Катетерная абляция серця

Оскільки протягом більшості тахікардій залежить від наявності вогнищ і додаткових шляхів поширення збудження, для лікування вони підлягають деструкції.

Джерела енергії для абляції

високочастотна енергія

Клітини руйнуються під нагріванням до температури вище 50 ° С. Високочастотний генератор створює змінний струм частотою 500-750 кГц між активним електродом катетера і індиферентним електродом, розташованим на шкірі пацієнта. Іони клітин, безпосередньо прилеглих до катетера, активізуються, генеруючи тепло (резистивное нагрівання). Теплова енергія, отримана таким шляхом, при видаленні від катетера різко зменшується. Час, що залишився тепло проводиться в навколишню тканину. За 30-60 с впливу утворюється ділянка пошкодження тканини глибиною приблизно 5 мм, що достатньо для руйнування всієї товщі міокарда передсердя. Застосовують катетери 7 Fr з електродами довжиною 4 мм (в стандартних ситуаціях). Для ураження тканин на велику глибину можуть застосовуватися електроди довжиною 8 мм.

Якщо температура досягає 100 ° С, відбувається кипіння води, що знаходиться в клітці. Утворюється пар, який вивільняється через ендокардит викликаючи великі руйнування (кавітації), або через перикард (перфорація з тампонадою або без неї). Температура реєструється на кінчику катетера, і щоб уникнути перегріву подача енергії автоматично зменшується. Генератор дозволяє коригувати потужність, температуру і тривалість процедури.

Високочастотна енергія з охолодженням катетера

Верхівка катетера під час генерації високочастотної енергії охолоджується потоком крові так, що найгарячіша точка високочастотного поразки знаходиться на глибині 1 мм від поверхні. У міру Формування вогнища ураження розвивається стаз крові, температура підвищується, подача енергії обмежується, тим самим обмежуючи розмір пошкодження. Пропускання фізіологічного розчину зі швидкістю 10-30 мл / год через просвіт верхівки катетера дозволяє подавати більше енергії і формувати більший вогнище ураження. Цей метод застосовується в ділянках з великою товщиною міокарда, наприклад в стінці лівого шлуночка (при ЗТ) або євстахієвої гребені (при тріпотіння передсердь). Низька швидкість подачі розчину (2 мл / год) при високочастотної терапії перешкоджає тромбоутворення на верхівці катетера, тим самим знижуючи ризик інсульту при високочастотної абляції лівого передсердя і лівого шлуночка.

Кріоабляція

Поміщений в спеціальний катетер рідкий оксид азоту випускається на верхівці катетера. Він випаровується і забирає тепло з тканини, прилеглій до катетера. Газ захоплюється назад в консоль катетера. Температура тканини (реєструється на верхівці катетера) падає до -30 ° С. На цій стадії настає зворотне порушення функціонування клітин. При спостереженні відповідної реакції (наприклад, втрата предвозбужденія при абляції додаткових провідних шляхів) тканину охолоджується далі до -60 ° С протягом 4 хв, щоб викликати постійну деструкіію. Якщо при температурі -30 ° С спостерігають несприятливі зміни (наприклад, блокаду атріовентрикулярного вузла), тканину зігрівають.

інші джерела

Досліджують також можливість застосування інших джерел енергії, таких як надвисокі частоти, ультразвук і лазер.

Катетерная абляція: ускладнення

НЖТ (крім ФП) в 90% випадків виліковуються за допомогою абляції Для АВУРТ цей показник становить понад 97%. Серйозні ускладнення розвиваються в 2-3% випадків в залежності від застосовуваної процедури.

Основні ускладнення

• Смертельний результат (0,1-0,3%).
• Інсульт (0,2%). Ризик вище при проведенні процедури в лівих ка заходи серця. Він мінімізується шляхом проведення передопераційної чреспищеводной ЕхоКГ, інтраопераційним введенням гепарину під контролем активованого часу згортання крові, післяопераційної антикоагулянтної терапією (аспірин або варфарин), застосуванням промивних катетерів, постійним введенням фізіологічного розчину з гепарином через провідник катетера під час процедур на лівих камерах серця, кріоабляціей.
• Тампонада серця (0,5-1%). Ризик підвищується при виконанні проколу перегородки, але може виникнути і при виконанні діагностичних процедур. АТ необхідно контролювати протягом всієї процедури, при його різкому зниженні слід підозрювати розвиток тампонади. Електрофізіалогіческая операційна повинна бути обладнана рунним ультразвуковим апаратом і наборами для перикардіальної аспірації в екстрених випадках.
• Блокада атріовентрикулярного вузла (1%). Високий ризик при абляції додаткових провідних шляхів, що відносяться до перегородці і при АВУРТ (повільних шляхів). Під час високочастотної терапії постійно ведуть спостереження за становищем катетера і виконують електрограми передсердь і шлуночків. При настанні атріовентрикулярної або шлуночково-передсердної блокади процедуру припиняють. Для пацієнтів з високим ризиком блокади краще використовувати кріоабляцію.
• Спазм коронарних артерій і ІМ. Через спазму артерій можуть з`явитися болі за грудиною, а на ЕКГ - короткочасний підйом сегмента ST над ізолінією.
• Пневмоторакс. Тільки в разі введення катетера через підключичні вени (в коронарний синус).
• Опромінення рентгенівськими променями. Електрофізіологічні процедури можуть бути тривалими. Пошкодження шкірного покриву можна уникнути при акуратному застосуванні рентгеноскопічних методів. Жінок дітородного віку слід проконсультувати щодо можливого отримання променевого навантаження, а при необхідності - провести їм тести на вагітність. Все частіше використовують методики розміщення катетера без рентгенологічного контролю.

другорядні ускладнення

• Забій і гематома. Часто зустрічаються в місці проколу при використанні антикоагулянтів.
• Біль у грудній клітці. Може виникнути тимчасово, в момент подачі енергії. Для зняття болю використовують опіати або бензодіазепіни внутрішньовенно.
• Вазовагальний непритомність. Зазвичай трапляється на початку введення провідника. Необхідно переконатися в тому, що внутрішньовенний катетер встановлений перед відправкою пацієнта в операційну.

Передсердні тахиаритмии: механізм

Все передсердні тахіаритмії з регулярним ритмом називають за механізмом виникнення: вогнищева передсердна тахікардія і передсердна тахікардія за механізмом макро re-entry (включає в себе ФП).

Вогнищева передсердна тахікардія

Порушення в клітинах передсердя з підвищеним автоматизмом відбувається швидше, ніж в синусовомувузлі. Найбільш поширені вогнища - прикордонний гребінь, з`єднання легеневих вен і лівого передсердя, з`єднання порожнистої вени і правого передсердя, трикутник Коха.

Передсердна тахікардія за механізмом макро re-entry

Найбільш типова форма - тріпотіння передсердь. Діагноз встановлюють на підставі ЕКГ, коли частота хвиль Р перевищує 240 в хвилину. У правому передсерді існує цикл повторного входу збудження, що обертається проти годинникової стрілки навколо тристулкового клапана. Протилежністю є зворотне тріпотіння.

Такі ж цикли повторного входу збудження виявлені і в лівому передсерді після оперативного втручання або при ВПС. Таких ділянок re-entry може бути кілька, їх потрібно обов`язково виявити і картировать перед процедурою абляції.

фібриляція передсердь

Внаслідок того що порушення поширюється по передсердя нерівномірно, спостерігають хаотично поширюються хвилі збудження. Це пояснюють двома механізмами:

1. Вогнищевий механізм. Виникає окреме джерело імпульсів - як в клітинах з підвищенням автоматизму (при локалізації вогнища передсердно тахікардії в легеневих венах), так і в клітинах з одиничним циклом re-entry (мікро re-entry), які деполярізуется настільки швидко, що проведення збудження по передсердя НЕ може бути рівномірним, хвиля збудження розпадається на велику кількість імпульсів (фібрілляторное проведення). Такий звичайний механізм розвитку пароксізмапьной ФП, а аномальні вогнища називають тригерами ФП.
2. Множинні цикли re-entry. Механізм лежить в основі постійної форми ФП. 4-6 окремих циклів обертаються по передсердя, постійно змінюючи напрямок і швидкість стикаються один з одним і з такими анатомічними утвореннями, як вени і клапани. Чим більше передсердя, тим більшу площу для обертання вони мають і тим більша ймовірність, що вони будуть довготривалими. Кожен напад ФП підсилює дилатацію передсердя через механічного впливу (ремоделювання), що пояснює природну еволюцію ФП від пароксизмальної до персистуючої та постійної. «ФП породжує ФП».

Абляція при передсердних тахікардія

Вогнищева передсердна тахікардія

• Тахікардія повинна бути індукована і підтверджена картированием вогнища ранньої активації в передсерді, для чого може знадобитися введення ізопреналіну:
• Ознакою передсердно тахікардії є дисоціація передсердних і шлуночкових електрограм під час нападу тахікардії. Це може статися спонтанно (атріовентрикулярна блокада), іноді виникає необхідність встановлювати частоту стимуляції шлуночка швидше, ніж передсердь.
• За допомогою ЕКГ можна встановити походження (зубець Р позитивний в відведеннях I і aVL, негативний в V, - верхня латеральна частина правого предсердія- негативний у відведеннях II, III і aVF - задня перегородкова область лівого або правого передсердя, позитивний у відведеннях I, aVL і V, - праві легеневі вени, негативний у відведеннях I і aVL, позитивний в V, - ліві легеневі вени).
• Катетеризація правого передсердя і коронарного синуса дозволить дізнатися, яке передсердя активується раніше - праве або ліве. Але потрібно бути обережним, тому що вогнищева передсердна тахікардія з вогнищем в області місця входження легеневих вен може проявляти ознаки осередкової передсердно тахікардії з вогнищем в правому передсерді. Праве передсердя легко піддається картування за допомогою катетера, введеного через нижню порожнисту вену, а картування лівого шлуночка може зажадати проколу перегородки.
• Вдало обраним вважають ділянку, що знаходиться від місця виникнення зубця Р в 30 мс по локальній електрограмі.
• Шанси на успішний результат вище 90%.

Типове тріпотіння передсердь

• Цикл re-entry може бути перерваний за допомогою абляції, шляхом створення декількох зон ушкодження, прилеглих один до одного таким чином, щоб між нижньої порожнистої веною і тристулковим клапаном вийшла лінія блокади проведення імпульсу. Ця процедура є чисто анатомічної і може бути виконана як при синусовому ритмі, так і при тахікардії.
• Кільце тристулкового клапана зазвичай картіру за допомогою 20-полюсного катетера.
• Ознакою успішності процедури є блокада проведення в обох напрямках по сторонам від перешийка передсердя (двунаправленная блокада).
• Успішний результат спостерігають в 90% випадків, в 10% трапляються рецидиви.
• У 30% пацієнтів, які перенесли абляцию тріпотіння передсердь, в подальшому розвивається ФП.

Катетерная абляція при фібриляції передсердь

Існує дві основні стратегії запобігання рецидиву ФП - руйнування тригерних осередків і зміна стінки передсердя таким чином, щоб не могли утворюватися множинні реципрокні цикли.

Одиничний критичний вогнище. Наприклад, вогнищева передсердна тахікардія з вогнищем в легеневій вені. Селективна абляція в цьому випадку здійснюється за методом, описаним вище. До лікуванню ФП це призводить рідко через присутність множинних тригерів.

Руйнування всіх потенційних тригерних осередків. Ізолюють гирла всіх чотирьох легеневих вен, що виконують декількома шляхами:

• Селективна абляция всіх електричних з`єднань між лівим передсердям і кожної легеневої веною (електрична ізоляція). При виконанні цієї операції існує ризик розвитку стенозу легеневої вени (3%), що призводить до прогресуючого диспное і насилу піддається лікуванню.
• Створення лінії блокади провідності поза венозного гирла (анатомічна ізоляція). ізолюючи не тільки вени, а й тканину лівого передсердя, що прилягає до вен. При цьому ризику розвитку стенозу легеневої вени практично немає.

У деяких центрах використовують методику абляції електричних сигналів в верхньої порожнистої вени і коронарном синусе. За опублікованими даними, шанс на одужання клінічної реципрокною ФП шляхом використання цього методу складає 30-70%.

Лінійна абляція. Ліве і праве передсердя можуть бути відокремлені шляхом створення довгих абляційних ліній всередині них, що перешкоджає утворенню множинних реципрокних циклів і, отже, розвитку ФП. Цей принцип лікування був вперше успішно застосований при хірургічної деструкції, але вдосконалення технології застосування катетерів і нерентгеноскопіческіх систем локалізації (наприклад, Carto, Ensite NavX) уможливило проведення даної операції черезшкірним доступом.

Лікування підходить пацієнтам з симптомами персистуючої або постійної ФП. На додаток до ізоляції легеневих вен наносять лінії через верхню стінку лівого передсердя, між лівою внутрішньою легеневою веною і мітральним клапаном, між звуженням правого передсердя і верхньої і нижньої порожніми венами. Шанси на успішний результат менше, ніж при реципрокною ФП. Операція триває 4 год, при цьому ризик ІМ набагато вище, ніж при стандартній абляції.

Механізм реципрокних атріовентрикулярних тахікардій

Діагноз у молодих пацієнтів з реципрокною тахікардією з вузьким комплексом ORS - або АВУРТ, або АВРТ. Механізм розвитку обох аритмій - повторний вхід збудження. Для АВУРТ основою є наявність подвійних додаткових провідних шляхів в атріовентрикулярному вузлі, для АВРТ - наявність додаткових провідних шляхів. Іноді аналогічна ЕКГ може спостерігатися при передсердній тахікардії.

діагностичні проби

Розміщують чотири стандартних катетера і проводять електрофізіологічне дослідження. Під час дослідження визначають наявність подвійного фізіології атріовентрикулярного вузла і додаткових провідних шляхів. Якщо тахікардію вдається індукувати, спостерігають за предсердной активацією, щоб зрозуміти, яким шляхом вона здійснюється - через атріовентрикулярний вузол (АВУРТ) або додаткові провідні шляхи (АВРТ). Перевіряють наявність блокади атріовентрикулярного вузла і ніжок пучка Гіса, а також спостерігають за початком і закінченням нападу тахікардії. Щоб визначити, чи беруть участь додаткові провідні шляхи в освіті тахікардії (АВРТ), проводять синхронну передчасну желудочковую стимуляцію пучка Гіса.

атріовентрикулярна блокада

Якщо відбувається блокада атріовентрикулярного вузла, а тахікардія все одно персистирует, в більшості випадків - це тахікардія предсердного походження.

Початок:

• За атріовентрикулярним стрибком настає тахікардія: АВУРТ.
• Тахікардія слід за втратою предвозбужденія: АВРТ.

Відео: Радіочастотна абляція Мірча

закінчення:

• При тахікардії останній комплекс передсердний (блокада атріовентрикулярного вузла): АВУРТ або АВРТ (майже безумовно не передсердна тахікардія).
• При тахікардії останній комплекс шлуночковий: передсердна тахікардія (але АВУРТ або АВРТ не виключаються). Синхронна з потенціалом пучка Гіса шлуночкова екстрасистола.

Мета цього методу - викликати стимульоване желудочковое скорочення, що збігається з імпульсом пучка Гіса під час тахікардії, щоб з`ясувати, чи є шлуночок важливим компонентом реципрокного циклу. Щоб здійснити це, спочатку вимірюють циклічну частоту тахікардії, а потім за допомогою катетера в правому шлуночку проводять екстрастімуляцію з частотою на 20 мс менше циклічної частоти тахікардії. Процедуру повторюють зі зниженням інтервалу між скороченнями на 10 мс кожен раз, поки не буде чітко видно, що екстрастімуг подається перед імпульсом пучка Гіса. Тахікардію припиняють і виконують аналіз електрограми.

аналіз електрограми: Щоб перевірити, стійка чи тахікардія, вимірюють інтервали НН і АА. Стимульоване передчасне желудочковое скорочення повинно бути синхронним з потенціалом пучка Гіса. Вимірюють інтервал АА до і після синхронної передчасної шлуночкової стимуляції пучка Гіса. Якщо наступний А є передчасним це вказує на те, що активація передсердя відбувалася за допомогою додаткових провідних шляхів (як ми вже знаємо, пучок Гіса рефрактерен завдяки наявності потенціалу), а шлуночок є компонентом реціпрок-ного циклу, отже, це буде АВРТ. Якщо А чи не зміщується, це вказує на АВУРТ.

Атріовентрикулярна реципрокні тахікардії: абляция

Атриовентрикулярная реципрокні тахікардії

Абляцию виконують під час шлуночкової стимуляції або АВРТ, щоб можна було виявити локалізацію додаткових провідних шляхів (за винятком тих випадків, коли є ознаки на ЕКГ в спокої, наприклад при синдромі Вольфа-Паркінсона-Уайта). Раннє збудження передсердь виявляють частіше за безперервною шлуночкової, а не предсердной електрограмі. Його локалізацію виявляють шляхом пересування діагностичного катетера на кільці клапана, наприклад катетером коронарного синуса зліва або мультиполярним катетером справа. Точну локалізацію встановлюють за допомогою абляціонного катетера- вона необхідна для успішної операції, тому при картуванні шукають рівні за розмірами передсердний і шлуночковий компоненти. Доступ до лівостороннім додатковим провідним шляхам здійснюють ретроградно (через аортальний клапан і лівий шлуночок) або антероградно (шляхом проколу перегородки).

Атріовентрикулярна вузлова реципрокні тахікардії

Метою служить повільний атріовентрикулярний вузловий шлях. Він знаходиться нижче пучка Гіса, впритул до гирла коронарного синуса. Повинно спостерігатися наявність імпульсу повільного шляху (гострий імпульс) з малим передсердним і великим шлуночкових компонентом. При впливі енергії клітини гинуть, і в місцях їх з`єднання спостерігаються короткочасні імпульси. Якщо катетер зміщується або виникає атриовентрикулярная або шлуночково-передсердна блокада провідності, процедуру абляції зупиняють. При терапевтичному ураженні повторюють електрофізіологічне дослідження, щоб упевнитися у відсутності пошкодження атріовентрикулярного вузла. При успішному проведенні процедури не вдається індукувати тахікардію і спостерігається відсутність подвійний фізіології атріовентрикулярного вузла. Допустима наявність розриву інтервалу АН і окремих скорочень, але тільки за умови, що тахікардію індукувати неможливо. Якщо для індукції тахікардії в передопераційному дослідженні було необхідне введення ізопреналіну, його необхідно вводити і в перевірочному дослідженні.

Електрофізіологічне дослідження повторюють після абляції. Шлуночково-передсердна провідність має бути відсутня або здійснюватися через атріовентрикулярний вузол (концентрична провідність). Якщо ж шлуночково-передсердна провідність присутній, для прояву як шлуночково-передсердної, так і атріовентрикулярної блокади провідності використовують аденозин.

Абляція при шлуночкової тахікардії

Клінічні показання

У ряді всіх структурних захворювань серця абляція показана досить малому числу пацієнтів з ЗТ. Тахікардія повинна добре переноситися, і в ідеалі у пацієнта не повинно бути супутніх захворювань. У цій групі пацієнтів шанси на успішний результат складають приблизно 70%. Абляцию проводять пацієнтам, які добре переносять тахікардію і у яких присутній один з нижчеперелічених ознак:

• Рецидивуючі симптоматичні напади.
• Автоматичний імплантований імплантованого дефібрилятора серця для скорочення обсягу лікування.
• Стійка ШТ.
• ЗТ при здоровому серці: таких пацієнтів повністю виліковують за допомогою абляції (gt; 90%). При пошуку локалізації раннього шлуночкового збудження під час нападу тахікардії картіру правошлуночкові шляху відтоку крові і фасцікулярних тахікардію. Абляція в цьому місці припиняє ЗТ.

Механізм шлуночкової тахікардії

При структурних захворюваннях серця ЗТ майже завжди розвивається за механізмом повторного входу імпульсу. Як описано вище, рубцева тканина міокарда (в результаті ішемії, кардіоміопатії тощо) є субстратом для механізму повторного входу імпульсу. Стабільний реципрокний цикл може привести до хаотичного порушення, ФЖ, звідси зв`язок між ЗТ і раптовою смертю.

Картування реципрокною шлуночкової тахікардії

Успішно картировать реципрокний цикл можна тільки під час нападу ЗТ (із кодом активації картування), тому необхідно, щоб тахікардія гемодинамически добре переносилася. Самоклеючі електроди дефібрилятора прикріплюються до пацієнта так, щоб при виникненні ФЖ або ЗТ з гіпотензією можна було негайно виконати кардіоверсію. Завданням картування служить визначення критичного діастолічного шляху, який найбільш чутливий до руйнування. Це досягається картированием методом захоплення.

Відео: Операція з відновлення серцевого ритму

Захоплення шлуночкової тахікардії

Може проводитися тільки при тахікардіях з механізмом повторного входу імпульсу. Абляціонний катетер просувають по шлуночку до передбачуваних місцях наявності реципрокних циклів (наприклад, в області рубців). Захоплення ЗТ здійснюють шляхом стимуляції катетером з частотою, що перевищує циклічну частоту тахікардії захоплення вважають успішним, якщо цикл існує, але збудження по ньому поширюється з більшою швидкістю. Якщо ЕКГ, зареєстрована під час стимуляції, збігається з ЕКГ клінічної ЗТ в усіх 12 відведеннях, це називають прихованим захватом, що вказує на те, що катетер знаходиться в критичній точці реципрокного циклу Щоб упевнитися в цьому, стимуляцію зупиняють, і возврацікліческой частоти (час від останнього стимульованого скорочення до наступного порушення в області катетера) повинен бути майже рівним циклічної частоті тахікардії.

техніка абляції

Стандартні етапи:

• Індукція ЗТ (по Уеллену). Необхідно переконатися в тому, що викликана тахікардія ідентична клінічної і добре переноситься пацієнтом.
• Картування ЗТ для визначення критичного діастолічного шляху:

1. рання локальна електрограма в середині діастоли (на 50-150 мс передує комплексу ЕКГ);
2. прихований захоплення під час стимуляції;
3. повернення циклічної частоти (постстімуляціонний інтервал) менше циклічної частоти тахікардії плюс 30 мс.

• Енергетичний вплив на виявлене по вищеописаним критеріям місце.
• При перериванні ЗТ робиться повторна спроба.

невдала абляция

Якщо абляція не дає результату, застосовують такі альтернативні підходи:

• Усунення аритмії хірургічним шляхом.
• Абляція епікардіальние поверхні серця шляхом введення катетера через перикард (як при перикардіальної аспірації).
• Абляція спиртом через малу термінальну коронарну гілка, протилежну області рубцевої тканини, яка є частиною реципрокного циклу. Контролюючи стан пацієнта, в області критичної точки реципрокного циклу створюють мікроінфаркти, руйнують сам цикл.