Обстеження пацієнта з захворюванням суглобів

При інших страждають в першу чергу кістки (переломи, хвороба Педжета, пухлини), м`язи або інші позасуглобні м`які тканини (фибромиалгия) або периартикулярні м`які тканини (ревматична поліміалгія, бурсити, тендиніти, розтягування). Причини хвороб суглобів дуже різноманітні. До них, зокрема, відносяться інфекції, аутоімунні захворювання, формування кристалів, дегенеративні процеси (наприклад, остеоартроз). Артрит може протікати з залученням одного (моноартрит) або багатьох (поліартрит) суглобів, поразка може бути симетричними і асиметричними. Патологія суглоба може бути обумовлена переломом або розтягуванням.

анамнез

При зборі анамнезу лікаря слід звернути увагу на системні і позасуглобні прояви, а також на ознаки ураження суглобів. Багато симптоми, включаючи лихоманку, озноб, нездужання, зниження маси тіла, синдром Рейно, зміна шкірного покриву і слизових оболонок (наприклад, шкірні висипання, ураження очей, фотосенсибілізація), можуть бути пов`язані із захворюваннями суглобів.

Біль є найбільш частим ознакою захворювань суглобів. При зборі анамнезу слід уточнити її локалізацію, вираженість, характер, чинники, які посилюють або полегшують біль, а також час її появи (знову виникла або рецидивна). Необхідно з`ясувати, коли больові відчуття мають максимальну вираженість -до здійснення перших рухів в суглобі або після періоду рухової активності, з`являється біль з ранку, після сну або протягом дня. Зазвичай локалізацію болю при ураженні поверхневих структур вдається визначити точніше, ніж при ураженні більш глибоких тканин. Також біль, що супроводжує ураження дрібних дистальних суглобів, має більш чітку локалізацію, ніж біль, пов`язаний з патологією великих проксимальних суглобів. Причиною болю в суглобі може бути ураження позасуглобових структур або іншого суглоба. Артрит зазвичай викликає тупий біль, а нейропатія - пекучу.

Під скутістю пацієнти можуть розуміти слабкість, стомлюваність або обмеження рухів в суглобі. Слід диференціювати неможливість рухів в суглобі і небажання їх здійснювати через біль. Особливості скутості можуть вказати на її причину, наприклад, в наступних випадках:

Відео: Діагностичний центр Здоров`я Університетської клініки ЗДМУ

• дискомфорт при рухах після періоду спокою виникає при ревматичних захворюваннях. Тривалість скутості після початку рухів в суглобі відображає тяжкість хвороби;
• скутість при вставанні, яка обумовлює уповільнення рухів після того, як пацієнт протягом декількох годин перебував у положенні сидячи, характерна для остеоартрозу;
• скутість буває більш вираженою і тривалою при запальних захворюваннях суглобів;
• ранкова скутість в периферичних суглобах, яка триває понад годину може бути важливим ранньою ознакою ревматоїдного артриту;
• ранкова скутість в нижній частині спини, яка триває понад годину може бути пов`язана зі спондилітом.

Під стомлюваністю зазвичай розуміють бажання відпочити, пов`язане з втомою. Цим стомлюваність відрізняється від слабкості, нездатності виконати рух і небажання виконувати його внаслідок болю.

Нестабільність або підвищена рухливість суглоба може свідчити про слабкість зв`язкового апарату або інших структур, що стабілізують суглоб даний симптом оцінюють за допомогою спеціальних тестів. Найчастіше підвищена рухливість спостерігається в колінному суглобі і є наслідком пошкодження внутрішньосуглобових структур.

фізикальнедослідження

Кожен уражений суглоб оглядають і пальпують, при цьому оцінюють його рухливість. Наявність при поліартриті позасуглобових симптомів (наприклад, підвищення температури тіла, атрофія м`язів, висипання) дозволяє запідозрити системне захворювання.

Оцінюють стан суглоба в спокої, одночасно звертаючи увагу на наявність еритеми, набряку, саден або колотих ушкоджень шкіри. Вражений суглоб порівнюють зі здоровим на протилежному боці або з аналогічним суглобом досліджує.

Суглоби пальпируют обережно, відзначаючи при цьому наявність і локалізацію областей підвищення місцевої температури і хворобливості. Особливо важливо визначити, чи є хворобливість тільки суглоба або також оточуючих його сухожиль і синовіальних сумок. Крім того, звертають увагу на наявність об`ємних утворень, випинань або тканин, що заповнюють природні вигини і простору суглоба (що може бути наслідком скупчення всередині нього рідини або проліферації синовіальної оболонки). При пальпації припухлих суглобів іноді можна диференціювати суглобової випіт, потовщення синовіальної оболонки, капсулярні або кісткові розростання. Дрібні суглоби (наприклад, акромиально-ключичний, лучелокгевой) можуть бути джерелом болю, спочатку розцінюються як виходять з великих прилеглих суглобів. Слід також звернути увагу на кісткові розростання (часто обумовлені остеофітами).

При оцінці рухів в суглобі спочатку визначають обсяг активних рухів (максимальний обсяг рухів, який пацієнт може виконати самостійно) - обмеження його можуть бути пов`язані зі слабкістю, болем, скутістю, а також з механічними змінами. Потім оцінюють обсяг пасивних рухів в суглобі (максимальний обсяг рухів, який може виконати дослідник) - обмеження обсягу пасивних рухів частіше є наслідком механічних порушень (наприклад, рубці, набряк, деформації), ніж м`язової слабкості або болю. Активні і пасивні руху 8 запаленому суглобі (наприклад, при інфекції або подагрі) можуть бути дуже болючі.

Слід враховувати тип ураження суглобів. Симетричне залучення багатьох суглобів характерно для системних захворювань (наприклад, РА), моноартикулярное (ураження одного суглоба) або асиметричне олігоартікулярное (ураження чотирьох і менш суглобів) більш характерно для остеоартрозу і псоріатичного артриту. Дрібні периферичні суглоби зазвичай вражаються при РА, а великі суглоби і хребет - при спондилоартропатиях. На ранній стадії хвороби тип поразки ще може бути чітко не визначений.

Відзначають також крепитацию - пальпуємий або визначається на слух хрускіт при русі. Вона може бути пов`язана зі змінами суглобового хряща або сухожиль. Визначення рухів, що викликають крепитацию, допомагає виявити уражені структури.

Є деякі особливості обстеження різних суглобів.

Ліктьовий суглоб

Слід спробувати провести повне (на 180 °) розгинання в ліктьовому суглобі. При ураженнях суглоба, не пов`язаних з артритом і патологією позасуглобових тканин, зазвичай можливо повне розгинання в суглобі, а його неможливість слід розцінювати як рання ознака артриту. Слід також обстежити періартікулярний зону, при цьому звертають увагу на наявність припухлості. Ревматоїдні вузлики мають щільну консистенцію і виникають переважно на разгибательной поверхні передпліччя. Тофуси характерні для подагри. Вони іноді бувають видно під шкірою як агрегати кремового кольору. Припухлість синовіальної сумки ліктьового відростка виникає в області верхнього відділу ліктьового відростка і не обмежує руху в суглобі. Вона може бути пов`язана з інфекцією, травмою, подагрою і РА. Можливо також виявлення збільшених лімфатичних вузлів, розташованих вище медіального надвиростка, що може бути наслідком запальних процесів в області верхньої кінцівки, а також саркоидоза і лімфоми.

плече

Оскільки біль може відчуватися в тканинах, що оточують плечовий суглоб, необхідно виробляти пальпацію всіх анатомічних утворень даної області: плечолопаткового, акромиально-ключичного, грудино-ключичного суглобів, клювовидного відростка лопатки, ключиці, акромиального відростка, подакроміальной сумки, сухожилля двоголового м`яза плеча, великий і малої горбистість плечової кістки, а також шиї. Наявність випоту в плечелопаточном суглобі може викликати появу випинань між дзьобовидним відростком лопатки. До можливих причин даного стану відносяться РА, остеоартроз, інфекційний (септичний) артрит, плече Мілуокі і інші артропатии.

Наявність обмеження рухливості, слабкості, болю та інших порушень при патології обертальної манжети плеча можна швидко виявити за допомогою наступного прийому: пацієнт відводить обидві руки в сторони, піднімає їх вище голови і потім повільно опускает.Также необхідно оцінити наявність атрофії м`язів і неврологічних порушень.

Колінний суглоб

Такі виражені зміни в області колінного суглоба, як припухлість (при внутрішньосуглобове випоті, наявності кіст в підколінної області), атрофія чотириголового м`яза стегна, нестабільність суглоба, можуть бути виявлені, коли пацієнт стоїть або йде. Суглобова щілина з медіальної і латеральної сторін відповідає локалізації медіального і латерального менісків і може бути визначена при пальпації суглоба в момент повільного згинання та розгинання. Хворобливість позасуглобових сумок, зокрема сумки гусячої лапки, розташованої нижче суглобової щілини з медіальної боку, необхідно диференціювати від патології суглоба.

Діагностика невеликих випотів в колінному суглобі зазвичай утруднена, її краще проводити, використовуючи наступний прийом. У положенні пацієнта лежачи на спині з розслабленими м`язами стегна і гомілки роблять повне розгинання в колінному суглобі і злегка ротирують кінцівку назовні. При цьому активно масажують медіальний відділ суглоба для повного видалення рідини з цієї області. Одну руку обследующий кладе на область верхнього завороту і м`яко здавлює латеральний відділ суглоба, що при наявності рідини дозволяє створити хвилю або випинання, видиме з медіальної сторони. Значні випоти можуть бути виявлені візуально або визначаються по балотування надколінка. Внутрісуглобні випоти можливі при багатьох захворюваннях суглобів, включаючи РА, остеоартроз, подагру і травматичні ушкодження.

Для виявлення згинальних контрактур слід спробувати повністю розігнути колінний суглоб (на 180 °). При цьому оцінюють обсяг вільних, безболісних рухів надколінка.

Тазостегновий суглоб

Обстеження починають з оцінки ходи. Кульгавість - загальний симптом у пацієнтів з вираженими змінами тазостегнових суглобів. Вона може бути обумовлена болем, укороченням кінцівки, згинальній контрактурой, м`язовою слабкістю або поразкою колінних суглобів. Можуть також спостерігатися зменшення обсягу внутрішньої ротації (часто найбільш рання ознака остеоартрозу або синовіту кульшового суглоба), згинання, розгинання або відведення. Помістивши руку на гребінь клубової кістки, можна визначити рух тазу, яке часом помилково приймають за рух в тазостегновому суглобі. Згинальних контрактура може бути виявлена при спробі пацієнта розігнути кінцівку при максимальному згинанні протилежної стегна, що дозволяє зафіксувати таз. Наявність хворобливості в області великого вертіла вказує скоріше на бурсит, а не на поразку внутрішньосуглобових структур. Біль, що виникає при пасивних рухах (зовнішня і внутрішня ротація в положенні пацієнта лежачи на спині з кінцівкою, зігнутою в тазостегновому і колінному суглобах на 90 °), передбачає наявність внутрішньосуглобової патології, однак у пацієнта може відзначатися поєднання внутрішньосуглобових і позасуглобових порушень.

інші суглоби

Дослідження суглобів кисті обговорюється в полиартикулярное болю в суглобах. Дослідження стопи і гомілковостопного суглоба. Хвороби стопи і гомілковостопного суглоба. Дослідження шиї і спини.

Лабораторне та інструментальне дослідження

Лабораторне дослідження та методи візуалізації часто бувають менш інформативні, ніж збір анамнезу та фізикальне дослідження, хоча певні тести в деяких випадках можуть бути корисні. Розширене обстеження зазвичай не показано.

дослідження крові

До них належать такі визначення:

• антинуклеарних антитіл і комплементу при ВКВ;
• ревматоїдного фактора і антитіл до циклічного цитрулінованого пептиду (АЦЦП) при РА;
• HLA В27 при спондилоартропатиях (в ряді випадків корисно);
• антинейтрофільних цитоплазматических антитіл (АНЦА) при деяких васкулітах (в ряді випадків корисно).

Такі дослідження, як визначення кількості лейкоцитів, ШОЕ, кількості С-реактивного білка, допомагають встановити ймовірність зв`язку артриту з інфекцією або іншим системним захворюванням, але не є високоспеціфічнимі або чутливими. Наприклад, збільшення ШОЕ або кількості С-реактивного білка дозволяють запідозрити запалення, але можуть бути обумовлені віковими змінами або різними позасуглобовими запальними порушеннями (наприклад, при інфекціях або онкологічних захворюваннях). У той же час при будь-якому з запальних захворювань значення цих маркерів можуть залишатися в межах норми.

методи візуалізації

Використання методів візуалізації часто не показано. При стандартній рентгенографії можливо переважне виявлення кісткових змін, в той час як при більшості захворювань суглобів кістка первинно не дивується. Проте візуалізація може бути корисною в якості скринінгового методу при відносно локалізованих, непояснених персистирующих або важких зміни суглобів, особливо хребта. Вона дозволяє виявляти первинні і метастатичні пухлини, остеомієліт, осередки некрозу кісткової тканини, навколосуглобових капьцінати (при кальцифікуючий тендинітах) та інші зміни глибоких структур, оцінка стану яких при фізикальному огляді утруднена. При підозрі на РА, подагру або остеоартроз можна виявити ерозії, кісткові кісти.

При захворюваннях скелетно-м`язової системи стандартна рентгенографія є первинним методом дослідження, однак вона менш чутлива, ніж КТ, МРТ або ультразвукове дослідження (УЗД). МРТ - найбільш чутливий метод виявлення переломів, не візуалізується при стандартній рентгенографії, особливо стегна і таза, а також змін м`яких тканин і внутрішньосуглобових структур колінного суглоба. В окремих випадках можуть бути ефективні УЗД, артрографія, сцинтиграфія, а також біопсія кістки, синовіальної оболонки або інших тканин.

артроцентеза

Артроцентеза - це пункція суглоба для видалення рідини. Дослідження синовіальної рідини - найбільш точний спосіб для виключення інфекції та виявлення кристалічного артриту. Воно також може мати певне діагностичне значення і при інших захворюваннях і показано всім пацієнтам з важким і незрозумілим моноартритом, а також з незрозумілим поліартритом.

Для пункції міжфалангових суглобів кистей і стоп використовується схожа техніка. Голку вводять з тильного боку суглоба, з будь-якого боку від сухожилля розгинача. Пунктіровать простіше, якщо розтягнути відповідний відділ суглоба, змістивши туди накопичився ексудат.

Дослідження синовіальної рідини

При пункції оцінюють такі макроскопічні властивості рідини, як колір, прозорість і в`язкість.

Макроскопічні характеристики дозволяють імовірно класифікувати ексудат як незапальний, запальний або інфекційний. Ексудат також може бути геморагічним. Кожен тип ексудату дозволяє припустити певні захворювання суглобів. Так званий незапальний ексудат в дійсності є злегка запальним, але характерний для остеоартрозу, при якому запалення буває не важким.

Зазвичай при дослідженні синовіальної рідини визначають кількість лейкоцитів, лейкоцитарну формулу, виконують забарвлення по Граму і посів (якщо підозрюють інфекцію), а також дослідження вологого препарату на наявність клітин і кристалів. Вибір тесту часто залежить від передбачуваного діагнозу.

Мікроскопічне дослідження вологого препарату синовіальної рідини на наявність кристалів в поляризованому світлі необхідно для підтвердження діагнозу подагри, псевдоподагра та інших кристалічних артритів. Розміщення поляризаторів мікроскопа над джерелом світла і між досліджуваним зразком і оком досліджує дозволяє візуалізувати кристали у вигляді яскравих білих утворень, двояко заломлюючих світло. Для отримання монохроматичного поляризованого світла в комерційних мікроскопах використовують червоні світлофільтри. Аналогічний ефект може бути отриманий шляхом наклеювання двох смужок липкої стрічки на предметне скло з подальшим його приміщенням над джерелом світла. Однак такі саморобні системи необхідно тестувати в порівнянні з комерційним поляризаційним мікроскопом. Найбільш часто зустрічаються кристали, характерні для подагри (голки моноурата натрію з негативним подвійне променезаломлення) і псевдоподагра. Якщо при мікроскопії вологого препарату виявляються нетипові кристали, слід припустити інші, більш рідкісні речовини (холестерин, рідкі кристали ліпідів, оксалати, кріоглобуліни) або артефакти (наприклад, скупчення кристалів глюкокортикоїдів).

Інші знахідки в синовіальній рідині, що дозволяють допомогти встановити діагноз:

• специфічні мікроорганізми, ідентифіковані після фарбування по граму або на наявність кислотостійкі бактерії;
• частинки кісткового мозку або жирові кульки (при переломах кісток);
• клітини Рейтера (моноцити, фагоцитировали поліморфноядерні нейтрофіли в препаратах, забарвлених по Райту), найбільш часто присутні при реактивних артритах;
• фрагменти амілоїду (при фарбуванні конго червоним);
• серпоподібні еритроцити (при серповидно-клітинної гемоглобінопатії).