Диспепсія: симптоми, лікування, причини, ознаки

«Біль або дискомфорт в епігастральній ділянці протягом як мінімум 12 тижнів за останні 6 міс».

У більшості випадків функціональна диспепсія характеризується як інтермітуюча або виникає у вигляді рецидивів.

Диспепсія - це відчуття болю чи дискомфорту у верхньому відділі живота-часто вона носить рецидивуючий характер. Диспепсію описують як порушення перетравлення в шлунку, надмірне газоутворення, почуття раннього насичення, що ссуть або пекучий біль.

Епідеміологія диспепсії

Загальна поширеність синдрому диспепсії в популяції становить 39%, якщо реєструвати пацієнтів з усіма типовими проявами ГЕРХ, і 23%, якщо цей фактор не враховувати.

З явищами диспепсії до лікарів Загальною практики звертаються 5% населення. У рік 1% населення приходить на прийом до лікарів загальної практики, щоб отримати направлення на ФЕГДС.

причини диспепсії

Існує кілька найбільш частих причин диспепсії.

У багатьох випадках при обстеженні можна виявити патологічні зміни (наприклад, дуоденіт, дисфункцію воротаря, порушення моторики, Helicobacter pylori-асоційований гастрит, дефіцит лактази, жовчнокам`яну хворобу), що не відповідають вираженості клінічних проявів (корекція цих змін не сприяє полегшенню диспепсії).

Невиразкова (функціональна) диспепсія діагностується при наявності у пацієнта диспепсичних проявів і відсутності патологічних змін за даними фізикального дослідження та ендоскопії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.

Симптоми і ознаки при диспепсії

Перераховані симптоми мають особливо важливе значення:

• гострі напади з появою задишки, пітливості, тахікардії;
• анорексія;
• нудота блювота;
• втрата маси тіла;
• наявність крові в калі;
• дисфагія, хворобливе ковтання (одінофагія);
• відсутність ефекту від призначення блокаторів H₂-рецепторів або інгібіторів протонної помпи (ІПП).

інтерпретація результатів. Деякі дані мають високу інформативність.

Слід проявити настороженість, якщо у пацієнта відзначався одиночний епізод появи диспепсичних розладів, особливо в поєднанні з задишкою, пітливістю або тахікардіей- в таких випадках ймовірна наявність гострої коронарної недостатності. Хронічний перебіг з виникненням симптомів при фізичному навантаженні і їх дозволом в спокої характерно для стенокардії.

При захворюваннях шлунково-кишкового тракту клінічні прояви зазвичай бувають хронічними. Нерідко симптоми можна класифікувати як язвенноподобном, пов`язані зі змінами моторики і рефлюксоподобная. Такий поділ допомагає припустити захворювання того чи іншого типу. При язвенноподобной болю вона локалізується в епігастральній ділянці, нерідко виникає натщесерце і полегшується після прийому їжі, аницідов або Н₂-блокаторів. До симптомів, характерним для порушень моторики відносяться відчуття дискомфорту (більш типово, ніж відчуття болю), а також почуття раннього насичення, переповнення епігастральній ділянці після їжі, нудить, блювота, здуття живота-клінічні прояви посилюються після прийому їжі. Рефлюксоподобная симптоми включають печію і кислу відрижку. Може спостерігатися перехрещення симптомів різних типів.
Чергування запору і діареї в поєднанні з диспептичними симптомами дає підстави запідозрити синдром роздратованого кишечника або надмірний прийом безрецептурних проносних або антидиарейні коштів.

обстеження. Якщо клінічні прояви дають підстави запідозрити гостру ішемію міокарда, особливо при наявності факторів ризику коронарної патології, пацієнт повинен бути направлений у відділення інтенсивної терапії, де необхідно в невідкладному порядку провести діагностичні дослідження, в т.ч. ЕКГ.

При наявності симптомів неспецифічного характеру, що реєструються на протязі тривалого часу (хронічних), слід провести рутинні дослідження, в т.ч. загальний аналіз крові (для виключення анемії, викликаної крововтратою з шлунково-кишкового тракту) і біохімічний аналіз крові. При виявленні відхилень необхідно намітити додаткові обстеження (наприклад, методики візуалізації, ендоскопію). Пацієнтам у віці gt; 45 років (через підвищений ризик розвитку раку), а також тим, у кого з`явилися симптоми тривоги, слід проводити ендоскопічне дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Пацієнтам у віці lt; 45 років, у яких відсутні симптоми тривоги, ряд фахівців експертного рівня рекомендує проводити емпіричну терапію антисекреторними засобами протягом 2-4 тижнів і ендоскопію в разі неефективності такого лікування. Інші рекомендують проводити скринінг на інфекцію Н. pylori за допомогою дихального тесту з сечовиною, меченной С14, або дослідження калу. Однак слід застерегти від невиправданої посилання на інфекцію Н. pylori або інші виявлені зміни неспецифічного характеру як на причину наявних симптомів.

Якщо рефлюксоподобная симптоми зберігаються після ендоскопічного дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту і 2-4-тижневої пробної терапії ІПП, виникають показання до стравохідної манометрии і рН-метрії.

Коли проводити обстеження і які методи призначати

Обстеження з приводу явищ диспепсії як синдрому завжди призначають при появі насторожують симптомів.

До них відносять такі:

• будь-які ознаки шлунково-кишкової кровотечі;
• прогресуюче схуднення, не пов`язане з боротьбою з ожирінням;
• дисфагія;
• стійка блювота;
• залозодефіцитна анемія;
• пальпируемое об`ємне утворення в епігастральній ділянці;
• підозрілі ознаки при рентгенологічному дослідженні з барієм.

Потрібно вирішити, чи потребує хворий термінової консультації фахівця для більш глибокого обстеження. Якщо немає ніяких підстав для побоювань, то спочатку призначають пробну терапію, а при відсутності ефекту проводять подальше обстеження.

Важливо з`ясувати, якими медикаментами користується хворий, оскільки вони можуть бути причиною диспепсії, - блокатори кальцієвих каналів, нітрати, теофілін, бісфосфонати (особливо алендронової кислота), глюкокортикоїди, НПЗЗ.

У диференціальної діагностики слід врахувати можливість патології серця, біліарного тракту і підшлункової залози.

Актуальними рекомендації щодо зміни способу життя. Якщо хворий потребує обстеження, найкращим методом слід визнати ФЕГДС, оскільки вона більш чутлива, ніж рентгенологічне дослідження. Поряд з цим ФЕГДС дозволяє провести біопсію.

Відносно хворих, які відмовляються від ендоскопії, альтернативний метод дослідження - подвійне контрастування з барієм.

анамнез. Анамнез даного захворювання допомагає прояснити тип клінічних проявів і уточнити, чи мають вони гострий, хронічний або рецидивний характер. Крім того, можна встановити час, частоту рецидивів, чи є труднощі ковтання, зв`язок симптомів з прийомом їжі або ліків. Аналізують фактори, що викликають наростання симптоматики (особливо фізичну активність, певні види їжі, вживання алкоголю) або полегшують її (особливо прийом їжі або антацидів).

Оцінка стану різних систем дозволяє виявити супутні прояви з боку шлунково-кишкового тракту, такі як зниження апетиту, нудота, блювота, блювота з домішкою крові, схуднення, стілець з домішкою крові або мелена. Важливо також звернути увагу на задишку і надмірне потовиділення.

Анамнез перенесених захворювань має на увазі облік захворювань шлунково-кишкового тракту, серцево-судинної системи з вже встановленими діагнозами, результатів попередніх обстежень і проведених курсів лікування. Необхідно проаналізувати, які ліки приймає пацієнт, чи вживає він наркотики і алкоголь.

фізикальнедослідження. При оцінці життєво важливих показників необхідно відзначити наявність тахікардії або аритмії.

При загальному огляді слід зазначити блідість шкіри і слизових, пітливість, наявність кахексії, жовтяниці. Пальпація живота проводиться з метою виявлення хворобливості, об`ємних утворень, збільшення органів. Дослідження per rectum проводиться для виявлення явної чи прихованої домішки крові.

Рекомендації щодо зміни способу життя при диспепсії: чи реалізуються?

У будь-якому літературному джерелі присутній розділ з рекомендаціями щодо зміни способу життя, але практично ні в одному з джерел немає підтвердження ефективності пропонованих заходів. Виняток становить рада при ГЕРХ піднімати головний кінець ліжка (але не «підкладати додаткові подушки») з метою зменшення рефлюксу уві сні.

У числі інших рекомендацій наступні:

• Уникати прийому їжі менш ніж за 4 години до сну.
• Уникати вживання алкоголю і кави, незадовго до сну.
• Не допускати ожиріння. Це особливо важливо при наявності грижі стравохідного отвору діафрагми.

лікування диспепсії

Проводиться лікування виявлених захворювань. При невизначеному діагнозі слід продовжити спостереження, пояснюючи тактику пацієнтові. Для усунення симптомів призначають ІПП, блокатори Н₂-рецепторів або препарати цітопротекторов. При диспепсичних симптомах, характерних для порушень моторики, допустимо також пробне лікування прокінетікамі (наприклад, метоклопрамідом, еритроміцином) у вигляді суспензії. Немає доказів, що певний клас лікарських препаратів надає гарантований ефект при відповідному характері симптомів (наприклад, рефлюксоподобная або характерних для порушень моторики). Мізопростол і анти-холінергічні засоби не показали свою ефективність в лікуванні функціональної диспепсії. Можуть бути ефективними засоби, що впливають на механізми чутливості (наприклад, трициклічні антидепресанти).

Початкова терапія диспепсії

На початковому етапі лікування хворого з диспепсичним синдромом включає наступні моменти:

• Емпірична терапія препаратами, що нейтралізують соляну кислоту (хворі часто самостійно приймають антациди або алгінати).
• Препарати вибору - інгібітори протонної помпи, відрізняються високою ефективністю і безпекою.

Обстеження та лікування диспепсії

На відміну від варіанту терапії, коли застосовують тільки антациди, виявлення HP і проведення відповідного курсу ерадикаційної терапії не тільки покращує результати лікування, але і зменшує потребу в ендоскопічних дослідженнях. Вважають, що своєчасна діагностика HP-асоційованої патології і лікування ефективніше, ніж тільки придушення освіти соляної кислоти (витрати в будь-якому випадку однакові, оскільки ерадикація HP попереджає рецидиви виразкової хвороби в майбутньому і прогресування хронічного атрофічного гастриту). До дихальної проби на HP і аналізу калу з визначенням антигену хворий протягом 2 тижнів не повинен приймати ніяких інгібіторів Н⁺,До⁺-АТФази.

Ведення хворих із захворюваннями, в клінічній картині яких синдром диспепсії відіграє провідну роль

Ведення хворих з виразковою хворобою

Хоча доказ ролі HP як причинного фактора 90% дуоденальних виразок і 75% виразок шлунка привело до зниження частоти госпіталізацій і хірургічних втручань з приводу неускладнених виразок, в дуже незначній мірі змінилася кількість надходжень до стаціонари з приводу виразкових кровотеч. Протягом останніх 30 років загальна летальність практично не змінюється, залишаючись на рівні 6-8%. Частково це пояснюють збільшенням віку хворих і виходом на арену супутньої патології.

Первісне встановлення діагнозу і спостереження за хворим

Сучасні ендоскопічні методи дослідження дозволяють поставити діагноз і провести біопсію, визначити ступінь вираженості мітотичної активності в тканинах, виявити інфекції з локалізацією у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту, в тому числі заселення слизової оболонки HP:

• Що стосується неускладнених дуоденальних виразок, коли симптоматика проходить на тлі лікування, в повторному ендоскопічному дослідженні немає необхідності.
• Всім хворим з виразкою шлунка проводять контрольні ФЕГДС з інтервалом в 6-8 тижні. Мета полягає в тому, щоб переконатися в загоєнні виразки. Якщо загоєння не відбувається, необхідні повторні біопсії для виключення раку.
• Якщо виразка шлунка не зажила після 6 місяців лікування, багато фахівців розглядають ситуацію як показання до оперативного лікування.

Helicobacter pylori і утворення виразок

Всі хворі з виразковою хворобою в разі виявлення у них Helicobacter pylori підлягають проведення ерадикаційної терапії. Ерадикація HP при дуоденальних виразках підвищує частку видужали HP-позитивних хворих після закінчення 4-8 тижнів терапії до 74%. Одночасно скорочується кількість рецидивів. Рецидиви дуоденальних виразок після успішної ерадикації HP виникають рідко, і вони, як правило, стають результатом повторного інфікування.

Ерадикація не покращує показники одужання від виразки шлунка, але зменшує кількість рецидивів виразок.

Контрольного обстеження після ерадикації HP може не знадобитися, але якщо його проводять, то результати виявляються корисними. У разі стійкої симптоматики або рецидиву клінічних проявів хвороби ерадикацію необхідно підтвердити дихальної пробою з сечовиною, меченной 13С. Позитивний результат - привід призначити повторний курс ерадикаційної лікування. У подібних випадках може виникнути необхідність у тому, щоб за допомогою біопсії і бактеріального посіву визначити чутливість збудника до антибіотиків, а також переконатися в правильному виконанні хворим лікарських призначень. Серологічне обстеження після терапії ніякого істотного значення не має, оскільки титри антитіл в організмі хворого визначаються довго. Якщо можливість провести дихальну пробу відсутня, зупиняються на повторному ендоскопічному дослідженні з морфологічним дослідженням + ПЛР-діагностика.

У хворих з ускладненою дуоденальної виразкою надійність ерадикації HP вимагає чіткого підтвердження: деякі гастроентерологи, щоб упевнитися в усуненні збудника, наполягають на повторній ФЕГДС. Такий підхід дозволяє довести ефективність лікування і провести біопсію.

Виразка шлунку

Виразкові ураження шлунка в більшості випадків (понад 70%) HP-позитивні. Щоб виключити злоякісний ріст, при ендоскопічному дослідженні завжди проводять біопсію. Є дані про те, що цитологічне дослідження підвищує діагностичну цінність обстеження.

Нестероїдні протизапальні засоби і язвообразование

Щодо загальної популяції хворих ризик розвитку виразкової хвороби, зумовленої застосуванням НПЗЗ і приводить до необхідності госпіталізації, становить приблизно 1 випадок на 100 чоловік в рік. Якщо у пацієнта в анамнезі згадана виразкова хвороба, ймовірність язвообразования зростає. Відносно хворих, які отримують НПЗЗ з приводу больового синдрому, пов`язаного з ураженнями опорно-рухового апарату, ризик клінічно значущого шлунково-кишкової кровотечі підвищується в 5 разів. У 2 рази він вище у тих, хто приймає малі дози ацетилсаліцилової кислоти в якості вторинної профілактики серцево-судинних захворювань:

• При наявності виразки НПЗЗ, по можливості, скасовують.
• У хворих, які страждають на виразкову хворобу і отримують НПЗЗ, ерадикація HP не підвищує відсоток загоєння в порівнянні з ситуацією, коли проводять тільки антисекреторних терапію. Проте, ерадикація HP зменшує ймовірність рецидиву виразки.
• У хворих, які використовують нестероїдні протизапальні засоби, якщо вони ніколи не страждали на виразкову хворобу, ерадикація зменшує кількість вперше виявлених пептичних виразок.
• Особам із зазначенням на виразкову хворобу в анамнезі, що формує групу високого ризику, рекомендують здійснювати гастропротекцію інгібіторами протонної помпи і блокаторами гістамінових рецепторів ЦОГ-2-селективні НПЗП вважають менш ульцерогенної, хоча багато клініцистів віддають перевагу також комбінувати їх з гастропротектівной препаратами (ЦОГ- цикло-ксігеназа ).
• Високі дози блокаторів Н2-рецепторів або інгібіторів протонної помпи знижують частоту виявлення уражень слизової при ендоскопічному дослідженні у хворих, які отримують НПЗЗ.
• У осіб без пептичних виразок, які потребують протизапальної терапії, язвообразование відбувається рідше, якщо використовують ЦОГ-2-селективні НПЗП. До кінця не з`ясовано, чи покращує це результати лікування і служить мірою профілактики рецидивів у пацієнтів при наявності пептичних виразок.

Виразки, не пов`язані з Helicobacter pylori і прийомом нестероїдних протизапальних засобів

Важливо враховувати наступні аспекти:

• Можлива помилка з виявленням HP з тієї причини, що хворий приймає інгібітори протонної помпи або антибіотики.
• Прийом хворим ацетилсаліцилової кислоти або інших НПЗЗ таємно або випадково.
• Виразки, зумовлені використанням інших лікарських препаратів: калію хлориду, бифосфонатов, імуносупресорів і недавно з`явилися селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну.
• Ситуація з гіперсекрецією кислоти, як при синдромі Золлінгера-Еллісона (СЗЕ), особливо якщо в наявності поєднання діареї, множинних виразок, схуднення і гіперкальціємії.
• Хвороба Крона.
• Туберкульоз.
• Злоякісні пухлини.
• ЦМВ-інфекція в осіб з іммунносупрессіей.

Ведення хворих з функціональною диспепсією

Групу з функціональною диспепсією утворюють хворі, у яких ендоскопічно виключені виразка (в тому числі ерозивний дуоденіт і ерозії в шлунку, що розглядаються як прояви виразкової хвороби), злоякісні новоутворення і езофагіт. Якщо хворий за відсутності езофагіту при ендоскопічному дослідженні пред`являє скарги на печію, інші неприємні відчуття, пов`язані з рефлюксом шлункового вмісту, говорять про «ендоскопічно негативної рефлюксной хвороби».

Поки немає ясності в питанні про найбільш ефективний спосіб лікування хворих цієї категорії. В сучасні рекомендації включено кілька пунктів. Якщо виявлений Helicobacter pylori, проводять ерадикаційної терапії.

Були проаналізовані об`єднані дані по 12 рандомізованих контрольованих досліджень (2900 хворих), в яких порівнювали ефективність ерадикації HP і результати застосування плацебо. Оцінювали вираженість симптоматики у хворих, що страждали невиразкової диспепсією. На терапію в контрольній групі відповіли в середньому 36% хворих-ерадикація збільшила цей показник на 7%. Вигода від медикаментозного лікування - 1 хворий з 14.

Якщо дискомфорт продовжує турбувати пацієнта, можна призначити інгібітори протонної помпи або блокатори Н2-рецепторів. Хворий може приймати їх «на вимогу», в найменших дозах, здатних забезпечити контроль симптоматики.

прокинетики

Прокинетики особливо показані хворим з домінуючим порушенням моторної функції. В одній з робіт з метааналіз даних 14 випробувань за участю 1000 хворих вдалося відзначити перевагу прокинетиков, в порівнянні з плацебо. Оцінювали динаміку диспепсії при тривалому (від 2 до 8 тижнів) призначення препаратів. При інтерпретації результатів виникає сумнів в їх надійності в зв`язку з гетерогенністю включених в дослідження хворих (у багатьох випробуваннях не звертали уваги на рефлюксную хвороба), а також застосуванням у багатьох випадках цизаприда, який в Великобританії вилучений зі списку представлених на ринку препаратів. Щоб визначити ефективність блокаторів дофамінових рецепторів (метоклопрамида і домперидону), потрібні подальші дослідження.

Діагностика інфекції Helicobacter pylori і ерадикація збудника.

Роль щодо хворих з функціональною диспепсією

У вихідний набір діагностичних методів HP можуть входити серологічне дослідження, виявлення антигену в калі, дихальний тест з сечовиною, меченной ¹³З, і ФЕГДС з біопсією. При контрольному обстеженні слід користуватися дихальної пробою з сечовиною, меченной ¹³С.

Ерадикація виправдана щодо хворих, які страждають на виразкову хворобу, Функціональної диспепсією, а також як компонент ведення хворих з «диспепсією неясного генезу».

Рекомендації з лікування диспепсії

Рекомендації британського Національного інституту клінічних рекомендацій (National Institute lor Clinical Excellence, NICE), опубліковані в 2004 році, розраховані в першу чергу на систему надання первинної медичної допомоги та орієнтовані в основному на усунення симптоматики.

При цьому навіть на прикладі хворих, які направляються на ендоскопію, - в цій групі свідомо клінічна вираженість захворювання завжди більше, ніж в загальній масі звернень в системі первинної медичної допомоги, - кореляція між симптоматикою і ендоскопічним діагнозом дуже низька.

Тактика ведення хворих, що потрапляють в стаціонари, залежить від діагнозу. У рекомендаціях 2004 р підкреслено два ключові аспекти:

• Якщо у хворого виявлено симптоми, що насторожують, невідкладна консультація гастроентеролога і ендоскопіст показана, незалежно від віку звернувся.
• Хворі старше 55 років з диспепсією за відсутності «насторожують симптомів» не завжди мають потребу в тому, щоб їх направляли на ФЕГДС (в цьому відмінність від попередніх рекомендацій). Ендоскопія може бути показана, якщо симптоми залишаються, незважаючи на ерадикацію HP і проведення курсу терапії інгібіторами протонної помпи, а також у випадках, коли постає питання про ризик раку шлунка, або пацієнт висловлює серйозну стурбованість можливістю наявності у нього раку [мова йде про хворих з виразкою шлунка, які перенесли операцію на шлунку, які страждають пернициозной анемією, приймають нестероїдні протизапальні засоби].

Чому в рекомендаціях NICE немає вікового порога?

Дотримання колишнім рекомендаціям щодо ендоскопії виявило, що рак у хворих у віці до 55 років без «насторожують симптомів» - велика рідкість. Згідно з останніми даними, віковий поріг під час відсутності «насторожують симптомів» має дуже мале прогностичне значення (рекомендації NICE).

Основні положення

• У пацієнта з гострим здуттям живота можлива наявність ішемії міокарда.
• Ендоскопічне дослідження показано пацієнтам у віці gt; 45 років і при симптомах тривоги.
• Призначення емпіричної терапії антисекреторнимпрепаратом обгрунтовано в віці lt; 45 років при відсутності симптомів тревогі- якщо після 2-4-тижневого лікування відповіді не спостерігається, необхідно подальше обстеження.