Перша допомога при захворюваннях опорно-рухового апарату: об`єктивне дослідження

Огляд хворого традиційно починають з кистей рук. Для лікаря ОНП важливо встановити наявність припухлості в області суглобів кисті. Подібна припухлість найкраще виявляється при бімануального пальпації. При цьому методі лікар, утримуючи кисть хворого на своїй долоні, іншою рукою обережно пальпирует суглоби і пальці. Даний прийом дозволяє виявити навіть незначну набряклість у суглобах.

При оцінці сили кисті лікар поміщає два пальця на долонну поверхню кисті хворого в напрямку від її латерального краю до медіального, між тим три останніх пальця хворого здійснюють стиснення.

Припухлість в області лучезапястного суглоба найкраще визначається візуально, хоча її товщина може оцінюватися і при пальпації. Для виявлення запальних змін на ранніх стадіях хворого просять зробити разгибательное рух в променезап`ястковому суставе- при цьому порівнюють амплітуду руху по обидва боки. Цим методом вдається виявити навіть дуже незначне запалення.

Навряд чи варто звертати серйозну увагу на відсутність вільної рухливості (в повному обсязі) в ліктьових суглобах: обмеження розгинання до 15 ° нерідко зустрічається у жінок і в нормі. Безсимптомне збільшення синовіальної сумки (бурси) в області ліктьового відростка спостерігається часто, і його наявність не є ознакою бурситу.

Випіт в плечовому суглобі важкий для ідентифікації при огляді або при пальпації порівняльний огляд правого і лівого плечових суглобів нерідко допомагає виявити наявність такого випоту. Обмеження рухливості в плечовому суглобі вказує на запальні зміни в ньому. Порушення зовнішньої ротації в плечовому суглобі виявляється дуже просто: хворого просять помістити обидві руки за голову і поглянути на стелю. Для оцінки внутрішньої ротації хворого просять завести обидві руки за спину в область лопаток. Якщо хворий здатний досягти рівня хребта від L5 до Т10, то внутрішня ротація в плечових суглобах не порушена. Оцінка відведення в плечовому суглобі недоцільна, так як це рух обмежено практично у всіх хворих, які відчувають біль в цьому суглобі.

Рух в тазостегновому суглобі може оцінюватися методом FABERE (послідовна оцінка згинання, відведення, зовнішньої ротації і розгинання). Хворого, що лежить на спині, просять високо підняти стегно (згинання), потім відвести його в сторону, зробити зовнішню ротацію і, нарешті, розгинання при приміщенні п`яти однієї ноги на кістку іншої ноги.

Наявність випоту в колінному суглобі може визначатися при пальпації випинання. Пальпація проводиться в положенні хворого на спині з розігнутим колінним суглобом, але в розслабленому стані. Одну руку обследующий щільно накладає вище коліна, а інший - обережно пальпирует медіальну сторону коліна. Якщо в суглобі присутній вільна рідина, то при пальпації відбувається деяке випинання латеральної поверхні суглоба, яке зберігається протягом декількох секунд. Рідина при медіальної пальпації колінного суглоба перемішається з його медіальних відділів в латеральні, а через деякий час повертається в попереднє положення.

Таким шляхом можна виявити лише дуже невелика кількість (до 3 мл) вільної рідини. Латеральное або медіальне розслаблення і зміна контурів суглоба є важливими ознаками при визначенні травми, але вони малоінформативні при оцінці запалення колінного суглоба.

Запальні зміни в гомілковостопному суглобі, як і в колінному, визначаються при виявленні в його порожнині вільної рідини. Для цього обследующий пальпирует розгинач великого пальця, так як його сухожилля проходить над гомілковостопним суглобом. Пальпаторне відчуття пастозное сухожилля або виникають проблеми з його визначенні вказують на наявність вільної рідини в гомілковостопному суглобі. Розтягнута суглобова капсула як би обгортає собою сухожилля, що обумовлює "стирання" його контурів. Даний тест (пальпація) доцільний і при визначенні набряку в області гомілковостопного суглоба.

У разі дефіциту часу лікар може провести швидку оцінку рухливості суглобів. Найкращим оцінним тестом для суглобів кисті є стиснення хворим пальців лікаря при цьому визначаються сила і рухливість третього і четвертого пальців. Для оцінки стабільності і сили першого та другого пальців пацієнта просять сильно стиснути їх-потім лікар, згорнувши ці пальці, визначає силу що чиниться опору.

Зовнішня ротація в плечових суглобах оцінюється при закладі рук за голову, а внутрішня ротація - при "чухання" спини на рівні Т10-Т12. Для скринінгового дослідження рухливості тазостегнового суглоба, згинання та розгинання в коліні пацієнта просять схрестити ноги. Після цього досить перевірити тільки згинання та розгинання в гомілковостопних суглобах. На завершення тестування пацієнта просять пройтися по кімнаті і повернутися до столу або кушетці. Це дозволяє виявити будь-які зміни ходи і найменші труднощі або порушення стабільності ходи при розгортанні хворого для повернення на колишнє місце.

Виконання аспірації суглоба є досить важливим умінням для лікаря ОНП. По-перше, видалення синовіальної рідини зменшує тиск в розтягнутому суглобі, забезпечуючи хворому негайне зняття болю. По-друге, аналіз суглобової рідини нерідко сприяє точній діагностиці.

Єдино важливим потенційним ускладненням аспірації є внесення інфекції через неправильне виконання процедури. Щоб уникнути цього ускладнення слід ретельно обробити місце передбачуваної пункції. Рекомендується наступна підготовка: спочатку шкіру ретельно очищають, використовуючи хірургічне мило- при цьому видаляються різні механічні забруднювачі (бруд, бавовняні волокна бинта і т. П.) - Потім лікар, надівши стерильні гумові рукавички, обробляє відповідну ділянку 2% розчином йоду, а потім - 99% спиртом.

Розчину йоду віддається перевага перед іншими препаратами через його швидкого антисептичної дії (препарати, що містять йод, забезпечують таку дію лише через 3-5 хв). Крім того, комбінація чистого розчину йоду зі спиртом забезпечує деякий розведення йоду, що дозволяє уникнути роздратування шкіри.

Потім оброблену ділянку шкіри покривають стерильною серветкою. Тепер область передбачуваного проколу инфильтрируют 1-2% лідокаіном- використання адреналіну не є необхідним, а при аспірації суглобів пальців навіть протипоказано.

Аспірація тазостегнового суглоба зазвичай не входить в когось тенції лікаря ОНП. Поверхневі орієнтири для виконання пункції, на жаль, ненадежни- точне введення аспіраційної голки може здійснюватися під флюороскопіческіе контролем, особливо у огрядних хворих. У подібних випадках необхідна допомога ревматолога або хірурга-ортопеда.

При аспірації лучезапястного суглоба годі було побоюватися ушкодження сухожилля розгинача щодо використання аспіраційної голки № 20. Навіть пенетрация сухожилля цього голкою не призводить до серйозних наслідків. При цьому пошкодження прилеглих структур аналогічно спостерігається при звичайній венопункції, виробленої голкою № 20. Якщо передбачається наявність в суглобі досить густого матеріалу (наприклад, згусток крові), то краще використовувати пункційну голку № 18.

Для аспірації плечового суглоба я пропоную два підходи. Більшість лікарів використовують передній підхід, я ж віддаю перевагу задньому доступу, так як він забезпечує стабільні орієнтири, навіть у огрядних або м`язистих пацієнтів.

При оцінці основних параметрів синовіальної рідини може використовуватися мнемонічна формула, наведена нижче.

Необхідно дати деякі пояснення, що стосуються аналізу синовіальної рідини на наявність в ній кристалів. При диференціальної діагностики гострого болю в суглобах і припухлості часто розглядається подагра або псевдоподагра. Швидка ідентифікація кристалів урата (подагра) або пірофосфату кальцію (псевдоподагра) стає можливою при використанні поляризаційного мікроскопа.

Для проведення цього дослідження краплю аспірованої синовіальної рідини наносять на предметне скло і накривають покривним склом. Потім предметне скло поміщається під мікроскоп, при цьому один поляризатор розташовується над джерелом світла (для мікроскопа), а інший - поверх покривного скла. Поляризатор над джерелом світла обертається до тих пір, поки поле зору в мікроскопі не стане абсолютно темним. При цьому будь-який кристалічний матеріал починає світитися.

Кристали уратів мають игольчатую форму, а кристали пірофосфату кальцію - ромбоподібну. Подальше підтвердження природи кристалів можливо за допомогою красноволнового компенсатора. Його можна спорудити з двох смужок целофановою стрічки, які накладаються на предметне скло. Компенсатор поміщають над джерелом світла поляризатора. Якщо кристали набувають жовте забарвлення, розташовуючись паралельно компенсатора, і блакитну - при розташуванні під прямим кутом до нього, то вони класифікуються як недвоякопреломляющіе, що характерно для уратів. Якщо ж кристали стають блакитними при паралельному розташуванні і жовтими - при перпендикулярному положенні, то вони є двоякопреломляющіе, що характерно для пірофосфату кальцію.

Якщо в коло диференціальної діагностики включається інфекційне ураження суглоба, то необхідний посів синовіальної рідини. У разі підозри на гонококковую інфекцію синовіальна рідина на прохання лікаря повинна бути посіяна на шоколадний агар в чашці Петрі з подальшою її инкубацией з СО2.

Посів синовіальної рідини на туберкульоз або грибкову інфекцію в ОНП НЕ проводітся- таке ураження суглобів зустрічається рідко і не супроводжується гострим болем або набряком. Ці незвичайні інфекції слід мати на увазі в тому випадку, якщо в ході подальшого спостереження виключаються звичайні інфекційні агенти.

Клітинної синовіальної рідини менше 1000 лейкоцитів говорить про її незапальній характер незалежно від якісного складу лейкоцитів. Клітинної, що перевищує 10 000, вказує на запальний процес, при цьому зазвичай визначається 80% (або більше) поліморфно-ядерних лейкоцитів. Такі дані типові для синовіальної рідини при ревматоїдному артриті, подагрі і інфекційних артритах. Число лейкоцитів між 1000 і 10 000 не є корисним клінічним індикатором, оскільки така клітинної визначається при незапальних захворюваннях, таких як остеоартрит, а також на ранній запальної стадії ревматоїдного артриту або подагри.

Завжди показано фарбування по Граму. Позитивні результати фарбування синовіальної рідини відзначаються лише в 10-15% випадків інфекційного артриту. Однак цей тест економічний, простий у виконанні і в разі позитивної відповіді дозволяє відразу ж поставити діагноз.

Певну діагностичну інформацію дає і зовнішній вигляд аспірованої рідини. використовуючи "тест нитки", Лікар може упевнитися в тому, що отримана рідина залучена саме з порожнини суглоба-для цього краплю аспірованої рідини треба помістити між двома пальцями і подивитися, наскільки легко вона розтягується в нитку. Тільки синовіальна рідина здатна розтягуватися в нитку довжиною в 2,5 см, причому абсолютно рівну. Це дозволяє легко від-личить синовіальнурідину від місцевого анестетика або крові. Інші рідини зовсім не розтягуються, а згорнулася кров дає коротку і нерівну нитку.

Вміст білка нижче 2,5 г / дл вказує на незапальної природу синовіальної рідини, що часто буває при остеоартрозі або недавньої травми. Навпаки, вміст білка в 3,0 r / дл або більше визначається при запальних захворюваннях, наприклад при подагрі, ревматоїдному артриті та інфекції.

У випадках запального ураження суглоба вміст глюкози в синовіальній рідини допомагає встановити інфекційну (або неінфекційну) природу запалення. При бактеріальному артриті концентрація глюкози в синовіальній рідині становить менше 2/3 її сироваткового рівня, а в більшості випадків наближається до нуля.

Виняток становить:

У тих випадках, коли при пункції суглоба вдається отримати лише невелика кількість синовіальної рідини, я пропоную певну послідовність проведення лабораторних досліджень.

Дж. Дж. Вайсе

Поділитися в соц мережах: