Застійний диск зорового нерва: лікування, симптоми, причини, стадії

До етіологічних чинників відносять: захворювання центральної нервової системи (по Е.Ж. Трону, в 64% - пухлини ГМ, в 28% - запальні захворювання ГМ, травми і ураження судин ГМ), загальні захворювання організму - лейкози, гіпертонічна хвороба, цинга, захворювання нирок (по Е.Ж. Трону, 2%), захворювання очного яблука і орбіти (по Е.Ж. Трону, 1,2%), деформацію і захворювання кісток черепа.

Найбільш визнаною є ретенційна теорія патогенезу застійного соска, згідно з якою захворювання викликане затримкою відтоку тканинної рідини по зоровому нерву в порожнину черепа. Внаслідок підвищення ВЧД виникає блокада в області входу в порожнину черепа, так як складки твердої мозкової оболонки притискаються до интракраниальной частини зорового нерва.

Відео: Центр зору "Мікрохірургія". глаукома

Виділяють односторонні і двосторонні, симетричні і асиметричні, прості і ускладнені застійні диски зорового нерва. При оцінці одностороннього набряку ДЗН слід пам`ятати про можливість його псевдоотека диска.
За ступенем вираженості виділяють п`ять послідовних стадій: початковий, виражений, різко виражений, застійний сосок в стадії атрофії і атрофія зорового нерва.

Слід зазначити, що іноді вдається виявити крайової набряк диска зорового нерва - ДЗН кілька гиперемирован, кордони знітився, по краях ДЗН є набряк з вистоянія в склоподібне тіло. Відня злегка розширені, артерії не змінені.

У стадії початкового застійного соска набряк наростає і поширюється від країв ДЗН до центру, захоплюючи судинну воронку, збільшуються розміри і ступінь проміненціі ДЗН в склоподібне тіло-вени розширені, звиті, артерії дещо звужені.

При вираженому застійному соску ДЗН гиперемирован, значно збільшений в діаметрі, проминирует в склоподібне тіло, його межі розмиті. Судини різко змінені і прикриті набряку тканиною ДЗН. Можлива поява крововиливів у тканину диска і навколишнє сітківку. Виникають білясті вогнища - ділянки перероджуються нервових волокон.

У стадії різко вираженого застійного соска перераховані вище симптоми різко наростають.

При переході в стадію атрофії з`являється спочатку легкий, а потім більш виражений сіруватий відтінок ДЗН. Явища набряку і крововиливу поступово зникають.

Відео: епіретінальних мембрана - хірургічне лікування (операція)

При застійних сосках гострота зору кілька місяців залишається нормальною, а потім починає поступово знижуватися. При переході процесу в стадію атрофії зниження зору швидко прогресує. Також повільно розвиваються і зміни поля зору. При атрофії розвивається концентричне рівномірне звуження поля зору. Слід зазначити, що при ускладненому застійному соску, який виникає при підвищенні внутрішньочерепного тиску, можливі й інші зміни поля зору - гемианопсии, центральні скотоми.

Крім того, для цього виду застійного соска характерні:

висока гострота зору при вираженому зміні поля зору;
асиметрія офтальмоскопической картини і ступеня зниження гостроти зору;
більш виражене зниження зору до розвитку атрофії зорового нерва.

Мієлінізація нервових волокон

У нормі волокна зорового нерва усередині очного яблука позбавлені мієліну. При їх мієлінізації на очному дні утворюються білі пористі плями, часто прикривають судини сітківки і зорового нерва і створюють картину набряку останнього.

Друзи диска зорового нерва обох очей

Друзи утворені відкладенням гиалина під сетчаткой- створюється враження набряку диска (псевдозастійним диск). Якщо видно спонтанна пульсація вен сітківки, то це майже виключає набряк диска зорового нерва.

Застійний диск зорового нерва (ДТ) характеризується його набряком внаслідок підвищеного ВЧД.

Набряк, не пов`язаний з підвищенням ВЧД, не є застоєм диска. Не існує ранніх симптомів, порушення зору може виникнути лише на кілька секунд. При застої диска необхідно невідкладно проводити діагностику його етіології.

Застійний диск - це ознака підвищеного ВЧД, майже завжди носить двосторонній характер ураження. Серед причин можна виділити наступні:

пухлина ГМ або абсцес,
травма ГМ або кровотеча,
менінгіт,
спайковий процес павутинної оболонки,
тромбоз кавернозного синуса,
енцефаліт,
ідіопатична внутрішньочерепна гіпертензія (псевдопухлина ГМ) - стан підвищеного тиску цереброспинальной рідини при відсутності вогнищевих уражень.

Стадії розвитку застійного диска зорового нерва

У процесі виникнення і перебігу застійного диска, в динаміці його розвитку клінічно визначають кілька стадій. Однак думки ряду авторів про кількість стадій розвитку застійного диска і особливостей його клінічних проявів в кожній стадії розходяться. Е. Ж. Трон виділяє п`ять стадій: початкову стадію набряку, виражену стадію набряку, різко виражену стадію набряку, набряк з переходом в атрофію і стадію атрофії після набряку. О. Н. Соколова, грунтуючись на даних флюоресцентної ангіографії, виділяє три стадії розвитку застійного диска: початкову, стадію виражених змін, стадію переходу в атрофію зорового нерва.
Зазвичай же в офтальмологічній та Нейроофтальмологіческая практиці в залежності від характеру вираженості змін очного дна користуються п`ятьма послідовними стадіями розвитку застійного диска зорового нерва.

Залежно від причин виникнення особливостей розвитку і, головним чином, від швидкості розвитку застійного диска в клінічному перебігу процесу умовно розрізняють п`ять стадій:

початкова стадія;
виражена стадія;
різко виражена (далеко зайшла стадія);
предтермінальная стадія;
термінальна стадія.

Початкова стадія характеризується появою незначного крайового набряку диска, легкої стушеванность його кордонів, незначним вистоянія диска в сторону склоподібного тіла. Набряк спочатку виникає у верхньому і нижньому краях диска, потім поширюється в назальний сторону. Високий край диска довше залишається вільним від набряку, потім набряк захоплює і скроневий відділ диска. Поступово набряк поширюється на всю поверхню диска, захоплюючи і зону судинної воронки. В результаті поширення набряку на шар нервових волокон сітківки сітківка навколо диска набуває слабко виражені радіальну смугастість. Артерії в зоні диска не змінені, вени злегка розширені, але звивистість вен не спостерігається.

Виражена стадія проявляється подальшим збільшенням розмірів диска по площині очного дна, його проміненціі і більш вираженою стушеванность кордонів. Відзначається деяке звуження артерій і більше розширення вен. З`являється звивистість вен. Місцями судини перекриваються набряку тканиною. Починають з`являтися дрібні крововиливи в крайовій зоні диска, а також навколо диска в результаті венозного застою, здавлення вен і порушення цілісності стінок дрібних судин. Спостерігається утворення білих вогнищ транссудации в зоні набряку тканини диска.

У різко вираженою стадії продовжують наростати явища застою. Продовжує збільшуватися вистояніе диска, досягаючи іноді 2-2,5 мм (що відповідає гіперметропіческой рефракції в 6,0-7,0 дптр, яка визначається рефрактометричних). Значно збільшується діаметр диска, відзначається виражена гіперемія диска в результаті подальшого погіршення відтоку венозної крові. Судини на диску погано проглядаються в результаті занурення в отечную тканину. На поверхні диска і в його зоні з`являються різних розмірів крововиливу і рідше білуваті вогнища. Білуваті вогнища є проявом починається дистрофії нервових волокон (аксонів гангліозних клітин сітківки). Досить рідко ці вогнища виникають в перипапиллярной зоні диска і навіть в макулярної зоні сітківки, маючи радіальну спрямованість на зразок фігури зірки, як і при нирковій ретинопатії. Виникає так званий псевдоальбумінуріческій нейроретініт.

Предтермінальная стадія (набряк з переходом в атрофію) при тривалому існуванні набряку характеризується виникненням перших ознак атрофії зорового нерва, видимих офтальмоскопически. З`являється сіруватий відтінок диска на тлі зменшується набряку. Калібр вен стає менше, їх звивистість зменшується. Розсмоктуються крововиливи, білі вогнища майже повністю зникають. Зменшуються кордону диска, він набуває брудно-білий відтінок, межі диска залишаються нечіткими. Визначається атрофія зорового нерва з частково збереженою набряком по його кордонів.

Термінальна стадія - це стадія вторинної атрофії зорового нерва. Диск зорового нерва набуває блідо-сірий колір з нечіткими кордонами. Артерії на диску звужені, їх кількість зменшено (порівняно з нормою), венозна мережа має тенденцію наближення до нормального стану. Ступінь побледнения Диска зорового нерва залежить від зменшення кількості кровоносних судин на диску, а також від розростання гліальних і сполучної тканини.

Симптоми застійного диска зорового нерва

Спочатку порушення зору можуть не маніфестувати, але можливі короткочасне затуманення зору, відблиски, розмиття силуетів, диплопія або втрата колірного зору на кілька секунд. У пацієнта можуть спостерігатися і інші симптоми підвищеного ВЧД.

При офтальмоскопії можна побачити потовщені, гіперемований і набряклий ДЗН і крововиливи в сітківці навколо диска, але не на периферії. Просто набряк диска, що не супроводжується характерними для підвищеного ВЧД змінами на сітківці, не може вважатися застійним явищем.

На ранніх стадіях захворювання гострота зору і реакція зіниці на світло не страждають, тому їх зміни говорять про занедбаності стану. Перевірка полів зору може виявити великі порушення у вигляді сліпих плям (худобою). На пізніх стадіях при периметрии можна виявити типові дефекти, пов`язані з ураженням нервових волокон (випадання секторів полів зору) і втрату периферичного зору.

Діагностика застійного диска зорового нерва

Клінічне обстеження.
Негайна візуалізація ГМ.

Ступінь набряку диска можна визначити порівнюючи оптичну силу лінз, необхідну для фокусування офтальмоскопа на найбільш піднесеному ділянці диска і на інтактних ділянках сітківки.

Для диференціювання застійних явищ від інших причин набряку ДЗН, таких як неврит ДТ, ішемічна нейропатія, гіпотонія, увеїт або псевдоотек диска (наприклад, друзи ДТ), необхідно провести доскональне офтальмологічне обстеження. Якщо дані клінічного обстеження припускають наявність застійних явищ, необхідно невідкладно провести МРТ з гадолинием або КТ з контрастом для виключення внутрішньочерепних об`ємних утворень. Люмбальную пункцію і вимірювання тиску ЦВЖ можна робити тільки в разі, якщо внутрішньочерепні об`ємні освіти не були виявлені, в іншому випадку є ризик вклинювання стовбура головного мозку. Методом вибору для діагностики псевдоотека диска через друз ДТ є УЗД в (3-режимі.

Лікування застійного диска зорового нерва

Термінове лікування, спрямоване на першопричину захворювання, допоможе знизити ВЧД. Якщо воно не зменшиться, можлива вторинна атрофія ДТ і погіршення зору, а також інші серйозні неврологічні порушення.

Ключові моменти

Застійний диск ДТ вказує на збільшення внутрішньочерепного тиску.
Крім гиперемированного набрякового диска, у пацієнта зазвичай можна спостерігати крововиливи в сітківку навколо диска, але не на периферії.
Патологічна картина дна сітківки зазвичай передує порушення зору. Необхідно невідкладно провести візуалізацію структур ГМ.

Якщо об`ємних утворень, не знайдено, можна зробити люмбальна пункція з вимірюванням тиску ЦСР.