Імплантованого дефібрилятора серця

З того часу технологія удосконалилася, і були отримані дані про успішне проведення досліджень, що сприяло впровадженню цієї технології в клінічну практику. Перші кардіовертери-дефібрилятори потрібно було вводити через епікардом, що вимагало хірургічної операції. Генератори були великими і розміщувалися в абдомінальних кишенях. Сучасні пристрої вводять через вени, а генератори поміщають в області грудей. Пристрої виконують набір складних розпізнавальних алгоритмів для визначення і використання різних типів терапії з метою зменшення пошкодження міокарда.

компоненти

Генератор імпульсів складається з батареї, виконаної зі сплаву оксиду алюмінію, літію і срібла, алюмінієвого електролітного конденсатора і сенсорної схеми, яка реєструє локальні електрограми і здійснює фільтрацію перешкод, таких як біопотенціали скелетної мускулатури. Дефібрилятори мають, як мінімум, один провідник в правому шлуночку для стимуляції, реєстрації і дефібриляції. Вони можуть мати провідник в верхньої порожнистої вени або подвійний спіралевидні провідник для нижнього порога дефібриляції. Провідник може бути імплантований в передсердя для отримання показань водія ритму з двох камер серця або для сприяння в розпізнаванні або придушенні аритмії.

Відео: Нові технології в кардіохірургії

розпізнавання

У більшості випадків реєстрація відбувається між верхівкою провідника і електродом на всьому протязі спіралі (інтегрована біполярна реєстрація). Перешкоди, протяжність сенсорів або Післяшоковий втрата сенсорної функції є потенційними проблемами. Істинний біполярний сенсор між кільцем і верхівкою електрода надійніший, але при цьому методі необхідно, щоб у відведенні було три провідника.

Розпізнавання ЗТ включає визначення частоти серцевих скорочень. Терапія полягає в його корекції. Сучасні пристрої можуть бути запрограмовані на розпізнавання імпульсу в декількох зонах, і терапія буде здійснюватися з урахуванням специфіки зони. Розпізнавання ритму є відносно точним, проте при синусової тахікардії і погано контрольованою ФП воно малоефективно. Вирішенням цієї проблеми є застосування -адреноблокаторів.

У сучасних пристроях щоб уникнути небажаної шокотерапії встановлені різні підсилювачі детекції. Вони включають оцінку стабільності ритму (відстежуючи варіації інтервалів RR для розпізнавання ФП), електрограммной морфології (щоб відрізнити нормальний комплекс QRS при блокаді ніжки пучка Гіса від комплексу ORS при ЗТ) та критерії раптового початку (поступове початок при синусової тахікардії). Найбільш корисний алгоритм - розташування електрода в передсерді, для того щоб пристрій міг аналізувати вимірювання миттєвих електрограм передсердя.

Показання до імплантації кардіовертера-дефібрилятора

Строгі показання:

Відео: Росіянка з кардіостимулятором загинула, пройшовши через металодетектор в аеропорту

• Зупинка серця, викликана ФЖ або ЗТ з незворотними причинами.
• Спонтанно виникає тривала ШТ у пацієнтів із структурними захворюваннями серця.
• Непритомність з гемодинамічно вираженої тривалої ЗТ або індукція ФЖ під час електрофізіологічного дослідження.
• Нестійка ШТ у пацієнтів із захворюваннями коронарних судин, перенесеним ІМ, дисфункцією лівого шлуночка.
• Індукування ФЖ або ЗТ при електрофізіологічне дослідження у пацієнтів із захворюваннями коронарних судин.
• Спонтанно виникає тривала ШТ у пацієнтів без структурних захворювань серця.
• Пацієнти з ФВ нижче 30%, через місяць після перенесеного ІМ або через 3 місяці після шунтування коронарних артерій.

Відносні показання:

• Зупинка серця, імовірно через ФЖ, коли електрофізіологічне дослідження переривають з інших обставин.
• Симптоми, властиві ЗТ, у пацієнтів, які очікують операції пересадки серця.
• Сімейні або спадкові захворювання з високим ризиком розвитку загрожує життю ЗТ, наприклад довгий інтервал ВІД, або гіпертрофічна кардіоміопатія.
• Нестійка ШТ у пацієнтів із захворюваннями коронарних артерій, перенесеним ІМ, дисфункцією лівого шлуночка і индуцируемой під час електрофізіологічного дослідження стійкою ФЖ або ЗТ.
• Постійні непритомність на тлі ослабленої функції лівого шлуночка, індукція ЗТ при електрофізіологічне дослідження.
• Непритомність неясного генезу або випадки смерті від раптової зупинки серця в зв`язку з синдромом Бругада в сімейному анамнезі.
• Непритомність у пацієнтів з вираженими органічними серцевими захворюваннями, причину яких не вдалося встановити за допомогою інвазивних і неінвазивних методів дослідження.
• Постійна ЗТ або ФШ
• Що не піддається медикаментозному лікуванню хронічна серцева недостатність 4-го функціонального класу за класифікацією NYHA, при якій протипоказана трансплантація серця.

Лікування за допомогою імплантованого кардіовертера-дефібрилятора

Стимуляція для усунення тахікардії

Найбільш поширеними методами стимуляції при тахікардії є частотно-адаптивна стимуляція чергами і автодекрементная або лінійна стимуляція. При частотно-адаптований стимуляції чергами пристрій запрограмовано на подачу кількох імпульсів (6-12) зі встановленою циклічною частотою, що становить якийсь заданий відсоток циклічної частоти тахікардії (тобто 81% циклічної частоти тахікардії). Цикл може повторюватися з загасанням частоти. При лінійної стимуляції початковий інтервал між скороченнями теж становить певний відсоток циклічної частоти тахікардії, але кожний наступний інтервал сповільнюється на встановлений проміжок (тобто на 10 мс). Цей цикл також має здатність повторюватися. В основному сучасні пристрої запрограмовані на 1-3 зони ЗТ з різними типами терапії для кожної.

дефібриляція

Більшість імплантуються кардіовертерів-дефібриляторів подає максимальний розряд 25-36 Дж через конденсатори в двофазної формі за сигналом від відведення в правому передсерді до генератора імпульсів, що є активною ланкою. Шоковий вектор проходить по верху від правого шлуночка, захоплюючи більшу частину міжшлуночкової перегородки і лівого шлуночка. Іноді при підвищенні порога дефібриляції необхідний третій електрод у вигляді спіралі в верхньої порожнистої вени або подвійної спіралі в правому шлуночку. Пристрій може генерувати шоковий імпульс як між двома спіралями, так і між кожною з спіралей і активною ланкою. В окремих випадках потрібно електрод, який розміщують підшкірно в лівій пахвовій області.

низькоенергетичним дефибрилляция

Пристрій може виконувати низькоенергетичну кардіоверсію при тахікардії менше 180 в хвилину. Низькоенергетичним кардіоверсія досить ефективна, але пацієнти все одно відчувають розряди більше 1 Дж, крім того, за характеристиками вона поступається стимуляції при тахікардії.

Перевірка порога дефібриляції

Повинна проводитися на імплантат, якщо немає протипоказань. Нормальний показник порога дефібриляції означає, що імпульси повинні бути трохи менше, ніж максимально можливе значення пристрою, в ідеалі - 10 Дж. ФЖ індукують стимуляцією чергами. Використання дефібриляції небажано, поки пацієнт не седатировать. Разом з порогом дефібриляції можуть бути оцінені також розпізнавання ФЖ і час зарядки пристрою.

Імплантований імплантованого дефібрилятора серця: рішення проблем і подальше спостереження

подальше спостереження

Підвищена чутливість пристрою із здійсненням розряду (наприклад, реєстрація зубця Т, електричних перешкод при дефектах провідника, передсердної активності). Програмування сенсорної схеми уникнення реєстрації зубця Т. При дефектах провідників потрібно їх заміна, а наявність електродів в передсерді допомагає пристрою розрізняти предсердную активність.

Знижена чутливість пристрою більш небезпечна, але менш поширена. Може не визначатися ЗТ або ФШ. Найчастіше це відбувається в уніполярної системі, що може вказувати на зміщення електрода, запалення або фіброз в області електрода.

Взаємодія з лікарськими препаратами

• Підвищений поріг дефібриляції - при застосуванні антиаритмічних препаратів I класу або аміодарону.
• Знижений поріг дефібриляції - при застосуванні соталолу.
• Антиаритмічні препарати можуть уповільнювати ЗТ (пристрій не впізнав ЗТ, так як частота знаходиться нижче порога реєстрації тахікардії), впливати на здатність стимуляції, припиняти тахікардію або викликати безперервну ЗТ. Крім того, препарати можуть роз`єднувати діяльність шлуночків і викликати брадикардію, яка вимагає кардиостимуляции, і впливати на поріг стимуляції при брадикардії.