Лейшманіоз: симптоми, лікування, причини, ознаки

Виділяють шкірний, вісцеральний і шкірно-слизовий лейшманіоз. Шкірний лейшманіоз викликає безболісні хронічні ураження шкіри, що варіюються від вузликів до великих виразок, які можуть зберігатися протягом місяців - декількох років, але в кінцевому рахунку зажити. Вісцеральний лейшманіоз викликає нерегулярну лихоманку, гепатоспленомегалію, панцитопению і поліклональну гипергаммаглобулинемию з високою смертністю у нелікованих пацієнтів. Процес в області слизової оболонки вражає переважно носоглоткові тканини і може викликати калічить пошкодження носа і неба. Діагноз проводиться виявленням паразитів в мазках або тест-культурою. Лікування - ліпосомальний амфотерицин В, амфотерицин В дезоксихолат, препарати пятивалентной сурми (натрій стібоглюконат, меглюмін антімонат) або мілтефозін, в залежності від різновидів і клінічного синдрому.

причини лейшманіозу

Лейшманіоз поширений по всьому світу. Інфекція у людини викликається приблизно 20 видами Leishmania, які морфологічно невиразні, але можуть бути диференційовані лабораторним аналізом.

Промастіготи Leishmania переносяться москітами (Phlebotomus sp., Lutzomyia sp.) Хребетним господарям. Москіти заражаються при укусах заражених людей або тварин. Носії-тварини різні в залежності від виду Leishmania sp. і розташування і включають собак, гризунів та інших тварин. На індійському субконтиненті люди є носіями L donovani. Зрідка інфекція поширюється переливанням крові, загальними голками, врожденно або статевим шляхом.

патогенез лейшманіозу

Після інфікування промастіготи від переносника фагоцитируются макрофагами господаря-в цих клітинах вони перетворюються в амастіготи.

Паразити можуть залишатися локализованно в шкірі або поширюватися до внутрішніх органів або слизовій оболонці носоглотки, що призводить до 3 головним клінічним формам лейшманіозу:

• Шкірна.
• Вісцелярна.
• Слизової оболонки.

Шкірний лейшманіоз також відомий як східна або тропічна виразка, виразка Делі, або Алеппо, перуанський лейшманіоз, або каучукова виразка, або мексиканський шкірний лейшманіоз. Збудники L major і L. tropica в південній Європі, Азії і Афріке- L. mexicana і подібні різновиди в Мексиці і Центральній Америці і Південній Америці- і L. braziliensis і подібні різновиди в Центральній Америці і Південній Америці. Випадки зараження зафіксовані серед американських військовослужбовців, які служать в Іраку та Афганістані і серед мандрівників у ендемічні області в Центральній Америці і Південній Америці, Ізраїлі та в інших районах. Іноді L. braziliensis широко поширюється по шкірі, викликаючи дисемінований шкірний лейшманіоз.

Вісцеральний лейшманіоз, як правило, викликається L. donovani або L. infantum / chagasi і зустрічається в Індії, Африці (особливо Судан), Середньої Азії, Середземноморському басейні, Південній Америці та Центральній Америці і нечасто в Китаї. Більшість випадків зустрічаються в північно-східній Індії. Паразити поширюються від місця укусу москіта на шкірі до прилеглих лімфовузлів, селезінці, печінці і кістковому мозку і викликають появу відповідних симптомів. Субклінічні форми інфекції распространени- тільки мала частка заражених пацієнтів захворює прогресивної вісцеральної хворобою. Манифестная форма інфекції L. infantum / chagasi більш поширена серед дітей, ніж серед дорослих. Вісцеральний лейшманіоз - опортуністична інфекція у пацієнтів зі СНІДом або іншими станами, що зумовлюють зниження імунітету.

Лейшманіоз слизової оболонки (еспундія) викликається головним чином L. braziliensis, але іноді зараження відбувається і іншими видами Leishmania в Північній і Південній Америці. Поширення паразитів походить від початкового ураження шкіри через лімфатичні судини і кров до тканин носоглотки. Ознаки та симптоми захворювання слизової оболонки розвиваються в період від кількох місяців до кількох років.

Симптоми і ознаки лейшманіозу

При шкірному лейшманіоз, добре обмежене ураження шкіри розвивається на місці укусу москіта, як правило, протягом декількох тижнів - місяців. Множинні ураження шкіри можуть з`явитися після багаторазових інфекційних укусів або при метастатичному поширенні. Найчастіше початкове поразка - це папула, яка повільно збільшується, в центрі утворюється ранка і розвивається піднесена еритематозна межа, де сконцентровані внутрішньоклітинні паразити. Виразки безболісні і не викликають системних ознак до вторинного зараження. Виразки, як правило, загоюються спонтанно через кілька місяців, але можуть зберігатися протягом багатьох років. Вони залишають втиснутий, подібний опіку шрам. Перебіг залежить від інфікують Leishmania і імунітету господаря. Дифузний шкірний лейшманіоз призводить до широко поширеним вузликовим уражень шкіри, що нагадує ураження при лепрі. Це відбувається через опосередкованої анергіі клітин шкіри до збудника.

При вісцеральний лейшманіоз клінічні прояви зазвичай поступово розвиваються за тижні - місяці після інокуляції паразита.

Характерні нерегулярна лихоманка, гепатос-гленомегалія, панцитопенія і поліклональна гипергаммаглобулинемия зі зворотним співвідношенням альбуміну до глобуліну. У деяких пацієнтів спостерігаються скачки температури два рази в день. Виснаження і смерть відбуваються протягом місяців - років у пацієнтів з прогревдіентним плином. У пацієнтів, у яких немає клінічних проявів, або наступає самолікування, або у залишилися в живих спостерігається резистентність до подальших заражень, якщо у них не ослаблений клітинний імунітет (наприклад, при СНІДі). Рецидив може розвинутися через роки після первинної інфекції. Після лікування вісцерального лейшманіозу, у пацієнтів в Судані і Індії може розвинутися пост кала-азарной шкірний лейшманіоз (PKDL) з плоскими або вузловими шкірними ураженнями, які містять багато паразитів. Ці ураження розвиваються в кінці або в межах 6-місячного лікування у пацієнтів в Судані і 1-2 роки в Індії. Поразки зберігаються протягом декількох місяців -1 року у більшості пацієнтів в Судані, але можуть зберігатися протягом багатьохроків в Індії. Поразки при посткала-азарной шкірному лейшманіоз, як вважається, сприяють поширенню інфекції.

Лейшманіоз слизової оболонки починається з первинної шкірної виразки. Ця поразка шкіри спонтанно заживає, але місяці - роки потому розвиваються ураження слизової оболонки, іноді приводячи до калічать пошкоджень носа, піднебіння і особи.

діагностика лейшманіозу

• Світлова мікроскопія зразків тканини, мазка або аспірату.
• При вісцеральний лейшманіоз титри антитіл.
• При шкірному лейшманіоз іноді аналіз шкіри (не застосовувати в США),
• Культуральний метод (потрібна спеціальна середа).

Точний діагноз ставиться по виявленню збудників при фарбуванні по Гімза мазків або культур аспирата селезінки, кісткового мозку, печінки або лімфовузлів при вісцеральний лейшманіоз або по біопсії, аспіраті або контактним зразкам з кордону шкірного ураження. Паразитів зазвичай важко ізолювати в ураженнях слизової оболонки. Збудники, що викликають простої шкірний лейшманіоз, можуть бути диференційовані від здатних спровокувати лейшманіоз слизової оболонки за допомогою певних досліджень ДНК або моноклональних антитіл або аналізом зразків изофермента виділених культурою паразитів.

Серодиагностика може допомогти діагностувати вісцеральний лейшманіоз- високі титри антитіл до рекомбінантного гену лейшманіозного антигену (rk39) з`являються у більшості імунокомпетентних пацієнтів з вісцеральним лейшманіозом. Антитіла можуть бути відсутні в субклинических випадках і у пацієнтів з шкіряним лейшманіоз або СНІДом.

Тест шкіри на лейшманіоз в США не застосовується. Він позитивний у пацієнтів з шкіряним лейшманіоз та лейшманиозом слизової оболонки, але негативний у пацієнтів з активним вісцеральним лейшманіозом.

лікування лейшманіозу

• Ліпосомальний амфотерицин В.
• П`ятивалентні склади сурми,
• Альтернативні препарати (наприклад, амфотерицин В дезоксихолат, мілтефозін, паромоміцин).

Підтримуюча терапія (наприклад, відповідне харчування, переливання, антибіотики при вторинної бактеріальної інфекції) може бути необхідна у пацієнтів з вісцеральним лейшманіозом. Необхідність в відновної операції виникає в тих випадках, коли лейшманіоз слизової оболонки сильно руйнує ніс або піднебіння. Однак хірургія повинна бути відстрочена на 6-12 міс після терапії, щоб уникнути невдач при трансплантації через рецидивів. Ця форма часто рецидивує, як і вісцеральна форма у пацієнтів зі СНІДом. Лікування високоактивної антиретровірусної терапією (HAART) може зменшити ризик поновлення захворювання.

Вибір призначених препаратів залежить від форми хвороби, інфікувати різновиди, варіанти резистентності і географічного розташування.

шкірний лейшманіоз. Парентеральні п`ятивалентні склади сурми часто використовуються для видів Leishmania, які купуються в регіонах, де резистентність низька, якщо поразка потенційно спотворює або якщо у инфицирующей різновиди є схильність до поширення на слизову оболонку. Препарати включають стібоглюконат натрію і меглюмін антимоніт. Дози обох препаратів засновані на їх пятивалентного змісті сурми. Побічні ефекти включають нудоту, блювоту, недомоганіе- підвищену амілазу, ферменти печінки або обидва показника-і кардіотоксичність (аритмії, міокардіальної депресія, серцева недостатність, зміни кардіограми, зупинка серця). Рівень побічних явищ збільшується з віком. Препарат припиняють давати, якщо у пацієнтів виявляється кардиотоксичность.

Як альтернатива може бути ефективний мілтефозін. Побічні явища включають нудоту, блювоту, минущі підвищення амінотрансферази і запаморочення. Флюконазол або ітраконазол ефективні в окремих випадках. За необхідності використовується паромоміцин при інфекціях, викликаних L major.

Дифузний шкірний лейшманіоз є відносно стійким до лікування.

вісцеральний лейшманіоз. Ліпосомальний амфотерицин В є віддається перевага препаратом в США і всюди, де препарат доступен- інші липид-пов`язані амфотерицин-препарати також успішно застосовувалися. Імунокомпетентним пацієнтам призначають ліпосомальний амфотерицин В. Більш високі дози і більш пролонговані режими використовуються для пацієнтів зі СНІДом.

П`ятивалентні склади сурми застосовуються для лікування вісцерального лейшманіозу в Латинській Америці. Дозування як і при шкірної формі, але препарат призначають протягом 28 днів.

Резистентність до ліків - збільшується проблема для препаратів, що містять сурму, особливо в Індії у пацієнтів з вісцеральним лейшманіозом. У таких випадках ефективний мілтефозін, але і з цього препарату були зареєстровані випадки резистентності. В якості альтернативи можна застосовувати амфотерицин В дезоксихолат або паромоміцин.

Лейшманіоз слизової оболонки. П`ятивалентні склади сурми (що стосується вісцерального лейшманіозу), амфотерицин В або мілтефозін (як описано по вісцеральному лейшманиозу).

профілактика лейшманіозу

Для профілактики можуть допомогти лікування випадків в тій географічній області, де люди є носіями, скорочення числа переносників інфекції, розпорошення інсектициду з залишковим впливом (має тривалий термін дії) в місцях передачі і усунення носіїв, якщо це не люди. Люди в ендемічних областях повинні використовувати кошти від комах, містять діетілтолуамід. Протимоскітні сітки, сітки на ліжках і одяг більш ефективні, якщо просочити їх перметріном або піретрумом, тому що маленькі москіти можуть проникнути через механічні бар`єри. Вакцини в даний час не розроблені.