Укус змії: симптоми, перша допомога, лікування, наслідки

З 3000 видів змій, що мешкають по всьому світу, тільки 15% широко поширені, а в США небезпечні 20% через отруту або токсичного секрету, що міститься в слині (табл. 347-1). Як мінімум, один вид отруйних змій живе в кожному штаті, крім Аляски, Мен і Гаваїв. Це майже все кроталіди (також звані ямкоголовимі гадюками через ямковідних вдавлень з кожного боку голови, є теплочутливі органами):

• гримучі змії;
• щитомордники;
• водяні щитомордники (мокассіновие).

Близько 45 000 зміїних укусів (з яких 7000-8000 отруйні) щорічно відбуваються в США. Більшість укусів припадає на гримучих змій, майже всі випадки смертельні. Решта отруйні укуси відбуваються щитомордниками і в меншій мірі мокассіновимі зміями. Коралові змії (елапід) і імпортні види (в зоопарках, на зміїних фермах і в колекції професіоналів і любителів) здійснюють lt; 1% всіх укусів. Більшість пацієнтів є чоловіками у віці 17-27 років, 50% з них були в стані алкогольного сп`яніння і навмисно ловили або вбивали змію. Більшість укусів відбувалося в верхні кінцівки. У США відбувається 5-6 смертей на рік. Факторами ризику смерті, включаючи екстремальні ситуації вікового характеру, є необережне поводження з спійманими зміями (частіше, ніж випадкові зустрічі), несвоєчасне звернення за допомогою і неправильне лікування.

За межами США смертельні укуси змій зустрічаються частіше і є причиною gt; 100 000 смертей щорічно.

патогенез

Зміїні отрути - складні речовини, в основному білки з ферментативної активністю. Хоча ферменти відіграють важливу роль, смертельні властивості отрути викликаються певними дрібнішими полипептидами. Більшість компонентів отрути виявляють зв`язок з багатьма фізіологічними рецепторами, і спроби класифікувати отрути по токсичності для будь-якої певної системи вводять в оману і можуть привести до помилок при клінічній оцінці.

Ямкоголовие змії. Складний отрута більшості північноамериканських ямкоголових змій має місцеву дію, а також системні ураження, такі як коагулопатия.

Ефекти можуть включати:

• поразку місцевих тканин;
• ураження судин;
• гемоліз;
• ДВС або синдром дефібриляції;

Яд порушує проникність капілярних мембран, викликаючи транссудацию електролітів, альбуміну та еритроцитів через стінки судин в отруєну зону. Звичайні клінічні синдроми розвиваються слідом за важким отруєнням отрутою ямкоголових змій, включаючи:

• Набряк. Спочатку розвивається набряк, гіпо- альбунемія, згущення крові.
• Гіповолемія. Слідом за цим розвивається депонування крові і рідин в периферичному судинному руслі, викликаючи зниження тиску, лактацидоз, шок і в тяжких випадках поліорганну недостатність.
• Кровоточивість. Клінічно значущої є тромбоцитопенія, що розвивається зазвичай у випадках важких укусів гримучої змії і може статися як окремо, так і разом з іншими проявами коагулопатии. Внутрішньосудинне згортання через отруту може запустити ДВС-подібний синдром, що приводить до кровотеч.
• Ниркова недостатність: ниркова недостатність може статися через вираженого падіння артеріального тиску, гемолізу, рабдоміолізу, нефротоксичної дії отрути або ДВС-синдрому. Протеїнурія, гемоглобінурія і миоглобинурия можуть спостерігатися внаслідок важкої реакції на укус гримучої змії.

коралові змії. Отрута цих змій містить в основному нейротоксичні компоненти, які викликають пресинаптическую нейром`язову блокаду, яка може викликати параліч дихання. Внаслідок недостатньої активності важливого протеолітичного ферменту симптоми і ознаки в місці укусу змії незначні.

Укус змії: симптоми

У місці укусу відзначають біль, виникає набряк, почервоніння, крововилив, хворобливість регіонарних лімфатичних вузлів.

Системний вплив отрути змій на організм призводить до розвитку гіпотензії і синкопальні стани, набряку гортані, болів в животі за типом кольки, діареї і блювоті, коагулопатії і спонтанним кровотеч, ЕКГ-змін, шоку, РДСВ, рабдоміолізу і ниркової недостатності. Однак укус гадюки (Vipera benus) у дорослих рідко веде до смерті.

Укус отруйної або неотруйного змії зазвичай викликає жах, прояви якого часто вже не залежать від виду змії (нудота, блювота, тахікардія, діарея, профузная пітливість) і які насилу можна відрізнити від характерних ознак отруєння.

Симптоми і ознаки отруєння можуть бути місцевими, системними або комбінованими, залежно від ступеня тяжкості отруєння і виду змії. Може розвинутися анафілактичний шок, особливо у людей, які містять змій, і раніше сенсибілізованих до зміїному отрути.

Ямкоголовие гадюки. Близько 25% укусів ямкоголових гадюк характеризуються як сухі (отрута не виділяється) і симптоми системного ураження не розвиваються.

Місцеві зміни включають подряпини, залишені одним або більше зубами. Якщо сталося отруєння, на місці укусу розвиваються набряк і еритема на навколишнього тканини, зазвичай через 50-60 хв. Набряк може швидко прогресувати і охопити всю кінцівку протягом декількох годин. Можуть розвинутися лімфагніт, збільшення і болючість регіональних лімфоузлов- температура на місці укусу підвищується. При отруєнні середнього або важкого ступеня зазвичай з`являються підшкірні кровоізлічнія навколо місця укусу через 5-6 ч. Синці особливо великі після укусу східними і західними діамантовими зміями, водяними щитомордниками і прерійних, тихоокеанськими і деревними гримучими зміями. Синець рідше трапляється після укусу мокасинових змією і Мохавской гримучої змією. Шкіра навколо укусу натягнута і зблідла. Пухирі серозні, геморагічні або ті та інші з`являються в місці укусу протягом 8 ч. Некроз навколо місця укусу зазвичай спостерігається при ураженні гримучої змією. У більшості випадків ефект ураження м`яких тканин сягає максимуму протягом 2-4 днів.

Системні прояви отруєння можуть проявлятися нудотою, блювотою, профузной пітливістю, занепокоєнням, дезорієнтацією, спонтанним кровотечею, лихоманкою, гіпотензією та шоком. Яд більшості північноамериканських ямкоголових гадюк викликає невеликі нейром`язові порушення, включаючи загальну слабкість, парестезії і м`язові посмикування м`язів. У деяких пацієнтів з`являються психічні порушення. Яд Мохавской і східній діамантовою гримучої змії може викликати серйозні неврологічні розлади, включаючи порушення дихання. Яд гримучої змії може викликати різні порушення коагуляції, включаючи тромбоцитопенію, збільшення протромбінового часу (виміряний по MHO) або активований АЧТЧ, гіпофібриногенемія, підвищений рівень продуктів розпаду фібрину або комбінацію цих порушень, що нагадують ДВС-синдром. Тромбоцитопенія зазвичай є першим проявом і клінічно може не проявлятися, або в складі багатокомпонентної коагулопатии викликати спонтанне кровотеча. У пацієнтів з коагулопатией спостерігається характерне кровотеча з місця укусу або з місця венопункції або слизових оболонок з носовою кровотечею, з ясен, з кривавою блювотою, кривавим стільцем, гематурією або їх поєднання. Підвищення гематокриту є найбільш ранньою ознакою через набряк і згущення крові. Надалі відзначається зниження гематокриту внаслідок перерозподілу рідини і втрати крові при розвитку ДВС-синдрому. У важких випадках гемоліз може викликати швидке падіння гематокриту. Анафілактичний шок може викликати моментальне розвиток симптомів системного ураження.

коралові змії. Біль і набряк можуть бути мінімальними або відсутніми, часто носять тимчасовий характер. Системні нервово-м`язові прояви можуть розвинутися через 12 год і включати слабкість і загальмованість, зміна свідомості (ейфорія, дрімота), параліч черепних нервів, що викликає птоз, двоїння в очах, затуманений зір, дизартрію і порушення ковтання, підвищене слиновиділення, м`язова слабкість і порушення або параліч дихання. Розвинуте токсичне ураження нервової системи відновлюється з працею і може тривати від 3 до 6 днів. При відсутності лікування параліч дихальної мускулатури може виявитися смертельним.

діагностика

• Ідентифікація змії.
• Визначення тяжкості отруєння.

Для уточнення діагнозу необхідно визначення виду змії і виявлення клінічної картини отруєння. Історія хвороби повинна містити відомості про час укусу, опис виду змії, допомогу, надану на місці події (в польових умовах), виділивши деякі медичні дані: наявність алергії до сироваткам, виготовленим з використанням матеріалу від коней і овець, і відомості про укуси отруйних змій і отриманому лікування в минулому. Повинен бути проведений повний фізикальний огляд.

Укуси змій слід розцінювати як отруйні, поки не буде доведено протилежне після точного визначення виду змії або певного часу спостереження за пацієнтом.

ідентифікація змії. Пацієнти часто не можуть пригадати деталі зовнішнього вигляду змії, однак ямкоголовие гадюки відрізняються від неотруйних змій. У таких випадках консультації з співробітниками зоопарку, акваріумного господарства або токсикологічними центром можуть допомогти у визначенні виду змії.

Коралові змії в США відрізняються круглими зіницями, чорною мордою і відсутністю ямок на голові. У них тупі або сігаровідние голови і перемежовуються кільця червоного, жовтого і чорного кольору, через які їх часто помилково приймають за звичайну неотруйну червону королівську змію, у якої є перемежовуються кільця червоного, чорного і жовтого кольору. Відмінною рисою коралової змії є те, що червоні кільця примикають тільки до жовтим, а не чорним (використовується прикмета: «червоне до жовтого -вбивати, червоне до чорного - не отруйна»). Коралові змії мають короткими нерухомими отруйними зубами і впорскують отруту при повторних жувальних рухах.

Сліди від зубів показові, але не вирішальні для визначення виду змії. Однак, кількість
відмітин зубів на місці укусу може відрізнятися, тому що змія може вдарити і вкусити багато разів.

Сухий укус ямкоголових гадюки підтверджується, якщо ні симптомів, ні ознак отруєння не з`являється через 8 год.

тяжкість отруєння. Тяжкість отруєння залежить від наступного:

• розміру і виду змії (гримуча змія більше щитомордника, який більше мідянки);
• кількості отрути, введеного при одному укусі (визначити по історії хвороби не представляється можливим);
• кількості укусів;
• локалізації та глибини укусу;
• віку, маси тіла і стану здоров`я пацієнта;
• часу, що пройшов до початку лікування;
• чутливістю пацієнта до отрути, що виявляється його реакцією.

Отруєння можна класифікувати по тяжкості як легке, середнього ступеня і важке в залежності від місцевих проявів, системних симптомів і клінічних ознак, показників коагулограми та результатів інших лабораторних досліджень. Ступінь тяжкості слід визначати по найбільш важкому симптому, клінічним ознакою або лабораторними даними.

Отруєння може швидко прогресувати від легкого до важкого, тому необхідні постійне спостереження за пацієнтом і переоцінка тяжкості.

Моментальне розвиток системних симптомів слід розцінювати як анафілактичний шок.

Укус змії: лікування

• Перша допомога.
• Симптоматична терапія.
• Протиотрута.
• Обробка рани.

Загальні принципи. Лікування слід починати негайно, ще до транспортування пацієнта в медичний заклад.

У польових умовах (на місці події), пацієнту слід відійти або його треба перемістити на відстань, що не досяжну для атакуючої змії. Його треба заспокоїти і уникати напруги, тримати в теплі і швидко відвезти до найближчого медичного закладу. Використання гнітючої іммобілізації для відстрочки системної абсорбції отрути (бинтування кінцівки широким еластичним бинтом або іншою тканиною) може бути відповідним при укусах коралової змії, але не рекомендується в США, де більшість укусів здійснюють ямкоголовие змії, оскільки тиск може викликати порушення артеріального кровопостачання кінцівки і некроз. Першої допомоги необхідність підтримувати дихальні шляхи і дихання, давати O₂ і забезпечити можливість внутрішньовенного введення в неушкоджену кінцівку під час транспортування пацієнта. Користь від всіх інших втручань на догоспітальному етапі (джгути, місцеві ліки, відсмоктування отрути з рани ротом або яким-небудь пристосуванням після нанесення розрізу або без нього, використання холоду або електрошокера) не доведена, вони можуть принести шкоду і відстрочити адекватне лікування. Однак, раніше накладені джгути, незважаючи на небезпеку ішемії кінцівки, повинні залишатися на місці до надходження пацієнта в стаціонар, виключення отруєння або початку ефективного лікування.

Серійна оцінка клінічних та лабораторних показників і тестування починається у відділенні швидкої допомоги. Окружність кінцівки вимірюється після прибуття і кожні 15-20 хв, поки місцеве прогресування НЕ спадет- окреслюють межі місцевого набряку спеціальним маркером для оцінки прогресування місцевого отруєння. Всі укуси ямкоголових гадюк вимагають базового клінічного аналізу крові, включаючи тромбоцити, коагулограму (ПВ - протромбіновий час, MHO, фібриноген), визначення продуктів розпаду фібрину і аналіз сечі, як і змісту електролітів плазми крові, сечовини і креатиніну. При отруєнні середнього ступеня тяжкості і важкому пацієнтам потрібно визначення групи крові і проведення проби на сумісність, ЕКГ, рентген грудної клітки і тести на Креатинкінази відповідно до стану пацієнта, здійснювані кожні 4 год в перші 12 год, а потім щодня. При укусах коралових змій дію Нейротоксичність отрути вимагає моніторингу сатурації O₂, а також вихідного і серійних тестів легеневої функції.

Тривалість ретельного спостереження за всіма пацієнтами, укушеними ямкоголових гадюкою, повинна бути gt; 8 ч в відділенні невідкладної терапії або БІТ. Пацієнти без очевидних ознак отруєння можуть бути відпущені додому через 8 годин після відповідної обробки рани. Пацієнти з укусами коралової змії повинні бути під моніторним наглядом принаймні 12 год в палатах інтенсивної терапії через небезпеку розвитку паралічу дихання. Отруєння, яке спочатку оцінювалося як легке, може прогресувати до важкого протягом декількох годин.

Симптоматичне лікування може включати респіраторну підтримку, бензодіазепіни з метою седації при неспокої, опіоїди при болю, поповнення об`єму рідини і вазопресорні препарати при шоці. Можуть знадобитися трансфузии, однак їх не слід починати до введення пацієнтові необхідної кількості нейтралізуючого протиотрути, оскільки в більшості випадків коагулопатии піддаються лікуванню тільки при введенні нейтралізуючого протиотрути в достатній кількості. При підозрі на анафілаксію (моментальне розвиток системних симптомів) проводиться стандартне лікування, що включає адреналін. У разі тризму, ларингоспазму, гіперсалівації може знадобитися трахеостомія.

протиотрута. Поряд з інтенсивною підтримуючою терапією протиотруту залишається головним при лікуванні пацієнтів з отруєнням середнього та тяжкого ступеня.

При отруєнні отрутою ямкоголових гадюки кінська протизміїної сироватка в основному замінена виробленої з овечого матеріалу полівалентної антікроталідной імунної FAb-сироваткою. Ефективність протиотрути, виготовленого з кінської сироватки, залежить від часу і дози- воно найбільш ефективно протягом 4 год після укусу і менш ефективно через 12 год, хоча може сприяти зворотному розвитку коагулопатії через 24 ч. Клінічний досвід дозволяє припустити, що ефективність антікроталідной полівалентної імунної FAb-сироватки може не знижуватися з часом, вона ефективна навіть через 24 годин після укусу. Антікроталідная полівалентна імунна FAb-сироватка також безпечніше, ніж кінська, хоча все ж може викликати гостру (алергічну або анафілактичну) реакцію і відстрочені реакції, пов`язані з підвищеною чутливістю. Ударну дозу в кількості 4-6 Виал суспензії антікроталідной полівалентної імунної FAb-сироватки, розведеної в 250 мл фізіологічного розчину, необхідно вводити повільно зі швидкістю 20-50 мл на годину протягом перших 10 хв-потім, якщо не відбулося негативної реакції, залишок вводиться протягом години. Ту ж дозу можна повторити 2 рази при необхідності тримати під контролем симптоми, домогтися зворотного розвитку коагулопатії і нормалізувати фізіологічні параметри. У дітей доза не зменшується (тобто ґрунтується на вазі і зростанні).

Окремі види ямкоголових змій можуть впливати на необхідну дозу протиотрути. Для водяного щитомордника можуть знадобитися менші дози. Протиотрута зазвичай не потрібно при укусах мокасинових (медноголовая щитомордник) і карликової гримучої змій, за винятком дітей, літніх і хворих з різними медичними проблемами (цукровий діабет, захворювання коронарних артерій).

Кінська сироватка може викликати реакції з-за підвищеної чутливості і сироваткову хворобу. Необхідність проведення шкірної проби на чутливість до кінської противозмеиной сироватці при необхідності її введення є спірною. Шкірна проба не передвіщає розвитку гострої реакції з-за гіперчутливості, а негативний результат проби не повністю виключає розвиток негайної реакції з-за гіперчутливості. Однак, якщо шкірна проба позитивна, а отруєння загрожує життю або станом кінцівки, перед введенням протиотрути слід дати Н1 і Н2-блокатори, наявні в укладанні для надання екстреної допомоги при анафілактичний шок. Ранні анафілактоїдні реакції на сироватку відомі і зазвичай походять від занадто швидкого вліванія- для їх купірування введення сироватки тимчасово припиняють і проводять терапію адреналіном, Hj - і Н2-бло-Каторі і внутрішньовенним введенням рідини в залежності від тяжкості реакції. Зазвичай введення протиотрути відновлюють після його розведення, а інфузію проводять з більш повільною швидкістю. Сироваткова хвороба звичайна і проявляється від 7 до 21 днів після лікування як лихоманка, висип, дискомфорт, кропив`янка, артралгія і лімфаденопатія. Лікування включає Н₂-блокатори і курс кортікостекроідов перорально.

Додаткові лікувальні заходи. Пацієнтам потрібно провести профілактику правця (анатоксин або, іноді, імуноглобулін) відповідно до історією хвороби. Зміїні укуси рідко інфікуються, і антибіотики показані тільки при клінічних ознаках інфекції. Якщо необхідно, альтернативою може бути цефалоспорин першого покоління (цефалексин перорально, внутрішньовенно цефазолін) або пеніцилін широкого спектра.

Лікування рани від укусів таке ж, як і інших колотих ран. Область рани очищається і бинтується. При укусах в кінцівку її шініруют в функціональної позиції і надають високе становище. Рану треба оглядати і очищати щодня і проводити перев`язку стерильним матеріалом. Пухирі, кров`яні везикули і поверхневий некроз треба хірургічно видаляти з 3-го по 10-й день, при необхідності в декілька етапів. Для санації рани можна застосовувати фізіотерапевтичне лікування, в тому числі стерильну вихревую ванну. Необхідність фасціотоміі при компартмент-синдромі виникає рідко, але є методом вибору, коли наростання здавлення gt; 30 мм рт. ст. протягом 1 год, що призводить до важкого порушення кровообігу в кінцівки, а її піднесеного положення, внутрішньовенного введення манітолу в дозі 1-2 г / кг і протиотрути вже недостатньо. Рухливість суглоба, м`язова сила, чутливість і обсяг кінцівки потрібно починати оцінювати протягом 2 днів після укусу, не пізніше. Розвитку контрактур можна уникнути шляхом переривчастої іммобілізації.

Регіональні токсикологічні центри та зоопарки мають прекрасні інформаційними ресурсами на випадок укусу змій, включаючи змій з інших регіонів.

Укуси отруйних змій: перша допомога

• Проводять транспортну іммобілізацію і по можливості розташовують ту частину тіла, де був укус, нижче рівня серця.
• Відразу після укусу накладають пов`язку, що давить (джгут) над укусом, уникаючи при цьому здавлення артерій.
• Надріз і відсмоктування отрути з рани допустимо тільки відразу після укусу в тих випадках, якщо змія велика і нагадує за зовнішнім виглядом отруйну змію, потерпілий є дитиною або літньою людиною, а протизміїної сироватка може бути введена не відразу.
• Пацієнта необхідно заспокоїти і при необхідності ввести седативні препарати з тим, щоб запобігти тахікардію і вазодилатацію, що буде посилювати всмоктування отрути з тканин.

Госпітальний етап

• Пацієнти з укусом отруйних змій мають бути обов`язково госпіталізовані.
• Забезпечують венозний доступ і направляють кров на дослідження OAK, коагулограми, сечовини, електролітів, групи крові. Досліджують сечу на вміст міоглобіну і гемоглобіну.
• Проводять терапію гіпотензії і шоку.
• У пацієнта може розвинутися компартмент-синдром, ознаки якого підлягають ранньому виявленню.
• При укусі змії необхідно взяти посів з рани і призначити антибіотики. Деякі фахівці для зменшення місцевого та системного запального відповідей рекомендують ввести гідрокортизон в дозі більшій і антигістамінні засоби.
• Показання для призначення противозмеиной сироватки - наявність системних проявів, коагулопатії, нейтрофільний лейкоцитоз, а також поширення набряку на лучезапястной або гомілковостопного область, в кисть або стопу відповідно.
• Зв`язуються з регіональним токсикологічними центром і консультуються з вибору виду і дози противозмеиной сироватки. Загальні заходи. При всіх укусах необхідно взяти мазок і посів з рани для проведення мікроскопії та бактеріологічного дослідження.

УКУСИ ІНШИХ РЕПТИЛІЙ

Інші рептилії, укуси яких мають значення, включають отруйних ящірок, алігаторів, крокодилів і ігуан.

отруйні ящірки. До таких ящірок відносяться наступні:

• ящірка ядозуб;
• бородата ящірка ядозуб, ядозуби толахіні і ескорпіон (Heloderma horridum), що зустрічаються в Мексиці.

Складний отрута цих ящірок містить серотонін, аргінінестеразу, гіалуронідазу, фосфоліпазу А2, і 1 слинних калликреинов, але нею-ротоксічние компоненти і коагулопатіческіе ферменти відсутні. Укуси рідко бувають смертельні. Коли отруйна ящірка кусає, вона міцно тримається і жувальними рухами вводить отруту.

Симптоми включають сильний біль, набрякання, синці, лімфангіт і лімфаденопатія. Системні прояви, включаючи слабкість, потовиділення, спрагу, головний біль. Серцево-судинний колапс буває рідко. Клінічний перебіг таке ж, як і при легкому або середньотяжкому отруєнні отрутою більшості гримучих змій.

При наданні допомоги на місці події потрібно видалити щелепи ящірки використовуючи щипці, підносячи вогонь до підборіддя ящірки або зануренням тваринного повністю під воду. У лікарні лікування симптоматичне, таке ж, як і при укусах ямкоголових гадюк- сироватки-протиотрути немає. Рану досліджують тонкою голкою на предмет залишеного зламаного або зуба, що випав і потім очищають. Якщо рана глибока, можна призначити рентгенівське дослідження для виключення стороннього тіла або осколка кістки. Антибіотики з профілактичною метою не рекомендуються.

Алігатори і крокодили. Укуси зазвичай відбуваються при поводженні з тваринами в неволі. Укуси не отруйні, але часто відбувається зараження м`яких тканин мікроорганізмами, що відносяться до виду Aeromonas, і зазвичай лікуються як велика травма.

Рани промиваються і очищаються-потім проводиться відстрочене первинне закриття рани або допускається загоєння рани вторинним натягом. Пацієнтам превентивно дається клин-даміцін і триметоприм + сульфаметоксазол -бісептол (кращий вибір) або тетрациклін.

ігуани. Укуси і рани від кігтів стали відбуватися частіше, з тих пір як ігуан стали містити як домашніх вихованців. Рани поверхневі, лікування місцеве. Інфекція м`яких тканин розвивається рідко, але якщо відбувається, то найчастішим збудником є сальмонелла- для лікування використовуються фторхінолони.