Полиартикулярное болю в суглобах

Залучення суглобів може проявлятися тільки болями (артралгії) або супроводжується також такими ознаками запалення, як почервоніння, підвищення місцевої температури і припухлість (артрит).

Болі можуть виникати тільки при навантаженні або відзначаються також у спокої, при цьому в порожнині суглоба може накопичуватися або не накопичується рідина (ексудат).

Перш за все слід визначити є біль в одному суглобі (моноартикулярное) або в багатьох суглобах (полиартикулярное). Поразка більше одного суглоба позначається різними термінами:

запалення чотирьох і менш суглобів позначають як олігоартріт;
запалення більше 4 суглобів - поліартрит.

Патофізіологія поліартрікулярних болів в суглобах

Причиною поліартралгій може бути ураження суглобів або позасуглобні порушення. Біль, пов`язана з внутрішньосуглобових змінами, може бути обумовлена артритом (наприклад, кристалічним, інфекційним, РА) або незапальним процесом (наприклад, остеоартроз).

Відео: Біль в Суглобах! Лікування суставов- як зняти запалення | # Больвсуставах #edblack

При артриті можуть бути залучені тільки периферичні суглоби (наприклад, кистей, стоп, колінні суглоби) або поряд з периферійними уражаються суглоби осьового скелета (крижово-клубові, дугоотростчатие, реберно-хребетні).

Причини поліартрікулярних болів в суглобах

Олиго- і полиартикулярное ураження периферичних суглобів має специфічні причини, наявність або відсутність аксіального поразки дозволяє уточнити діагноз. Однак у багатьох пацієнтів артрит буває тимчасовим і стихає до того, як вдається встановити діагноз. Він також може не відповідати критеріям певного ревматичного захворювання.

Гострий поліартрит найбільш часто буває проявом:

інфекції (зазвичай вірусної);
загострення ревматичного захворювання.

Хронічне полиартикулярное поразку у дорослих частіше відзначається при:

РА (запальне);
остеоартрозі (незапальне).

Відео: Про найголовніше: Жуйка, біль в суглобах, грибковий отит

Хронічний поліартрит у дітей найбільш часто пов`язаний з ювенільний ідіопатичний артрит.

полиартикулярное хвороби

Причина	характерні ознаки	діагностичний підхід
Гостра ревматична лихоманка	Лихоманка, кардіальні симптоми і мігруючий артрит великих суглобів, який зазвичай починається з суглобів ніг і мігрує вище Може виникати через 2-6 тижнів після стрептококового фарингіту	Специфічні клінічні критерії (критерії Джонса), титри антистрептолизина 0, визначення антигену стрептокока групи А
Гемоглобинопатии (наприклад, серповидно-клітинна анемія, таласемії)	Симетричні болю в суглобах кистей і стоп Болі в кістках, аваскулярний некроз Молоді хворі африканського або середземноморського походження, часто з встановленим діагнозом	електрофорез нь
Ювенільний ідіопатичний артрит	Олігоартікулярний симетричний артрит в дитячому віці, який може супроводжуватися або не супроводжуватися ознаками иридоциклита, генералізованої аденопатией, спленометаліей або незрозумілою лихоманкою	Визначення AHA і РФ
Артрит при хворобі Лайма	Мігруюча еритема, лихоманка, головний біль, міалгії через кілька днів або тижнів після укусу кліща (викликає моноартріт на пізній стадії хвороби)	Серологічне тестування на антитіла до Borrelia burgdorferi
Інші ревматичні хвороби (наприклад, поліміозит / дерматоміозит, системний склероз (склеродермія), синдром Шегрена, ревматичний поліміалтія)	Залежить від особливостей конкретного ревматичного захворювання і може включати специфічні шкірні прояви, дисфагію, хворобливість м`язів, сухість в очах і в роті	Рентгенографія і різні серологічні тести [наприклад, визначення AHA, РФ, антитіл до Ro (SS-A), La (SS-B), Sd-70 (топоізомераза 1)] У деяких випадках біопсія шкіри або м`язи
псоріатичний артрит	Псоріаз, дактиліт (пальці-сосиски), тендиніт, оніходістрофія	Клінічне дослідження У деяких випадках рентгенографія
РА (запальне)	Симетричне залучення дрібних і великих суглобів (особливо ПМФС, ПФС, суглобів зап`ястя) з ульнарной девіацій пальців, формуванням підшкірних вузлів, деформації у вигляді ґудзикової петлі або шиї лебедя, синдром зап`ястного каналу Найчастіше зустрічається у жінок	Специфічні клінічні критерії, рентгенографія, визначення АЦЦП, РФ
Інфекційний артрит (у невеликій частині випадків бактеріальні артрити бувають полиартикулярное, особливо обумовлені Neisseria gonorrhea)	Гострі важкі болі, почервоніння, припухлість Можливо складно диференціювати від кристалічної артропатии Ймовірніше у хворих з факторами ризику ЗПСШ	пункція суглоба
сироваткова хвороба	Лихоманка, артралгіі.лімфаденопатія і шкірні висипання через 1-21 день після лікування біологічним препаратом (наприклад, компонентами крові, вакцинами, білковими концентратами)	клінічне дослідження
ВКВ	Вилична висип, виразки в ротовій порожнині, алопеція, серозит в анамнезі (наприклад, плеврит, перикардит), ревматоїдоподобноє поліартралгіі Зазвичай жінки	Серологічне тестування (наприклад, визначення AHA, РФ, антитіл до дс ДНК)
Системний васкуліт (наприклад, гигантоклеточний артеріїт, пурпура Шенлейна Геноха, гіперчутливий васкуліт, вузликовий поліартеріїт, грануломатоз Вегенера)	Різні і часом невизначені екстраартікулярние симптоми, включаючи біль у животі, ниркову недостатність, сіноназальной патологію і шкірні зміни (наприклад, висип, виразки, пурпура, вузлики)	Біопсія будь ураженої області (наприклад, нирок, шкіри)
Вірусний артрит, особливо парвовірусний, але також знтеровірусний, аденовірусні, викликаний вірусом Епштейна-Барр, вірусом Коксакі, цитомегаловірусом, вірусом краснухи, епідемічного паротиту, гепатиту В, гепатиту С, вітряної віспи, ВІЛ	Менш важкий, ніж септичний артрит Нездужання, еритематозна вилична висип, анемія у хворих з парвовирусной інфекцією Жовтуха з гепатитом В Системна лімфаденопатія з ВІЛ	пункція суглоба У деяких випадках серологічні тести на ПАРВОВІРУСНИЙ або іншу вірусну інфекцію при наявності відповідної клінічної симптоматики

Олігоартікулярние хвороби

анкілозуючийспондиліт	Болі в спині і симетричне залучення великих суглобів, ірит, тендиніт, аортальна недостатність. Найчастіше у молодих і дорослих чоловіків	Рентгенографія HLA-B27
синдром Бехчета	Виразки порожнини рота і геніталій, іноді болі в очах Починається на другому десятилітті життя	Специфічні клінічні критерії
кристалічний артрит	Гострий початок важких болів, почервоніння і припухлість, особливо в першому плюснефаланговом або колінному суглобі внаслідок накопичення сечової кислоти	пункція суглоба
фіброміалгія	Дифузні міалгії, болючі точки в м`язах без залучення суглобів, нездужання, в деяких випадках синдром подразненої товстої кишки Зазвичай жінки	Специфічні клінічні критерії
інфекційний ендокардит	Лихоманка, нездужання, зниження маси тіла, шум у серці, емболіческіе феномени	Посів крові ШОЕ черезстравохідна ехокардіографія
остеоартроз	Хронічні болі, зазвичай в суглобах нижніх кінцівок, ПМФС, ДМФС і / або першому запястно-п`ястно суглобах Вузли Гебердена, вузли Бушара	рентгенографія
Реактивний і ентеропатіческій артрит	Гострі асиметричні болю в суглобах переважно із залученням нижніх кінцівок через 1-3 тижнів після шлунково-кишкової або урогенітальної інфекції (хламідійний уретрит)	Клінічне дослідження У деяких випадках рентгенографія, тестування для виявлення ЗПСШ, посів калу

Обстеження при поліартрікулярних болях в суглобах

При обстеженні слід визначити, чи пов`язана симптоматика з ураженням суглобів або періартікулярно тканин, чи є запальні або ексудативні зміни. Якщо є запалення або діагноз неясний, слід шукати ознаки системних захворювань.

Анамнез поліартрікулярних болів в суглобах

Історія цього захворювання. Слід оцінити особливості початку (наприклад, раптове або поступове), добову динаміку симптоматики, визначити, чи є вона стійкою або интермиттирующей, гостро виникла або тривало существующей- виявити фактори, які її погіршують (наприклад, холодна погода, фізичне навантаження). Слід особливо запитати хворого про незахищених статевих контактах (можлива гонококові інфекції), укусах кліщів, перебування в зонах, індемічних через хворобу Лайма.

Дослідження систем. Слід шукати симптоми основного захворювання.

Реєстрація перенесених захворювань і сімейного анамнезу допомагає виявляти відомі ревматичні хвороби та інші порушення, здатні індукувати суглобову симптоматику.

Фізикальнедослідження. Слід врахувати наявність ознак лихоманки.

При обстеженні голови, шиї і шкіри враховують прояви кон`юнктивіту, ирита, зміна слизових оболонок, сіноназальной порушення, лімфаденопатія, екхімози, виразки шкіри, псоріатичні бляшки, пурпуру, скуловую висип.

При дослідженні серця і легенів слід звернути увагу на ознаки гострого запалення або серозита (наприклад, шум у серці, шум тертя перикарда, глухість серцевих тонів, відсутність дихальних шумів в базальних відділах, пов`язане з накопиченням ексудату в плевральних порожнинах).

При дослідженні геніталій слід звернути увагу на виділення, виразки та інші ознаки захворювань, що передаються статевим шляхом.

При скелетно-м`язовому дослідженні необхідно звернути увагу на болючі точки в м`язах, асоційовані з фіброміалгію. Досліджуючи суглоби, спочатку, враховують наявність деформацій, еритеми, припухлості або ексудативних змін, потім виконують пальпацію і визначають наявність хворобливості і крепітації при активних і пасивних рухах. Зіставлення з контралатеральной неураженим суглобом часто допомагає виявити менш виражені зміни. Необхідно зафіксувати характер розподілу поразки (симетричне або асиметричне).

Оцінюючи периартикулярні структури, необхідно звернути увагу на обмежені м`які припухлості в проекції синовіальних сумок (бурсит), локальну болючість в місцях прикріплення сухожиль (тендиніт) і по ходу сухожиль в поєднанні зі слабкою крепітацією (теносіновіт).

Червоні прапори. Наступні ознаки викликають особливу тривогу:

гарячі, припухлі червоні суглоби;
будь-які позасуглобні прояви (наприклад, лихоманка, висип, бляшки, виразки, кон`юнктивіт, ірит, шум у серці, пурпура).

Відео: Жити здорово! Кращі засоби від болю в суглобах. (22.04.2016)

Інтерпретація результатів дослідження. Перш за все слід уточнити локалізацію болю (суглоби, хребет, суглоби і хребет або інші структури, такі як кістки, сухожилля, синовіальні сумки, м`язи, інші м`якотканні освіти або нерви). Біль, яка посилюється швидше при активних, ніж при пасивних рухах, може бути ознакою тендинита або бурситу, тоді як запалення суглоба зазвичай значно обмежує як активні, так і пасивні руху в ньому. Хворобливість і припухлість лише з одного боку суглоба або на відстані від проекції суглобової щілини вказують на зацікавленість позасуглобових тканин (наприклад, зв`язок, сухожиль або синовіальних сумок). Зміни в області різних відділів суглоба вказують на внутрішньосуглобову локалізацію. Болі дифузного характеру, які описуються непослідовно або невизначено. Можуть бути пов`язані з фіброміалгію або функціональними порушеннями.

Якщо залучені суглоби, хребет або суглоби і хребет, слід диференціювати між запальними та невоспалігельнимі захворюваннями. Виражена ранкова скутість, не пов`язана з травмою, припухлість суглоба, лихоманка або зниження маси тіла вказують на запальне захворювання, але часто потрібне додаткове дослідження.

Дослідження суглобів кистей може виявити інші важливі ознаки і допомагає відрізнити остеоартроз від РА.

Болі в спині у поєднанні з артритом дозволяють думати про анкілозуючому спондиліті, реактивному або псоріатичний артрит, а також фибромиалгии.

Лабораторне та інструментальне дослідження. Наступні методи мають особливе значення:

пункція суглоба;
серологічне дослідження;
зазвичай визначення ШОЕ.

Відео: Біль у суглобах через м`язів і сухожиль

Пункція суглоба показана більшості хворих з знову з`явилися екссудативними змінами. Вона допомагає виключити інфекцію і кристалічну артропатию, а також розрізнити запальний і незапальний процес. Інші тести можуть знадобитися, щоб ідентифікувати певні захворювання.

Якщо клінічно не вдається встановити діагноз і якщо виявлення характеру процесу може полегшити діагностику, показано визначення ШОЕ і С-реактивного білка. Низька ШОЕ показує, що наявність запального процесу (наприклад, подагри, інфекції, васкуліту) менш імовірно, але не дозволяє його виключити. Підвищення гострофазових показників свідчить на користь запалення, але ці показники дуже неспецифічні, особливо у літніх людей.

Якщо діагноз системного захворювання видається найбільш імовірним, визначення антинуклеарних антитіл, антитіл до двуспиральной ДНК, ревматоїдного фактора і антинейтрофільних цитоплазматических антитіл дозволяє отримати діагностично значущу інформацію.

Таблиця: Деякі важливі ознаки при поліартрікулярних болях в суглобах. загальні ознаки

ознака	Можлива причина
Хворобливість кісток або болю в грудній клітці	Криза при серповидно-клітинної анемії
супутній тендиніт	Гонококовий або ревматоїдний артрит
Кон`юнктивіт, біль у животі та діарея	реактивний артрит
Лихоманка і нездужання	Інфекція, ревматичні захворювання, васкуліт
Нездужання і лімфаденопатія	Гостра ВІЛ-інфекція
Виразки порожнини рота і геніталій	синдром Бехчета
Підносяться лущаться бляшки	псоріатичний артрит
Нещодавно перенесений фарингіт і мігруючі болі в суглобах	ревматична лихоманка
Недавня вакцинація або використання компонентів крові	сироваткова хвороба
Шкірні виразки, висип, біль у животі	васкуліт
укуси кліща	Лаймская артрит
уретрит	Гонококовий або реактивний артрит

Таблиця: Деякі важливі ознаки при поліартрікулярних болях в суглобах. зміни кистей

ознака	Можлива причина
Асиметричне залучення пальців	Реактивний або псоріатичний артрит
Асиметричне залучення ДМФС плюс тофуси	хронічна подагра
Залучення ДМФС в поєднанні з псоріатичні змінами нігтів і злегка асиметричне залучення інших суглобів	псоріатичний артрит
Залучення ПМФС, ДМФС і в ряді випадків першого запястно-п`ясткового суглоба Вузли Гебердена, вузли Бушара	остеоартроз
синдром Рейно	Прогресуючий системний склероз, ВКВ або змішане захворювання сполучної тканини
Лущиться еритема над розгинальній поверхнею суглобів, особливо суглобів кистей	дерматоміозит
Болі в області кистей при незначних об`єктивні зміни	ВКВ, рідше дерматомиозит

Особливості хворих похилого віку

Остеоартроз є найбільш частим захворюванням суглобів у літніх. РА частіше виникає у людей у віці від 30 до 40 років, але приблизно у третини хворих розвивається після 60 років. Оскільки паранеопластические зміни також можуть індукувати поліартрит у недавно хворих літніх людей з підозрою на РА, слід виключати онкологічні захворювання.

Таблиця: Відмінності змін кисті при РА і остеопорозі

критерії	РА	остеоартроз
характер припухлості	Синовіальная, капсулярна, м`якотканинних, кісткова тільки на пізніх стадіях	Кісткова з нерівними виростами, іноді м`які кісти
Залучення ДМФС Залучення	Чи не характерно, за винятком великого пальця кисті	характерно
ПФС	характерно	Чи не характерно При залученні ПФС виключити гемохроматоз
залучення ПМФС	характерно	часто
Хворобливість кісток або болю в грудній клітці	характерно	Слабка або відсутня, за винятком рідкісних випадків гострого початку
залучення зап`ястя	характерно	Рідко, за винятком першого запястно-пястнога суглоба

Лікування поліартрікулярних болів в суглобах

Проводиться лікування основного захворювання. При системних хворобах може знадобитися призначення імунодепресивної терапії або антибіотиків. З приводу запалення суглобів зазвичай проводиться симптоматичне лікування НПЗП. При наявності болю без запалення зазвичай використовують більш безпечний ацетамінофен. У деяких випадках іммобілізація суглобів за допомогою шини або лонгет дозволяє зменшити біль. Теплові процедури сприяють зменшенню периартикулярного м`язового спазму, а холод може давати аналгетичний ефект при запальних захворюваннях суглобів.

Ключові положення

При проведенні диференціальної діагностики у хворих з полиартикулярное болями в суглобах слід взяти до уваги кількість уражених суглобів, наявність запальних змін і позасуглобових проявів.

Хронічна патологія суглобів у дитячому віці найбільш часто буває обумовлена на ювенільний ідіопатичний артрит, а у дорослих - РА і остеоартроз.

Поділитися в соц мережах: