Біль в одному суглобі: лікування, причини, симптоми, ознаки

Моноартикулярное біль може бути обумовлена поразкою самого суглоба або навколосуглобових структур.

Біль може бути ізольованим симптомом (артралгії) або супроводжується запаленням (артрит) з почервонінням, підвищенням локальної температури і пріпухлопью. Біль може з`являтися тільки при навантаженні, що характерно для механічних порушень (наприклад, остеоартроз, тендиніт), або виникає також в спокої, вказуючи на запалення (наприклад, кристалічний або інфекційний артрит). Необхідно ретельне дослідження для виключення інфекції. Важливо пам`ятати, що гострий моноартрит іноді буває першим проявом поліартриту (наприклад, псоріатичного артриту, РА).

Патофізіологія болю в одному суглобі

Моноартикулярное біль може бути в суглобі (внутрішньосуглобової) і навколо суглоба (періартікулярний).

Внутрісуглобні порушення можуть бути запальними (наприклад, інфекційний, ревматоїдний або кристалічний артрит) або незапальними (наприклад, остеоартроз, внутрішнє ушкодження).

Періартікулярние порушення включають бурсит і тендиніт.

Кристалічний артрит зазвичай обумовлений кристалами моноурата натрію (подагра) або дигидрата пірофосфату кальцію (псевдоподагра).

Причини болю в одному суглобі

У будь-якому віці пошкодження є найчастішою причиною гострої моноартикулярное болю, при цьому зазвичай є травма в анамнезі.

Найбільш частими нетравматическими причинами у молодих людей є такі:

диссеминированная гонококові інфекції;
периартикулярні синдроми.

У літніх людей найбільш частими нетравматическими причинами є наступні:

остеоартроз;
кристалічні захворювання (подагра або псевдоподагра);
периартикулярні синдроми.

Найбільш небезпечна причина в будь-якому віці - гострий інфекційний артрит, що вимагає негайного оперативного втручання (промивання суглоба) і призначення антибіотиків, щоб припинити формування стійких змін суглоба, запобігти сепсис і смерть.

У будь-якому віці рідкісні причини - це остеомієліт суміжних кісток, аваскулярний некроз, пігментний віллонодулярний синовит, гемартроз (наприклад, при гемофілії і коагулопатіях) і пухлини.

Деякі причини моноартрікулярних болів в суглобах

Причина	характерні ознаки	діагностичний підхід
аваскулярний некроз	Біль в суглобі у хворого з серповидно-клітинною анемією або отримував глюкокортикоїди	Рентгенографія плюс КТ або МРТ
Кристалічний артрит (сечова кислота, пірофосфат кальцію, гідроксіапагіт кальцію)	Гострий початок важких болів, почервоніння і припухлість, особливо в першому плюснефаланговом або колінному суглобі. Характерна мимовільно: дозволяється епізодична рецидивна - симптоматика. Часто в анамнезі є перенесені атаки або терапія діуретиками, гидрохлортиазидом, пиразинамидом, ніацином, леводопою або циклоспорином	Пункція суглоба, дослідження синовіальної рідини з визначенням наявності кристалів, числа лейкоцитів, забарвленням по Граму, посівом
гемартроз	Гострий початок спонтанно або після травми, зазвичай виражені ексудативні зміни. Зазвичай в анамнезі є вказівки на кровотечі, гемоглобінопатії або коагулопатії	Пункція суглоба плюс КТ або МРТ
остеоартроз	Повільно прогресуючі болі у літніх хворих з надмірною масою тіла, що мали значне навантаження на уражений суглоб (наприклад, фізична праця або посилені заняття спортом)	рентгенографія
остеомієліт	Лихоманка і не мають чіткої локалізації болю без припухлості і еритеми	Рентгенографія плюс сканування кісток, КТ або МРТ. У деяких випадках біопсія кістки під контролем КТ
Періартікулярние синдроми (наприклад, бурсит, епікондиліт, фасциит, тендиніт, теносіновіт)	Болі при певних рухах в суглобі або локальна болючість і припухлість в області синовіальної сумки або місця прикріплення сухожилля. У спокої симптоми мінімальні або відсутні	Клінічне дослідження МРТ в зв`язку з підозрою на пошкодження обертальної манжети
Інфекційний артрит (наприклад, бактеріальний, грибковий, вірусний мікобактеріальний, спірохетозние)	Гострий початок важких болів, почервоніння, припухлість і зменшення обсягу рухів як при кристалічної артропатии. До групи високого ризику входять хворі зі зниженням імунітету, діабет, які застосовують наркотики внутрішньовенно, люди з чинниками ризику захворювань, що передаються статевим шляхом (наприклад, незахищений секс, наявність багатьох статевих партнерів)	Пункція суглоба, дослідження синовіальної рідини з визначенням наявності кристалів, числа лейкоцитів, забарвленням по Граму, посівом
Травма або внутрішньосуглобові порушення (наприклад, розрив меніска, остеонекроз, перелом)	Початок після травми	рентгенографія У деяких випадках КТ або МРТ
пухлина	Повільно прогресуючі постійні болі в суглобі	рентгенографія У деяких випадках КТ або МРТ

Анамнез при болях в одному суглобі

Історія цього захворювання. Слід уточнити особливості початку (раптове або поступове), з`явилися порушення знову або рецидивировали, чи були раніше болю в інших суглобах. Необхідно уточнити характер симптоматики: добові коливання, стійка або інтеррміттірующая температура, що збільшують і пом`якшувальні фактори (наприклад, холодна погода, фізична активність), будь-які травми суглобів як в недавньому, так і у віддаленому минулому. Слід особливо запитати хворого про незахищених статевих контактах (можлива гонококові інфекції), укусах кліщів, перебування в зонах, індемічних через хворобу Лайма.

Обстеження систем. Слід шукати захворювання, що зумовило появу симптоматики, включаючи лихоманку (інфекція), уретрит (гонококовий артрит), перенесене недиагностированное захворювань з висипом (хвороба Лайма).

Перенесені захворювання. Необхідно виявити відомі захворювання суглобів (особливо подагру, остеоартроз) і будь-які відомі захворювання, здатні викликати моноартикулярное болю (наприклад, коагулопатія, бурсит, тендиніт, гемоглобінопатії). Слід уточнити, чи отримував хворий антикоагулянти, діуретики або глюкокортикоїди протягом тривалого часу. Необхідно також зібрати сімейний анамнез.

Фізикальнедослідження. Слід звернути увагу на ознаки лихоманки. При обстеженні голови, шиї і шкіри враховують прояви кон`юнктивіту, наявність псоріатичних бляшок, зміна слизових оболонок, екхімози, скуловую висип. Досліджуючи геніталії, звертають увагу на виділення і інші ознаки захворювань, що передаються статевим шляхом.

Враховується наявність деформації, почервоніння і припухлості суглобів, оцінюють обсяг рухів, спочатку активних, потім пасивних, реєструють крепитацию при рухах суглобів.

При пальпації визначають підвищення локальної температури, наявність ексудату і локалізацію болючості. Особливо важливо розмежувати хворобливість безпосередньо в проекції суглобової щілини і в суміжних областях, що допомагає розрізнити зміни суглоба і позасуглобових тканин. У ряді випадків, стискаючи суглоб без рухів в ньому або здійснюючи легку ротацію, також можна розрізнити внутрісуглобні і периартикулярні зміни. Цей прийом не викликає істотних болів у пацієнтів з тендинитом або бурсит, але індукує значну болючість при артриті. Якщо хворий може перенести, то виконують спеціальні тести, що дозволяють виявити пошкодження суглобового хряща і зв`язок: наприклад, вальгусное і варусне згинання колінного суглоба, тести з переднім і заднім зміщенням, тест Лахмана, тест Мак-Муррея. Зіставлення з контралатеральной неураженим суглобом часто допомагає виявити менш виражені порушення.

Значне скупчення ексудату в колінному суглобі зазвичай можна легко виявити. Невеликі ексудативні зміни можна виявити, натискаючи зверху вниз на область верхнього завороту, а потім в медіальному напрямку в області латерального краю надколінка прирозігнути колінному суглобі. Цей прийом викликає поява припухлості на медіальній стороні.

Оцінюючи периартикулярні структури, слід звернути увагу на обмежену припухлість в проекції синовіальних сумок (бурсит), локальну болючість в місцях прикріплення сухожиль (тендиніт), а також по ходу сухожиль в поєднанні зі слабкою крепітацією (теносіновіт).

Червоні прапори. Наступні ознаки викликають особливу тривогу:

еритема, гіпертермія, ексудат і зменшення обсягу рухів;
лихоманка і не мають чіткої локалізації болю без припухлості і еритеми;
гострий початок болів в суглобі у сексуально активного молодого людини;
ушкодження шкіри з запаленням підшкірної основи поблизу ураженого суглоба;
схильність до кровотеч, гемоглобінопатії або лікування антикоагулянтами;
позасуглобні або системні прояви.

Інтерпретація результатів дослідження. Попередня травма дозволяє запідозрити перелом, розрив меніска або гемартроз. При відсутності травми дані анамнезу та об`єктивного дослідження допомагають встановити причину, але для виключення серйозних порушень часто потрібне додаткове обстеження.

Велике значення мають особливості початку хвороби. Важкі болю в суглобі, які розвиваються протягом декількох годин, можуть вказувати на кристалічний або, рідше, інфекційний артрит. Наявність в анамнезі атаки кристалічного артриту зі схожою симптоматикою вказує на рецидив. Поступове початок болю характерно для РА та інших неінфекційних артритів, але зустрічається і при деяких інфекційних артритах (наприклад, мікобактеріальних, грибковому).

Болі в спокої і на початку рухів відзначаються при артриті, тоді як посилення болю після фізичного навантаження і ослаблення в спокої характерні для механічних порушень (наприклад, для остеоартрозу).

Болі, які в більшій мірі посилюються при активних, ніж при пасивних рухах в суглобі, можуть вказувати на тендиніт або бурсит, тоді як запалення суглоба зазвичай значно обмежує як активні, так і пасивні руху в ньому.

Підвищення місцевої температури і еритема вказують на запалення, але еритема при запаленні часто відсутня. Хворобливість і припухлість лише з одного боку суглоба або на відстані від проекції суглобової щілини вказують на зацікавленість позасуглобових тканин (наприклад, зв`язок, сухожиль або сіновіальнеих сумок). Зміни в області різних відділів суглоба вказують на внутрішньосуглобову локалізацію.

Подагра може проявлятися моноартритом різних суглобів або запаленням декількох суглобів, однак найбільш характерним для неї є гострий хворобливий моноартріт першого плюснефалангового суглоба.

Наявність системних змін дозволяє звузити коло діагностичного пошуку. Уретрит дозволяє запідозрити гонококковую інфекцію (хоча гонококовий артрит часто розвивається і при відсутності ознак уретриту). Лихоманка відзначається при інфекційному, кристалічному артриті і остеомієліті. Наявність симптомів шкірної, кардіальної або легеневої патології характерно для захворювань, які зазвичай поєднуються з полиартикулярное болями в суглобах.

Лабораторне та інструментальне дослідження. При наявності ексудативних змін або інших ознак запалення (наприклад, еритема, підвищення місцевої температури, лихоманка) хворому показана пункція суглоба.

Незапальної синовіальнурідину (наприклад, lt; 2000 / мл лейкоцитів або менше 75% нейтрофілів) виявляють при опеоартрозе, пошкодженнях м`яких тканин і вірусної інфекції.

Зазвичай виконують рентгенографію, якщо тільки симптоматика не пов`язана із загостренням раніше діагностованого захворювання (наприклад, подагри) або з клінічно очевидним бурситом або тендинитом, який може бути діагностований без додаткового обстеження.

Інші методи візуалізації (КТ, МРТ, сканування кісток) є додатковими і застосовуються залежно від передбачуваного діагнозу.

Дослідження крові, HLA-B27 в ряді випадків допомагає підтвердити діагноз неінфекційного артриту.

Лікування болю в одному суглобі

Лікування при запаленні суглоба, як правило, симптоматичне - призначають НПЗП. При наявності болю без запалення зазвичай призначають більш безпечний ацетамінофен.

Лікувальна фізкультура, яку проводять після стихання гострої симптоматики, дозволяє зберігати обсяг рухів в суглобі і зміцнювати навколишні м`язи.

Поділитися в соц мережах: