Біполярні розлади: симптоми, лікування, причини, діагностика, ознаки

Діагностика грунтується на анамнестичних даних. Лікування - медикаментозне, іноді в поєднанні з психотерапією.

Частота народження близько 4%. Зустрічається однаково як у чоловіків, так і у жінок.

Біполярні розлади поділяються на такі групи:

• Біполярний розлад I типу. Наявність мінімум одного повноцінного (з порушенням соціальної і трудової активності) нападу манії між звичайними нападами депресії.
• Біполярний розлад II типу. Наявність нападів глибокої депресії з мінімум одним гіпоманіческім епізодом без епізодів повноцінної манії.
• Біполярний розлад без додаткових уточнень (БДУ). Порушення з біполярним плином, але не відповідають специфічним критеріям біполярного розладу.

Причини біполярного розладу

Точна причина невідома. Передбачається важлива роль спадковості. Також є дані про порушення регуляції обміну серотоніну і норадреналіну. Також в процес можуть бути залучені психосоціальні чинники. Стресові життєві ситуації також можуть грати роль в розвитку симптомів і подальших рецидивів, хоча їх точна роль в патогенезі до кінця не з`ясована. Деякі медикаменти можуть провокувати розвиток рецидиву у деяких хворих з біполярним розладом, наприклад симпатомиметики (кокаїн, амфетаміни), алкоголь і деякі антидепресанти (трициклічні, ИМАО).

Симптоми і ознаки біполярного розладу

Біполярний розлад починається з гострої фази і триває у вигляді ремісій і рецидивів. Як правило, ремісії повні. Хоча, у деяких хворих зустрічаються залишкові симптоми. Рецидиви носять характер дискретних епізодів інтенсивної клінічної картини манії, депресії, гіпоманії або комбінації депресивних і маніческіх проявів. Тривалість епізодів становить від декількох тижнів до 3-6 міс. Тривалість циклу від одного епізоду до іншого значно відрізняється серед різних хворих. У деяких з них епізоди повторюються нечасто. Іноді хворі відзначають лише кілька епізодів протягом життя. У ряді випадків епізоди повторюються дуже часто, більше 4 епізодів на рік. Лише у деяких хворих маніческіе і депресивні симптоми проявляються однаково протягом кожного циклу. У більшості хворих превалює лише один із проявів.

манія. Маніакальний епізод - тривалістю більше 1 тижня стабільно підвищений, експансивний або дратівливий настрій як мінімум з 3 додатковими симптомами:

• завищена самооцінка або ідея величі,
• знижена потреба в сні,
• підвищена балакучість (балакучість),
• персистирующее підвищення настрою,
• політ ідей чи думок,
• неуважність,
• підвищена ділова активність.

Пацієнти з маніакальною порушенням активно, надмірно і імпульсивно приймають участь в різних ризикованих заходах (наприклад, азартні ігри, небезпечні види спорту), ведуть безладне статеве життя, ігноруючи можливі небезпеки. Симптоми настільки виражені, що негативно позначаються на житті хворого: нерозумні інвестиції, розгульний спосіб життя і т. Д.

Як правило, пацієнти в маніакальному стані сповнені ентузіазму, одягаються пишно, поводяться авторитетно, швидко і безперервно говорять. Вони схили асоціювати слова за звуковим подібністю: нові думки виникають у відповідь на звучання деякого слова, а не на його зміст. Пацієнти в такому стані легко відволікаються, постійно переходять від однієї теми до іншої. Однак пацієнти, як правило, вважають себе цілком нормальними. Недостатня самокритика і підвищена ділова активність часто призводить до розвитку нав`язливого поведінки. Міжособистісні конфлікти можуть призводити до розвитку почуття у пацієнтів, що їх незаслужено або несправедливо переслідують. Активна розумова діяльність проявляється як скачки думок або політ ідей.

Маніакальний психоз - це найбільш яскрава форма порушення з вираженими психотичними симптомами, які складно диференціювати з шизофренією. У хворих може розвиватися марення переслідування (хворий вважає себе Ісусом чи людиною, якого шукає ФБР) іноді з галюцинаціями. Такі хворі надмірно актівни- вони можуть бігати по кімнаті, кричати, співати і т. Д. У них посилюється емоційна лабільність, часто з підвищеною дратівливістю. Може розвиватися безглузда манія з повною втратою когерентного мислення і поведінки.

гіпоманія. Гипоманиакального епізод -це менш виражений варіант манії, коли окремий епізод триває близько 4 днів, причому настрій відрізняється від того, в якому перебуває пацієнт в звичайному стані. Під час гипомании настрій у людини піднесений, потреба уві сні знижується, а психомоторна активність підвищується. У деяких пацієнтів гіпоманіакальні епізоди є адаптивними реакціями, т. К. В такі періоди пацієнти відчувають прилив сил, вони креативні, впевнені в собі і займають активну соціальну позицію. Багато пацієнтів не хочуть залишати таке ейфоричний стан. У цих випадках функціональні порушення мінімальні. Однак в деяких випадках гипомания проявляється в іншій формі. Хворі відрізняються поганою концентрацією уваги, дратівливістю і емоційною лабільністю, що заподіює пацієнту і оточуючим деякий дискомфорт.

депресія. Депресивний епізод має ряд ознак, характерних для глибокої депресії, включаючи депресивний настрій, ангедонію, психомоторну ретардацією, песимізм і відчуття провини. У хворих часто підвищується сонливість і апетит. Бред провини в поєднанні з самознищенням - типові прояви при психотичної депресії. У деяких пацієнтів можуть розвиватися галюцинації.

змішане стан. Змішаний епізод складається з депресивних і маніакальних (або гіпоманіакальних) проявів. При цьому стан відповідає критеріям і манії, і депресії. Наприклад, на висоті манії пацієнти можуть несподівано заплакати, або під час депресивного періоду хворі можуть відзначати політ думок. Найчастіше перехід від одного стану до іншого відповідає циркадних ритмів (наприклад, відхід до сну в пригніченому стані і підйом рано вранці в гипоманиакальном стані). Приблизно у третини всіх хворих з біполярним розладом епізоди носять змішаний характер. Типовий прояв включає в себе наступне: дисфорическое настрій, плаксивість, недосипання, політ думок, ідея величі, суїцидальна ідеація, нерішучість, сплутаність свідомості. Це прояв називається дисфоричного манія.

Діагностика біполярного розладу

• Клінічні критерії
• Тироксин (Т4) і тиреотропний гормон (ТТГ) для виключення гіпертиреоїдизму
• Виняток факту вживання психостимуляторів - клінічно або з аналізу сечі

Діагностика грунтується на ідентифікації симптомів манії або гіпоманії, описаних вище, і на анамнезі розвитку захворювання. Деякі пацієнти, у яких проявляються симптоми депресії, можливо, раніше переживали епізоди гіпоманії або манії. Але вони не скажуть про це самі, поки їх не спитають. Ретельний опитування може виявити ознаки захворювання (наприклад, надмірності у видатках, імпульсивність сексуальних відносин, зловживання стимуляторами). Хоча таку інформацію простіше отримати у родичів. Всіх пацієнтів слід м`яко, але наполегливо опитувати на рахунок суїцидальних думок, намірів.

Аналогічні гострі маніакальні або гіпоманіакальні симптоми можуть виникати в результаті зловживання стимуляторами, шизоаффективного розлади (біполярний тип) або соматичного розладу (гіпертиреоз або феохромоцитома). Збір анамнезу щодо вживання психоактивних речовин (особливо амфетамінів та кокаїну) і скринінг сечі може допомогти виключити або підтвердити медикаментозну причину стану. Однак вживання наркотиків може просто спровокувати епізод у пацієнтів з біполярним розладом.

Тому, необхідно шукати симптоми (маніакальні або депресивні), які не пов`язані з вживанням наркотиків. Пацієнти з шизоафективним порушенням рідко повертаються в нормальний стан між епізодами. Вони не виявляють ніякої зацікавленості в спілкуванні з іншими людьми. У хворих з гіпертиреоїдизмом, як правило, проявляються множинні соматичні симптоми. При первинній діагностиці рекомендується виконувати аналізи на функцію щитовидної залози (Т4 і ТТГ).

У хворих з біполярним розладом також розвиваються тривожні розлади, що може ускладнювати встановлення діагнозу.

Відео: Біполярний розлад: симптоми, лікування

Лікування біполярного розладу

• Нормотімікі (літій, деякі протисудомні препарати) і антипсихотичні засоби другого покоління, або їх комбінація.
• Підтримуючу терапію і психотерапія.

Як правило, лікування складається з трьох етапів:

• Ударне лікування: стабілізація і контроль симптоматики.
• Триваюче лікування: досягнення повної ремісії.
• Підтримуючу терапію або профілактика: збереження ремісії.

Хоча більшість хворих з гіпоманією можна лікувати амбулаторно, важка манія, як і депресія, часто вимагає госпіталізації хворого.

Для лікування біполярного розладу використовують нормотімікі і нейролептики другого покоління. Ці препарати призначають як окремо, так і в комбінації.

Нормотімікі - літій і деякі протисудомні препарати, зокрема вальпроат, карбамазепін і ламотриджин. Нейролептики другого покоління - аріпіразол, оланзапін, кветіапін, рисперидон і зипразидон. Для лікування важких форм депресії призначають деякі антидепресанти (СІЗЗС). Однак вони (особливо гетероциклічні) можуть провокувати розвиток манії, їх ефективність при даному порушенні ще до кінця не вивчена. Ці препарати не рекомендуються в якості монотерапії нападів депресії.

У деяких випадках для лікування рефрактерних форм депресії використовують електрошокові терапію (ЕШТ), яка також ефективна і при маніях. Фототерапія корисна для лікування сезонних біполярних порушень I або II типу. Цей метод особливо ефективний в якості допоміжного лікування.

Вибір препарату і спосіб його застосування. Вибір препарату є складним завданням, т. К. Все медикаменти мають вираженими побічними діями, лікарськими взаємодіями. Крім того, панацеї від усіх захворювань просто не існує. Вибір повинен бути заснований на попередній ефективності і переносимості того чи іншого. Якщо пацієнт раніше лікувався (або немає можливості це з`ясувати), то вибір грунтується на анамнезі хворого і ступеня тяжкості симптоматики.

При важких маніакальних психозах, коли стан загрожує безпеці і здоров`ю пацієнта, ургентна поведінкова терапія, як правило, вимагає седації антипсихотичними засобами другого покоління, іноді в комбінації з бензодіазепінами, такими як лоразепам або клоназепам.

При менш тяжких гострих епізодах пацієнтам без протипоказань (наприклад, з боку нирок) препарати літію розглядають в якості терапії першого вибору як манії, так і депресивних епізодів. Так як захворювання починається поступово (від 4 до 10 днів), то хворим з вираженою симптоматикою можна призначати протисудомні засоби або антипсихотичні засоби 2 покоління. Для хворих з депресією і судорожним синдромом, можна призначати ламотриджин.

Після досягнення ремісії всім хворим з біполярним розладом I типу показано превентивне лікування нормотімікі. Якщо епізод рецидивує на фоні підтримуючого лікування, то лікар повинен з`ясувати, наскільки пацієнт дотримувався призначений режим. Необхідно проаналізувати причини недотримання призначеного режиму.

літій. Понад дві третини пацієнтів з неускладненою формою біполярного розладу дають реакцію на літій, який пом`якшує етап зміни настрою при біполярному розладі. На тлі прийому літію або інших нормотіміков вірогідний розвиток проривів, особливо у пацієнтів зі змішаними станами, швидкою зміною епізодів при біполярному розладі, супутньої тривогою, неврологічними розладами.

Стартова доза літію карбонату становить 300 мг всередину 2 р / д або 3 р / д з наступний титрацією в залежності від його змісту в плазмі крові в рівноважному стані до 0,8-1,2 мг-екв / л. Концентрації повинні бути стабільними через 5 днів на постійній дозі і через 12 годин після відміни препарату. Концентрації препарату під час етапу підтримуючого лікування досить низькі, близько 0,6-0,7 мг-екв / л. Більш високі концентрації на етапі підтримуючого лікування більш ефективні при маніакальних розладах (а не при депресії), але і частота побічних дій ширше.

Літій може викликати седативний ефект і когнітивні порушення як прямо, так і опосередковано (викликаючи гіпотиреоз), часто -загострення акне і псоріазу. Найбільш часті легкі побічні ефекти: тремор, посмикування, нудота, діарея, поліурія, полідипсія і збільшенням ваги тіла. Ці ефекти, як правило, носять транзиторний характер і часто купуються при зниженні дози, поділі добової дози на декілька прийомів (наприклад, 3 р / д) або при переході на препарат з уповільненим вивільненням діючої речовини. Після підбору дози препарат дається після вечері. Такий спосіб прийому препарату підвищує прихильність хворого режиму лікування. Препарати з групи -блокаторів ефективні для профілактики тремору. Деякі -блокатори (пропранолон) здатні посилювати протягом депресії.

Гостра інтоксикація літієм проявляється наступними симптомами: тремор, посилення сухожильних рефлексів, персистуюча головний біль, блювота, сплутаність свідомості аж до ступору, судоми, аритмії.

До віддалених наслідків відносять гипотиреоидизм, особливо при отяжене спадковості по гіпотиреоїдизмі, і пошкодження дистальних канальців нирок. Рівень ТТГ слід визначати на початку курсу прийому літію та після цього кожен рік (при обтяженої спадковості по дисфункції щитовидної залози) або через рік (для всіх інших категорій хворих). Концентрацію ТТГ також необхідно вимірювати при виникненні симптомів дисфункції щитовидної залози (включаючи рецидив манії), т. К. Гипотиреоидизм може знижувати ефект нормотіміков. Рівень азоту і креатиніну слід визначати на вихідному етапі лікування.

протисудомні засоби. Протисудомні препарати, які діють як нормотімікі, зокрема вальпроат і карбамазепін, часто використовуються для лікування гострої манії і змішаних станів. Ламотриджин також ефективний при біполярних розладах та депресії. На відміну від деяких антидепресантів, він не провокує розвиток манії. Точний механізм дії протисудомних препаратів при біполярному розладі до кінця не вивчений. Вважається, що ця дія може реалізовуватися через у-аміномасляна кислота і через сигнальну систему G-білка. Їх головна перевага перед препаратами літію полягає в більш широкому терапевтичному інтервалі і слабкому токсичний вплив на нирки.

нейролептики. Гострий маніакальний психоз добре контролюється на тлі нейролептиків другого покоління: рисперидон, оланзапін, кветіапін, зипразидон, аріпіразол. Крім того, є дані, які говорять про те, що ці препарати можуть посилювати ефективність нормотіміков після гострої фази.

Хоча всі ці препарати мають екстрапірамідальной побічною дією і викликають акатизія, ризик розвитку цього ускладнення знижується при призначенні препаратів з більш вираженими седативними властивостями, наприклад кветиапина і оланзапіну. До відстроченим побічних дій відносяться збільшення ваги тіла і розвиток метаболічного синдрому (включаючи збільшення маси жирової тканини, резистентність до інсуліну, дислипидемию). Ризик цих ускладнень зменшується при призначенні нейролептиків другого покоління - зипразидон і аріпіразола. У випадках з гіперактивними психотическими хворими з порушенням процесу прийому води і їжі має сенс призначати антипсихотичні препарати внутрішньом`язово на тлі підтримуючої терапії, крім препаратів літію або протисудомних препаратів.

Запобіжні заходи під час вагітності. Застосування препаратів літію під час вагітності підвищує відносний ризик будь вродженої патології в 2 рази, що майже рівнозначно ризику вродженої патології на тлі карбамазепіну або ламотриджину і значно нижчий від ризику на тлі прийому вальпроату.

Дослідження застосування нейролептиків першого покоління і трициклічнихантидепресантів на ранніх термінах вагітності не виявило нічого примітного на цей рахунок. Це ж справедливо і щодо СИОЗС (крім пароксетину). Дані за ризиком шкідливого впливу на плід нейролептиків другого покоління все ще не однозначні, незважаючи на те що ці препарати широко використовуються при всіх фазах біполярного розладу.

Прийом препаратів (зокрема, літію і СИОЗС) до пологів може надавати залишкова дія на новонароджених.

Лікування ускладнюється тим, що при незапланованої вагітності тератогенна дія препарату вже почалося на той час, коли лікаря стало відомо про проблему. В цьому випадку необхідно призначити консультацію перинатального психіатра. У всіх випадках важливо обговорювати ризики і ефективність проведеного лікування з кожним хворим.

Освіта і психотерапія. Заручившись підтримкою близьких, лікар може запобігти розвитку великих епізодів афективних розладів. Хворим часто рекомендується групова терапія. На цих заняттях вони дізнаються про біполярних розладах, їх наслідки та важливої ролі нормотіміков в лікуванні цього порушення. Індивідуальна психотерапія може допомогти хворим справлятися з життєвими труднощами і встати на новий шлях самоусвідомлення.

Хворі, особливо з біполярними розладами II типу, погано дотримуються призначений режим, т. К. Вважають, що ці препарати тиснуть на них. Лікар може пояснити хворому, що пригнічений настрій зустрічається відносно рідко, т. К. Нормотімікі допомагають досягти гармонії в міжособистісних, схоластичних, професійних і творчих аспектах життя.

Пацієнтів слід попереджати про необхідність уникати прийому стимулюючих препаратів і алкоголю, щоб мінімізувати порушення сну, а також для виявлення ранніх ознак рецидиву. Якщо хворий схильний до тринькання, то контроль грошей сімейного бюджету слід передати членам родини. Пацієнтам із сексуальною гіперактивністю слід розповісти про наслідки такої поведінки для сім`ї (наприклад, розлучення) і ризик зараження інфекційними захворюваннями, наприклад СНІДом.