Терапія-коментарі до алгоритму: артралгії / артрити

Відео: Лікування в клініці Календула. Ревматоїдний артрит. відгук пацієнта

Відео: Останнім часом дуже болять коліна. ВИХІД

1. Диференціальний діагнозартралгій і артритів досить широкий і вимагає розгляду болеечем 200 окремих нозологій. Збір анамнезу і фізикальне обследованіенаправлени на виявлення характеру болю і виявлення дополнітельнихсімптомов, які можуть допомогти в діагностиці. Особливу вніманіеследует звертати на кількість, характер розподілу і размерипораженних суглобів, а також на наявність або відсутність сістемнихсімптомов. Для постановки діагнозу важливо визначити, являютсялі біль моноартикулярное, олігоартікулярной або полиартикулярное, а уражені суглоби великими або дрібними.
2. У тих випадках, коли паціентжалуется на біль в суглобі (артралгія), в першу чергу необходімоопределіть наявність запалення - артриту. Ознаками артриту являютсяпокрасненіе і підвищення температури шкіри над суглобом, його набряклість, чутливість при пальпації, ознаки випоту в порожнині сустава.Прі скаргах пацієнта на болі в одному суглобі, слід ісследоватьсостояніе всіх суглобів.
3. При відсутності об`ектівнихпрізнаков артриту проводять диференціальну діагностику з періартікулярниміболевимі синдромами. Несуглобовий або периартикулярні болю представляютсобой велику групу різноманітних захворювань, діагностика которихв більшості випадків можлива після збору анамнезу і фізікальногообследованія.
4. При наявності об`ектівнихпрізнаков артриту збір анамнезу та фізикальне обстеження проводять, звертаючи увагу на інші аспекти. Іноді важко визначити, чи є артрит первинним або вторинним по відношенню до будь-лібофоновому системного захворювання. Хоча діагноз фонового заболеваніяможет бути вже встановлено, слід визначити, чи є новиесуставние симптоми наслідком цього захворювання або представляютсобой окрему, не пов`язану з ним проблему. Тому при любомвпервие виникла артриті бажано, по можливості, провестіаналіз суглобової рідини. Однак до проведення інвазивних діагностіческіхпроцедур, таких як аспірація внутрішньосуглобової рідини, необходімооценіть клінічні симптоми, провести рентгенологічне дослідження.
5. Аналіз внутрісуставнойжідкості - найбільш інформативний тест з точки зору діагностікіартріта. Рентгенологічне дослідження може виявитися бесполезнимв початку захворювання, оскільки багато змін кісток, характерниедля того чи іншого захворювання, з`являються лише при длітельномего перебігу. У синовіальній рідині слід оцінити загальний колічествоклеток, а також її клітинний склад. Нормальна синовіальна жідкостьсодержіт лише невелика кількість моноцитів, тоді як в жідкостіінфіцірованного суглоба переважають поліморфноядерні лейкоціти.Жідкость слід також дослідити на наявність в ній кристалів, провести її бактеріоскопічне дослідження з метою виявленіябактерій, в тому числі кислотостійких, і грибків.
6. Дослідження синовіальної рідини на наявність крісталловследует проводити за допомогою поляризаційного мікроскопа, посколькуобичная мікроскопія рідко дозволяє їх виявити. Кристали уратанатрія при подагрі характеризуються негативним подвійним светопреломленіемі при поляризаційної мікроскопії мають вигляд гострих голок. Клініческіподагра проявляється гострим моноартритом. Як правило, поражаетсяпервий плюснефаланговийсуглоб, але можливо і залучення любогодругого суглоба, декількох суглобів. Псевдоподагра подібна поклініческой картині з подагрою, також проявляється гострим моноартритом, але в синовіальній рідині знаходять кристали пірофосфату кальція.Его кристали при поляризаційної мікроскопії мають позітівноедвойное светопреломление. Псевдоподагра може бути осложненіемгіперпаратіреоза.
7. Фарбування мазків синовіальної рідини на бактерії, гриби і кислотостійкі мікроорганізми, так само як і її мікробіологіческоеісследованіе (посів), слід проводити завжди, незалежно отпредполагаемого діагнозу. Діагноз септичного артриту ставятна основі загальної кількості клітин у внутрішньосуглобової рідини її клітинного складу: загальна кількість клітин значно підвищено (50-200 тис / мл), переважають нейтрофіли. При туберкульозному артрітеколічество запальних клітин менше (gt; 25 тис / мл), а іхсостав варіює. Фарбування мазків на гриби і кіслотоустойчівиебактеріі важливо, так як вирощування культур цих мікроорганізмовможет зажадати багато тижнів.
8. Основними возбудітелямігнойного артриту є стафілококи (приблизно 2/3 випадків), стрептококи (15% випадків), синьогнійна паличка (15%) і пневмококкі.Інфекціі суглобів, викликані грамнегативними бактеріями, чащенаблюдаются у іммуноскомпрометірованних пацієнтів. Гонококковийартріт протікає спочатку з ураженням багатьох суглобів, однакона пізніх стадіях, як правило, вражає один великий сустав.Ето пов`язано з тим, що перші суглобові симптоми при гонококковомартріте обумовлені відкладеннями в суглобах імунних комплексов.Посев синовіальної рідини на цій стадії не дає результатов.По міру прогресування захворювання в одному з великих суглобів (як правило) розвивається справжня гонококові інфекції. На етойстадіі дослідження аспірованої синовіальної рідини можетвиявіть гонококи як в мазках, так і отримати їх при посеве.Так як гонококовий артрит є ускладненням нелеченной первічнойгонореі, жінки страждають від нього дещо частіше внаслідок слабойвираженності у них симптомів первинної інфекції. Наявність немногочісленнихперіартікулярних пустул на шкірі може бути ключем до діагностікегонококкового артриту.
9. Кількість лейкоцитів всіновіальной рідини і їх склад допомагають диференціювати артрітот артрозу. Значне збільшення кількості лейкоцитів з преобладаніемнейтрофілов виявляють при таких запальних заболеваніяхсуставов, як кристалічні артрити (подагра і псевдоподагра), інфекції і артрити невідомої етіології (наприклад, ревматоіднийартріт).
10. Вірусні інфекції, як правило, викликають появу артралгійбез формування істинного артриту, хоча і можуть бути прічінойепізодіческого поліартриту, що проходить в типових випадках безпоследствій. Артрит може викликати вірус краснухи, і сімптомиего можуть розвинутися навіть після вакцинації від краснухи. До другімвірусним захворювань, що супроводжується в ряді випадків поліартритом, відносяться кір, вірусні гепатити, інфекційний мононуклеоз, епідеміческійпаротіт. При артритах, викликаних вірусами, посів сіновіальнойжідкості не дає результатів, а характер рідини може варьіроватьот невоспалительного до відбиває важке запалення.
11. Метаболічні захворювання, що ведуть до розвитку асептичного артриту, включають Алкаптонурія (охроноз), хвороба Вільсона-Коновалова, гемохроматоз, амілоїдоз акромегалію. Хвороби накопичення (наприклад, хвороба Гоше - наследственнийглюкоцереброзідоз) теж можуть викликати незапальні артрити.
12. Запальні артрити, які не є за своєю природою крісталліческіміілі інфекційними, слід диференціювати на основі подробногоанамнеза, фізикального обстеження і серологічних ісследованій.Следует ретельно оцінити кількість, розміри, характер распределеніяпораженних суглобів, наявність або відсутність системних симптомів, особливості клінічного перебігу. Корисну діагностичну помощьмогут надати рентгенологічні дослідження уражених і інтактнихсуставов, біопсія синовіальної оболонки. Комп`ютерна томографія (КТ) та магнітно-резонансна томографія (МРТ) часто іспользуютсядля оцінки суглобів, стан яких важко визначити клінічно (наприклад, крижово-клубового зчленування). МРТ особливо полезнадля візуалізації синовіальної оболонки.
13. Хвороба Лайма викликається спірохети Borrelia burgdorferi.Артріт є наслідком інфекції, що передається при укусі клеща.Развітію артриту за кілька тижнів може передувати появленіехарактерной шкірного висипу (хронічна мігруюча еритема), являющейсяпатогномонічним симптомом цього захворювання. Якщо висип була вовремяраспознана і розпочато лікування, то виникнення артриту можна ізбежать.Еслі в анамнезі у пацієнта є вказівки на можливий ризик інфікування, можна провести серологічне дослідження - оцінити титри антітелк збудника.
14. Ревматоїдний артрит - хронічне системне заболеваніенеізвестной етіології, що вражає переважно суглоби і характерізующеесяпрогрессірующей симетричною запальної деструкцією періферіческіхсуставов. Системні прояви рідкісні і різноманітні, включаютекссудатівний плеврит, спленомегалию, периферичну полінейропатіюі т.д. Початок захворювання, як правило, внезапное- першими проявленіяміявляются скарги на слабкість і стомлюваність, болі в м`язах, ощущеніескованності в суглобах в ранкові години.
15. Артрит може сопровождатьнеспеціфіческій виразковий коліт (приблизно у 20% хворих) і хвороба Крона (у 10% хворих). Майже у 60% пацієнтів, страдающіхболезнью Уипла, теж розвиваються артрити.
16. Інфекційний ендокардітв ряді випадків супроводжується гострим поліартритом великих суставов.Такой поліартрит може мати мігруючий характер і клініческінапомінает септичний артрит, однак синовіальна рідина стерільна.По мабуть, артрит при інфекційному ендокардиті іммунологіческіопосредован.
17. Один з геморрагіческіхдіатезов - гемофілія - характеризується рецидивуючими гемартрозаміі поступової суглобової деструкцією. Діагноз може бути заподозренпрі отриманні під час пункції суглоба кров`яною сіновіальнойжідкості і відсутності анамнестичних вказівок на серйозну травму.