Проста первинна відкритокутова глаукома. Лікування

Патогенез первинних відкритокутова глаукому пов`язаний з ураженням КПК (призводить до підвищення ВОТ) та заднього відрізка очного яблука (обумовлює розвиток ГОН і зниження зорових функцій). Виходячи з цього в лікуванні ПВКГ виділяють два напрямки: гіпотензивну (медикаментозне, лазерне і хірургічне втручання) і нейропротекторну.

Загальні принципи гіпотензивної терапії

Метою гіпотензивної терапії служить досягнення «цільового тиску». В даний час простих і ефективних способів визначення «цільового тиску» не існує, тому при виборі методів гіпотензивної терапії слід враховувати наступні фактори:

• вік хворого;
• стан ДЗН (розмір і глибина екскавації, наявність проривів до краю, колір неврального кільця);
• стан перипапиллярной зони (наявність глаукоматозной перипапиллярной атрофії, періпапіллярной склерозу хоріоідальних судин, смужчатих геморрагий);
• стан полів зору;
• обтяжену спадковість;
• системну артеріальну гіпотонію або схильність до гіпотонічним кризам, особливо нічним;
• схильність до виникнення спазму судин і мігрені;
• серцево-судинні захворювання з порушенням центральної гемодинаміки;
• порушеннягемодинаміки в басейні внутрішньої сонної артерії;
• схильність до гіперглікемії;
• порушення реологічних властивостей крові;
• міопію середнього і високого ступеня.

Відповідно до зазначених факторами можна виділити групи хворих з різною тяжкістю захворювання і рівнем «цільового тиску»:

• хворі молодого віку з початковою стадією ПВКГ без вираженого зміни ДЗН і перипапиллярной області, без спадкової навантаженість і супутніх захворювань. Рівень «цільового тиску» становить 21-23 мм рт. ст. (При тонометрії). В ході лікування ВГД повинен бути знижений не менше ніж на 20%;
• хворі (незалежно від віку) з розвиненою або далеко зайшла стадією глаукоми, без важких супутніх захворювань і спадкової навантаженість. Хворі з початковими змінами полів зору, вираженими змінами в ДЗН або перипапиллярной зоні, клінічно значущими супутніми захворюваннями і несприятливим сімейним анамнезом. Рівень «цільового тиску» становить 17-20 мм рт. ст. (При тонометрії). В ході лікування ВГД повинен бути знижений не менше ніж на 30%;
• хворі з розвиненою і далеко зайшла глаукомою, вираженими змінами в ДЗН або перипапиллярной зоні, клінічно значущими супутніми захворюваннями і несприятливим сімейним анамнезом. Рівень «цільового тиску» становить 16 мм рт. ст. і менш (при тонометрії). В ході лікування ВГД повинен бути знижений не менше ніж на 35-40%.

Рівні гіпотензивної терапії:

• медикаментозна терапія;
• лазерне втручання;
• лазерне втручання в поєднанні з медикаментозною терапією;
• непроникаюча операція;
• непроникаюча операція в поєднанні з медикаментозною терапією;
• традиційна проникаюча Фістулізірующая операція;
• проникаюча Фістулізірующая операція в поєднанні з медикаментозною терапією.

Перехід від одного рівня до іншого здійснюється при неефективності проведеної терапії. Однак в ряді випадків з самого початку використовують більш потужний спосіб лікування (при недотриманні хворим призначень лікаря, непереносимості ЛЗ, високому ВГД і т.д.).

Загальні принципи лікарської гіпотензивної терапії

• лікування починають з ЛЗ вибору, за відсутності ефекту дане ЛЗ замінюють іншим ЛЗ вибору або використовують комбіновану терапію (поєднання ЛЗ вибору і альтернативного ЛЗ або двох ЛЗ вибору);
• при непереносимості або наявності протипоказань до застосування ЛЗ вибору лікування починають з використання альтернативного ЛЗ;
• при проведенні комбінованої терапії не слід використовувати більше двох ЛЗ одночасно-переважно застосування комбінованих ЛЗ;
• при проведенні комбінованої терапії не слід використовувати ЛЗ з однаковим фармакологічною дією;
• при виборі ЛЗ необхідно враховувати наступні параметри: тип впливу на гідродинаміку ока, ступінь можливого зниження ВГД, протипоказання до застосування, переносимість та необхідну частоту застосування-два останніх фактора можуть значно погіршувати якість життя хворих і в кінцевому підсумку призвести до недотримання рекомендованого режиму лікування, що знизить ефективність проведеної терапії;
• лікування здійснюється протягом усього життя хворого. При проведенні медикаментозної терапії необхідно варіювати ЛЗ. З цією метою 2 3 рази на рік на 1-2 міс змінюють терапію. Заміну слід проводити на ЛЗ, що належить до іншої фармакологічної групи, з іншим механізмом дії.

ЛЗ вибору:

Латанопросту, 0,005% р-р, в кон`юнктивальний мішок по 1 краплі 2 р / сут, які тривалий час або
Тимолол (пролонгованої дії), 0,1% гель або 0,5% р-р, в кон`юнктивальний мішок по 1 краплі 1 р / добу або
ЛЗ звичайної дії, 0,25-0,5% р-р, в кон`юнктивальний мішок по 1 краплі 2 р / сут, які тривалий час або
Пілокарпін, 1-2% р-р, в кон`юнктивальний мішок по 1 краплі 1 р / сут, які тривалий час.

Альтернативні ЛЗ:

Бетаксолол, 0,25-0,5% р-р, в кон`юнктивальний мішок по 1 краплі 2 р / сут, які тривалий час або
Брінзоламід, 1% р-р, в кон`юнктивальний мішок по 1 краплі 2 р / сут, які тривалий час або
Дипивефрин, 0,1% р-р, в кон`юнктивальний мішок по 1 краплі 2 р / сут, які тривалий час або
Дорзоламід, 2% р-р, в кон`юнктивальний мішок по 1 краплі 3 р / сут, які тривалий час або
Колиндяни, 0,125, 0,25 або 0,5% р-р, в кон`юнктивальний мішок по 1 краплі 3 р / сут, які тривалий час або
Бутіламіногідроксіпропоксіфеноксіметіл метілоксадіазол, 1-2% р-р, в кон`юнктивальний мішок по 1 краплі 2 р / сут, які тривалий час або
Унопростон, 0,12% р-р, в кон`юнктивальний мішок по 1 краплі 2 р / сут, які тривалий час.

Характеристика основних препаратів для місцевого лікування глаукоми:

препарат	Концентрація,%	Частота закапування, р / сут	Зменшення ВГД при монотерапії,%
ЛЗ вибору
тимолол	0,25-0,5	2	25-30
тимолол пролонгованої дії (р-р)	0,5	1	25-30
тимолол пролонгованої дії (гель)	0,1	1	25-30
латанопросту	0,005	1	до 38
пілокарпін	1-2	1-4	17-20
альтернативні ЛЗ
бетаксолол	0,25-0,5	2	20
Бутіламіногідроксі; пропоксіфеноксіметіл метілоксадіазол	1-2	2	20-25
дорзоламід	2	3	10-24 (в середньому 20)
брінзоламід	1	2	20
Дипивефрин	0,1	2	20-24
Колиндяни	0,125- 0,25 і 0,5	3	15-20
унопростон	0,12	2	15-20
комбіновані ЛЗ
Пілокарпін / тимолол		1-2	30
Латанопрост / тимолол		1	35-45
Дорзоламід / тимолол		2	33-43
Метіпранолол / пилокарпин		2-3	20-25
Бутіламіногідроксі; пропоксіфеноксіметіл метілоксадіазол / клонидин		2-3	25

Загальні принципи нейропротекторной терапії

Нейропротекторну терапія ефективна лише за умови досягнення «цільового тиску» на тлі гіпотензивної терапії.

По механізму дії Е.А. Єгоров і В.Н. Алексєєв (2001) поділяють нейропротекцію на пряму, при якій використовуються препарати безпосередньо захищають ретинальні ганглії і аксони зорового нерва, і непряму, при якій нейропротекторну дію пов`язано з впливом препаратів на фактори ризику, що сприяють загибелі нервових клітин.

Нейропротекторні ЛЗ прямої дії:

• бетаксолол;
• ферментні антиоксиданти (супероксиддисмутаза);
• неферментний антиоксиданти (метілетілпірідінол, пентагідроксіетілнафтохінон);
• пептидні біорегулятори (ретіналамін і ін.).

Нейропротекторні ЛЗ непрямої дії:

• спазмолітики;
• ангіопротектори;
• антагоністи кальцію;
• ноотропні препарати;
• антиоксиданти, в тому числі неферментативні (цитохром С, аскорбінова кислота, вітамін Е, бурштинова кислота).

Використання ЛЗ вибору впливає на всі ланки патогенезу (зниження вираженості антиоксидантних властивостей, порушення мікроциркуляції, реологічних властивостей крові, зміна судинної стінки, в тому числі атеросклероз, метаболічні порушення). Застосування альтернативних ЛЗ допомагає насамперед у відношенні інших факторів ризику розвитку глаукоми. Вибір ЛЗ здійснюють з урахуванням провідної ролі того чи іншого фактора ризику (вікові порушення загального стану і центральної гемодинаміки, регіонарна ішемія, системна артеріальна гіпотонія та епізоди нічних гіпотонічних кризів, спазм периферичних судин і напади мігрені, схильність до гіперглікемії).

Для вибору нейропротекторной терапії Е.А. Єгоров і В.Н. Алексєєв (2001) пропонують виділяти такі групи хворих в залежності від провідних факторів ризику:

• 1-я група - вікові порушення загального стану і центральної гемодинаміки;
• 2-я група - регіонарна ішемія;
• 3-тя група - системна гіпотонія і епізоди нічних гіпотонічних кризів;
• 4-я група - периферичний вазоспазм і мігрені;
• 5-я група - схильність до гіперглікемії.

ЛЗ вибору (застосовують у всіх хворих з глаукомою):

Супероксиддисмутаза, 400 тис. ОД, 800 тис. ОД або 1,6 млн ОД в 2 мл фізіологічного розчину натрію хлориду, в кон`юнктивальний мішок по 1 краплі 6 разів з інтервалом 10 хв, 3 р / сут, 10 діб (1 курс в 2-3 міс-р-р, приготований ex temporе, можна використовувати протягом 3 діб) або
Пентагідроксіетілнафтохінон, 0,02% р-р, парабульбарно по 0,5-1 мл щодня, 10 діб (2-3 курси на рік) або
Поліпептиди сітківки очей телят (Ретіналамін), 5 мг порошку в 0,5- 1 мл фізіологічного розчину натрію хлориду, парабульбарно по 0,5-1 мл 1 р / добу, 10 діб (1-2 курси на рік).

Крім того, можна використовувати:

Метілетілпірідінол, 1% р-р, парабульбарно по 0,5-1 мл щодня, 10 діб (2-3 курси на рік) або субкон`юнктівально по 0,5 мл щодня, 10 діб (2-3 курси на рік)
+
Вітамін Е всередину 50-100 мг / сут, 2 тижнів або
Ретинол / вітамін Е по 1 капс. 2-3 р / сут, 1 міс (2-3 курси на рік).

Вибір конкретного ЛЗ цієї групи залежить від переносимості терапії, можливості ін`єкційного введення препаратів. Оптимально чергування цих ЛЗ протягом року.

Альтернативні ЛЗ (вибір препарату залежить від поєднання чинників ризику):

Ліпоєва кислота всередину по 0,025-0,05 г 2 5 р / добу, 1 міс (2-3 курси на рік)
+
Тіамін в / м 25 мг / сут, 1 міс (2-3 курси на рік) або всередину 10 мг / сут, 1 міс (2-3 курси на рік)
+
Ціанокобаламін в / м 100 мг / сут, 1 міс (2-3 курси на рік)
±
Піридоксин всередину або п / к 40 мг / сут, 1 міс (2-3 курси на рік)
±
Ксантинолу нікотинат, 15% р-р, в / м 2 мл 1 р / добу, 10 діб або всередину 150 мг 3 р / добу після їжі, 2 міс або
Теофілін всередину по 250 мг 3 р / добу, 2 тижнів
±
Вінпоцетин в / в крапельно 20 мг в 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду 1 р / сут, 10 діб або всередину 5 мг
3 р / сут, 1 міс або
Пентоксифілін внутрішньо під час або після їди по 400 мг 3 р / добу, 2 тижнів, потім по 400 мг 2 р / добу, 2 тижнів
±
Дипіридамол всередину 75-600 мг / добу в декілька прийомів за 1 год до їди, 1 міс або
Кальцію добезилат всередину по 0,25 г 3 4 р / сут, 3-4 тижнів або
Пірікарбат всередину по 0,25 г 3-4 р / сут, 2-4 тижні або
Етамзилат всередину по 0,25 г 3 р / добу, 2-3 міс
±
Нікотиноїл гамма-аміномасляна кислота всередину по 10 мг 3 р / добу, 1-2 міс або
Пірацетам всередину по 400-1200 мг 3-4 р / добу, 6-8 тижнів
±
Цитохром С всередину по 0,02 г 4 р / сут, 3-4 тижні.

Оцінка ефективності лікування

Критерії ефективності лікування:

• нормалізація ВГД;
• відсутність зниження зорових функцій;
• відсутність прогресування ГОН.

Ускладнення і побічні ефекти лікування

При використанні зазначених препаратів можливий розвиток алергічних реакцій і побічних ефектів, властивих даними ЛЗ.

Помилки і необгрунтовані призначення

Недостатнє зниження ВГД на тлі гіпотензивної терапії внаслідок застосування неефективних препаратів або пізнього переходу до хірургічного лікування сприяє прогресу захворювання.

прогноз

У разі виявлення захворювання на ранніх стадіях і проведення адекватної гіпотензивної і нейропротекторной терапії можливе збереження зорових функцій протягом тривалого періоду часу.

Шток В.Н.