограмах скроневих кісток справа визначається склерозування кістки соскоподібного відростка, розрідження розміром 0, 5х0,7 см в області аттик-антрального ходу.

Хворому проведена радикальна операція правого вуха з тимпанопластика (другий варіант) - створення малої тимпанальной порожнини. Під час операції виявлено каріозної змінені ковадло і молоточок, лусочки холестеатоми, потовщення слизової оболонки барабанної порожнини і соскоподібного печери, розширений з каріозної зміненими стінками вхід до печери. Кость соскоподібного відростка різко склерозірована. Всі патологічні утворення видалені, порожнину неодноразово промита теплим розчином фурациліну і трипсину. Під мікроскопом оглянуті область лабіринтових вікон і слухової труби. Прагнучи збережено, рухливо, барабанне отвір слухової труби зяє. Приготований трансплантат, викроєний на ніжці зі шкіри кісткового відділу зовнішнього слухового проходу і доповнений фасцією скроневої м`язи, який сформував зовнішню стінку неотімпанальной порожнини. Трансплантат покладений на головку стремена.

Після операції гострота слуху покращилася до сприйняття шепітної мови з відстані 5 м, розмовної - 8 м. Відчуття шуму в оперованому вусі зникло. Сьогодні виповнилося майже два роки після операції, і, як ви переконуєтеся, досягнутий функціональний результат зберігається.

Велику роль в зниженні захворюваності на хронічний гнійний середній отит покликана зіграти диспансеризація, сутність якої полягає у виявленні факторів ризику та попередження переходу гострого гнійного середнього отиту в хронічний, ранньому виявленні та лікуванні останнього, а також профілактиці пов`язаних з ним ускладнень. Диспансерному спостереженню підлягають всі хворі хронічним запаленням середнього вуха. Вони повинні оглядатися оториноларингологом 1 раз в 3 міс. Якщо захворювання протікає сприятливо, загострень процесу не спостерігається, генетично з вуха припиняється, то кількість оглядів можна скоротити до 2 разів на рік (бажано до і після купального сезону).

Як уже зазначалося в першій лекції, значно знизилася захворюваність на хронічний гнійний середній отит в яслах, дитячих садах і школах м Куйбишева. Домогтися цього вдалося шляхом раціоналізації диспансерної роботи, яка проводиться у нас оториноларингологами спільно з педіатрами при активній участі середнього медичного персоналу. Всім дітям, які перебувають на диспансерному обліку з приводу хронічного гнійного середнього отиту і потребують консервативному лікуванні, воно здійснюється безпосередньо в дошкільних установах і школах.

Регулярне лікування в організованих колективах економить час дітей, їх батьків, дає можливість досягти хороших результатів. Лише частина дітей, у яких захворювання вимагає щоденного лікарського контролю або в силу будь-яких обставин лікування їх в колективі неможливо, направляють для проведення консервативного лікування в ЛОР-кабінет поліклініки.

Якщо, незважаючи на проведене в поліклінічних умовах лікування, позитивної динаміки процесу не відзначається, генетично з вуха триває або має місце загострення процесу, хворий повинен бути направлений в оториноларингологічний стаціонар.

І. Б. Солдатов