Офтальмоскопія. Дослідження очного дна

Офтальмоскопія - один з основних об`єктивних і найважливіших методів дослідження внутрішніх оболонок ока. Метод відкритий і запропонований в практику Германом фон Гельмгольцем в 1850 р на основі розробленого ним очного дзеркала - офтальмоскопа. За 150 років свого існування метод офтальмоскопії значно удосконалився і в даний час є одним з основних способів дослідження внутрішніх середовищ ока та очного дна.
Техніка Офтальмоскопически дослідження очного дна освоюється в процесі практичної роботи лікаря, вона детально описана в керівництві з офтальмології та підручниках з очних хвороб. У зв`язку з цим немає необхідності в її докладному тут описі.
Очне дно складається з декількох шарів, дуже різних за кольором і по прозорості. Дно очі утворюють: біла склера, темно-червона судинна оболонка, тонкий, що затримує світло пігментний епітелій сітківки, прозора сітківка з судинної мережею центральної артерії і центральної вени сітківки. Колір очного дна складається з відтінків променів світла. Нормальна сітківка при дослідженні в білому світі майже не відображає світлових променів, залишається прозорою і практично невидимою. Всі ці різні структури внутрішніх оболонок ока і диска зорового нерва вносять певний внесок у формування офтальмоскопической картини очного дна, яка, в залежності від безлічі становлять її елементів, значно варіює в нормі і, особливо, при патології. У зв`язку з цим при офтальмоскопії доводиться вдаватися до різних видів освітлення, використання різних збільшень, досліджувати хворого не тільки з вузьким, але і з медика-ментозно розширеним зіницею (обережно, якщо у хворого глаукома).
Дослідження очного дна слід проводити за певним планом: спочатку огляд області диска зорового нерва, потім макулярної області сітківки і, нарешті, периферичних відділів очного дна. Макулярную область і периферію очного дна бажано досліджувати з широкою зіницею. При дослідженні проводяться пошук патологічних змін на очному дні, вивчення структури виявлених вогнищ, їх локалізації, вимір по площі, вистоянія і глибині. Після цього лікар дає клінічну трактування знайденим змін, що дозволяє в комплексі з даними інших досліджень уточнити діагноз захворювання.
Дослідження очного дна проводиться за допомогою спеціальних приладів - офтальмоскопів, які можуть бути різної складності, але працюють за єдиним принципом. Чітке зображення внутрішніх оболонок ока (очного дна) виходить лише при поєднанні лінії засвіти очного дна із зоровою лінією спостерігача або об`єктивом фото- і телекамери.
Прилади для дослідження очного дна можна розділити на прості (дзеркальні) офтальмоскопи та електричні офтальмоскопи (ручні і стаціонарні). Є два способи офтальмоскопии: офтальмоскопія в зворотному вигляді і офтальмоскопія в прямому вигляді.

Офтальмоскопія в зворотному вигляді

При роботі з дзеркальним офтальмоскопом необхідний стороннє джерело світла (настільна лампа потужністю 100-150 Вт з колбою з матового скла). При дослідженні очного дна за допомогою дзеркального офтальмоскопа і лупи лікар бачить уявне зображення ділянки очного дна в збільшеному і зворотному вигляді. При офтальмоскопії з лупою +13,0 дптр ступінь збільшення розглянутого ділянки очного дна (близько 5 разів) більше, ніж з лупою +20,0 дптр, але зате менше за площею розглянутий ділянку. Тому для більш детального огляду очного дна використовують лупу +13,0 або +8,0 дптр, а для оглядової офтальмоскопії можна користуватися лупою +20,0 дптр.

Відео: макулярної набряк

Офтальмоскопія в прямому вигляді

За допомогою електричного офтальмоскопа можливо дослідження очного дна в прямому вигляді (без лупи). При цьому структури очного дна видно в прямому і збільшеному (приблизно в 14-16 разів) вигляді.
Електричні офтальмоскопи мають власний освітлювач, забезпечений харчуванням або від електричної мережі через трансформатор, або від портативних батарей. В електричних офтальмоскоп є диски або стрічки з корригирующими лінзами, кольорові світлофільтри (червоний, зелений, синій), пристрій для щілинного освітлення і просвічування (диафаноскопии) очі.
Офтальмоскопіческая картина нормального очного дна (дослідження в білому Ахроматична світлі)
При офтальмоскопії очного дна, як вказувалося вище, слід звертати увагу на диск зорового нерва, кровоносні судини сітківки, макулярную область і, наскільки можливо, на периферичні відділи очного дна.
Зовнішня (скронева) половина диска виглядає світлішою, ніж внутрішня (носова). Це пов`язано з тим, що носова половина диска містить більш масивний пучок нервових волокон і краще забезпечується кров`ю, ніж скронева половина диска, де тонше шар нервових волокон і через них просвічує белесоватая тканину гратчастої пластинки. Скроневий край диска окреслено різкіше, ніж носової.
Варіабельність забарвлення диска зорового нерва в нормі слід відрізняти від його патологічних змін. Більш бліда забарвлення скроневої половини диска ще не означає розвиток атрофії нервових волокон зорового нерва. Інтенсивність рожевого забарвлення диска залежить від пігментації очного дна, властивої блондинам, брюнетам, шатен.
Диск зорового нерва зазвичай круглої форми або, рідше, у вигляді вертикального овалу. Горизонтальний розмір диска в нормі становить 1,5 1,7 мм. При офтальмоскопії його розміри здаються значно більше внаслідок збільшення зображення.
У зіставленні з загальним рівнем очного дна диск зорового нерва може розташовуватися всього свого площиною на рівні очного дна або мати в центрі воронкообразноепоглиблення. Поглиблення (фізіологічна екскавація) утворюється внаслідок перегину нервових волокон від гангліозних клітин сітківки у краю склеральну-хориоидального каналу. В області екскавації просвічує белесоватая тканину гратчастої пластинки склери, тому дно екскавації виглядає особливо світлим. Фізіологічна екскавація розташовується зазвичай в центрі диска, але іноді зміщується до височному краю, в зв`язку з чим має парацентральная розташування. Фізіологічна екскавація відрізняється від патологічної (наприклад, глаукоматозной) двома основними ознаками: невеликою глибиною (менше 1 мм) і обов`язковою наявністю обідка нормально пофарбованої тканини диска між краєм диска і краєм екскавації. Співвідношення розміру фізіологічної екскавації до розміру диска можна виразити десятковим дробом: 0,2-0,3.
При застійному диску спостерігають, навпаки, набряк і вибухне тканини диска в склоподібне тіло, що є основним симптомом внутрішньочерепної гіпертензії, часто викликається пухлинами головного мозку. Колір диска стає сіруватим. Відзначаються явища вираженого венозного застою.
В процесі Офтальмоскопически дослідження очного дна після огляду області диска зорового нерва звертають увагу на стан судинної мережі сітківки. Судинна мережа очного дна представлена центральної артерією і центральної веною сітківки. З середини диска або кілька досередини виходить центральна артерія сітківки, яку супроводжує центральна вена сітківки, що входить в диск. Артерії сітківки помітно відрізняються від вен. Артерії тонше вен, світліше і менш звиті. Калібри артерій по відношенню до вен відносяться як 3: 4 або 2: 3. Більші артерії та вени мають судинні рефлекси, що утворюються внаслідок відбиття світла від стовпчика крові в посудині. Нерідко в області диска в нормі відзначається венний пульс.
Слід враховувати, що дно очі є єдиним місцем в організмі людини, де офтальмоскопически можна спостерігати безпосередньо стан судин і їх зміни, як артерій, так і вен, не тільки при очної патології, але і при загальних захворюваннях організму (гіпертонічна хвороба, ендокринна патологія, хвороби крові та ін.). Патологія судинної системи супроводжується появою цілого ряду симптомів: симптом мідного дроту, симптом срібного дроту, симптом Гвіста, симптом Гуна-САЛЮС та ін.
Розміри жовтої плями у дорослої людини значно варіюють, великий горизонтальний діаметр може мати величину зазвичай від 0,6 до 2,5 мм.
Периферію очного дна краще дослідити при розширеній зіниці. При великому вмісті пігменту очне дно виглядає темним (паркетне очне дно), при малому вмісті пігменту - світлим (альбінотіческое очне дно).

Офтальмоскопіческая картина очного дна при патологічних станах

При патології відзначаються різні зміни очного дна. Ці зміни можуть захоплювати тканину сітківки, судинну оболонку, диск зорового нерва, судини сітківки. За генезу зміни можуть бути запальними, дистрофічними, пухлинними та ін. В клініці дуже важлива якісна і кількісна оцінка офтальмоскопически видимих змін очного дна, причому повнота обстеження і оцінка стану в значній мірі залежать від кваліфікації лікаря і приладу, за допомогою якого проводиться дослідження.

Дослідження дна очі в трансформованому світі (офтальмохромоскопію)

Цінним додатковим методом дослідження деталей очного дна є офтальмохромоскопію, що дозволяє досліджувати очне дно в різному кольорі (червоному, жовтому, синьому, пурпурному і бескрасном). При цьому можна виявити зміни, які при звичайній офтальмоскопії в білому світі залишаються невидимими. У розробку методу офтальмохромоскопію і його застосування в клініці великий внесок вніс професор А. М. Водовозов (1986, 1998).
При офтальмохромоскопію глибинний аналіз структур очного дна заснований на властивості світлових променів з різною довжиною хвилі проникати в тканини на різну глибину. Короткохвильові (сині, голубі) світлові промені відбиваються переважно від зовнішньої прикордонної мембрани сітківки. Ці світлові промені частково відбиваються сітківкою, а частково поглинаються нею і пігментним епітелієм.
Середньохвильові (зелені, жовті) світлові промені також частково відбиваються від поверхні сітківки, але в меншій мірі, ніж короткохвильові. Велика частина їх заломлюється в сітківці, а менша проходить через пігментний епітелій сітківки і гаситься судинної оболонкою.
Довгохвильові (помаранчеві, червоні) світлові промені майже не відображаються сітківкою і, проникаючи в судинну оболонку, частково відбиваючись, досягають склери. Відбиваючись від склери, довгохвильові промені знову проходять всю товщину судинної оболонки і сітківку в зворотному напрямку (в бік спостерігача).
Сучасні електроофтальмоскопи мають набір з трьох кольорових стекол (червоного, зеленого і синього), що дозволяє проводити офтальмохромоскопію очного дна.
Завдяки достатній світлосилі і наявності синього світлофільтру офтальмоскоп може бути використаний не тільки для офтальмохромоскопію, але і для офтальмофлюороскопіі. Офтальмохромоскопію має ряд переваг перед звичайною офтальмоскопією у виявленні патологічних змін очного дна.

Офтальмоскопія в червоному світлі

{Module дірект4}

Відео: Офтальмоскопія в прямому вигляді (методика, техніка виконання)

Нормальне очне дно має темно-червоний колір. Диск зорового нерва виглядає також червоним, проте його колір світліше, ніж в звичайному світлі. Область жовтої плями погано контурує. У червоному світлі добре виявляються пігментні плями і освіти судинної оболонки, які набувають інтенсивно темний колір. Добре видно також дефекти пігментного епітелію.

Офтальмоскопія в жовтому світлі

Нормальне очне дно в жовтому світлі має коричнево-жовтий колір. Диск зорового нерва набуває світло-жовтий колір і стає восковидним. Контури диска більш чіткі, ніж при офтальмоскопії в білому світі. Судини сітківки в жовтому світлі набувають темно-коричневий відтінок. Макулярна область погано помітна.
У жовтому світлі добре виділяються субретінальной крововиливи, які мають вигляд темно-коричневих плям. Це відрізняє крововилив від пігментних утворень: пігмент в жовтому світлі тьмяніє, а контрастність геморагії збільшується.

Відео: Офтальмоскопія - огляд очного дна

Офтальмоскопія в синьому світлі

Нормальне очне дно в синьому світлі набуває темно-синій колір. Диск зорового нерва в синьому світлі має світло-синій колір, контури його виглядають завуальованими. Нервові волокна сітківки видно як тонкі світлі лінії на темному тлі. Судини сітківки набувають темний колір. Артерії від вен за кольором мало відрізняються. Жовта пляма сітківки виглядає майже чорним на темно-синьому тлі очного дна. Темний колір жовтої плями пояснюється поглинанням синіх променів жовтим барвником макули.
У синьому світлі на очному дні досить добре видно світлі, поверхнево розташовані патологічні осередки, особливо типу «ватообразних». Субретінальной і хоріоідальние крововиливи, що абсолютно очевидно в жовтому світлі, в синьому світлі стають невиразними.

Офтальмоскопія в бескрасном світлі

Нормальне очне дно в бескрасном світлі має синювато-зеленуватий колір. Диск зорового нерва в бескрасном світлі набуває світло-зелений колір, контури його виглядають нечіткими. У бескрасном світлі чітко проявляються малюнок нервових волокон сітківки і патологічні зміни в ній. Судини сітківки виглядають темними на тлі синювато-зеленуватого кольору очного дна. Особливо виразно проявляється дрібні судини, навколишні макулу, і в області диска зорового нерва.
Жовта пляма сітківки в бескрасном світлі має лимонно-жовтий колір. Тільки в бескрасном світлі добре видно найдрібніші (пилоподібні) помутніння сітківки в області макули.

Офтальмоскопія в пурпуровому світлі

Пурпурний світло складається з суміші червоних і синіх світлових променів. Нормальне очне дно в пурпуровому світлі має синювато-пурпурового кольору. Диск зорового нерва в пурпуровому світлі виглядає червоно-пурпуровим, більш світлим і досить різко відрізняється від синювато-пурпурного кольору очного дна. Скронева половина має злегка синюватий відтінок. Фізіологічна екскавація диска пофарбована в синій колір. При атрофії зорового нерва в пурпуровому світлі диск набуває синюватого забарвлення. Ця зміна в кольорі диска сприймається краще, ніж при офтальмоскопії в білому світі, і має проводитися в сумнівних випадках перед операцією атрофією.
Судини сітківки в пурпуровому світлі мають темно-червоний колір. Відня виглядають більш темними, ніж артерії. Судини сітківки можуть бути оточені червоними і синіми смугами. Жовта пляма макулярної області відрізняється своїм червоним кольором на тлі пурпурного кольору очного дна.

Відео: Відеоофтальмоскопія у собак. На відео обстеження ока у ентлебухера

Офтальмоскопія в поляризованому світлі

Даний спосіб офтальмоскопии заснований на властивості структур тканин очного дна, що володіють оптичною анізотропією, т. Е. Подвійне променезаломлення. Підтвердженням цього є зоровий феномен Гайдінгера ( «щітки» Гайдінгера), що виявляються в поляризованому світлі за допомогою приладу Макулотестери. Офтальмоскопія і фотографування очного дна в поляризованому світлі дозволяють виявити анізотропні структури і зміни на очному дні, не видимі при звичайній офтальмоскопії. Поляризаційна офтальмоскопия в нашій країні розроблена Р. М. Тамарова і Д. І. Міткохом (1966). Для дослідження очного дна застосовують прилад фотоофтальмоскоп ФОСП-1. Є також ручні офтальмоскопи з поляроїдами американської фірми «Bausch & Lomb »і англійської фірми« Кееlег ».
Картина очного дна в поляризованому світлі не відрізняється від звичайної. Однак при повороті поляроидов змінюється площину поляризації світла і виявляються деталі очного дна, що володіють здатністю поляризуватисвітло.
При офтальмоскопії в поляризованому світлі в нормі виявляються два види своєрідних світових рефлексу: один - в області жовтої плями, інший - на диску зорового нерва. Поляризаційна фігура в області жовтої плями має вигляд двох трикутників темно-червоного кольору, звернених вершинами до центру фовеоли, а підставою до периферії макули. За формою вона нагадує фігуру «щітки» Гайдінгера. В області диска зорового нерва в поляризованому світлі виникає фігура розмитого світлового хреста - жовтуватого кольору на червоному тлі очного дна.
При ураженнях макули, особливо що супроводжуються набряком області сітківки, гасне макулярна поляризационная фігура. У поляризованому світлі легше виявляється набряк диска зорового нерва в початковій стадії застійного диска і невриту. При вираженому набряку диска або атрофії зорового нерва в поляризованому світлі хрестоподібна фігура на диску не виникає.

Дослідження очного дна за допомогою стаціонарних приладів (уточнююча офтальмоскопия таскануюча офтал`мографія)

До стаціонарних приладів для дослідження очного дна відносяться: великий безрефлексний офтальмоскоп, щілинна лампа, фундус-камери, Гейдельберзький ретинальний томограф, аналізатор диска зорового нерва.

1. Великий безрефлексний офтальмоскоп дозволяє проводити детальне дослідження очного дна при збільшенні в 10, 20 і 27 разів. При цьому вже в процесі Офтальмоскопически дослідження отримують можливість кількісної оцінки нормальних і патологічних структур очного дна. У патології цей метод дозволяє визначити величину різних осередків на очному дні - запальних, дегенеративних, пухлинних, розривів сітківки- збільшення в розмірі і вистояніе (проміненціі) диска зорового нерва.
2. Щілинна лампа використовується для уточнюючої офтальмоскопии очного дна. За допомогою бінокулярного окуляра щілинної лампи отримують пряме, збільшене зображення картини очного дна. Фотощелевие лампи мають фотокамери для фотографування очного дна. Для цієї ж мети можна використовувати прилад РЕТІНОФОТ фірми «Карл Цейс».
3. Фірма «Сапоп» випустила нову модель фотокамери CR3-45NM для зйомки очного дна без попереднього розширення зіниці. Фотокамера має широкий кут охоплення об`єктива - 45 °. Телевізійний монітор полегшує роботу з фотокамерою і зменшує втому пацієнта під час дослідження. Поряд зі звичайною кольоровою фотографією на фотоплівку 35 мм можлива кольорова фотографія системи «Поляроїд».
4. Дослідження очного дна за допомогою фундус-камери описано в розділі «Флюоресцентная ангіографія очного дна». За останні роки на основі телевізійної біомікроскопії, комп`ютерного аналізу і ряду інших технічних розробок створені, виготовлені і впроваджені в практику офтальмологічні прилади для дослідження очного дна. Високоінформативні методики особливо цінні для виявлення початкових змін диска зорового нерва і його еволюції при різній патології і особливо при підвищенні внутрішньоочного і внутрішньочерепного тиску.
5. Гейдельберзький ретинальний томограф II (Німеччина). Прилад являє собою конфокальний скануючий лазерний офтальмоскоп. За допомогою даного приладу можна проводити комп`ютерний кількісний аналіз різних параметрів диска зорового нерва: розмір диска, величина екскавації, глибина екскавації, величини вистоянія диска над поверхнею очного дна і інші показники. За допомогою ретінального томографа можливо уточнити діагноз застійного диска і простежити за динамікою його розвитку.
6. Оптичний когерентний томограф (Хамфрі інструмент, США) використовує світло для виміру товщини шару нервових волокон сітківки і є оптичним аналогом В-скануючого ультразвуку. За допомогою приладу проводиться аксіальне сканування сітківки, яке забезпечує вимірювання товщини шару нервових волокон сітківки. Прилад працює в нізкокогерентном режимі, використовуючи інфрачервоне світло (850) від діодного джерела.

R. J. Noecker, Т. Ariz (2000) наводять порівняльні дані трьох приладів, застосовуваних для дослідження структур очного дна: диска зорового нерва і шару нервових волокон сітківки.

Як видно з наведених даних, можливості дослідження тонких структур очного дна в даний час істотно розширити і поглибити. Це дозволяє виявляти патологію на ранніх стадіях розвитку хвороби і вчасно починати раціональне лікування.