Діагностика болю в суглобах

До скарг загального характеру можна віднести підвищення температури тіла, а також інші скарги, що відображають наявність і ступінь вираженості синдрому інтоксикації, такі як слабкість, млявість, невмотивована примхливість, нездужання, зміна поведінки пацієнта.

Після опитування та загального огляду лікар переходить до більш детального огляду окремих частин тіла.

Візуально визначаються такі характеристики суглобів, як обсяг, симетричність, конфігурація.

Несиметричність суглобів часто буває при вкороченні однієї з кінцівок (атрофія - недорозвинення кінцівки, гемігіпертрофія - одностороннє збільшення кінцівки).

Виключається наявність припухлості, тобто збільшення суглоба в об`ємі при деякій сглаженности його контурів (частіше це відбувається за рахунок набряку періартикулярних тканин або випоту в порожнину суглоба), його деформації - стійкого і грубого зміни форми суглоба (при наявності кісткових розростань), дефігураціі суглоба- нерівномірного зміни конфігурації (за рахунок проліферативних або ексудативних процесів).

Констатується відсутність / наявність змін м`яких тканин над ураженим суглобом-блідості або гіперемії шкіри, пігментації, свищів. Виявляються м`язова атрофія, обмеження рухливості суглоба, вимушене положення кінцівки, плоскостопість.

Наявність плоскостопості (відсутність видимого поздовжнього, поперечного склепінь стопи), клишоногості, високого зводу стопи ("порожниста" стопа"), Варусной або вальгусной деформації (рис. 28,29) стає причиною наполегливих
артралгий не тільки в області стоп, але і в колінних і тазостегнових суглобах.



Пальпаторно можна визначити локальне підвищення температури над ураженим суглобом (наприклад, при ревматоїдному артриті) або її зниження при наявності синдрому трофічних порушень, тромбоз судин. У нормі температура шкірних покривів над колінним суглобом нижче, ніж надбольшеберцовой кісткою. Кремі того, пальпація дозволяє виявити наявність хворобливості. Хворобливість при пальпації в області суглоба є найкращим показником наявності синовіту.

При обстеженні застосовується два види пальпації:

а) поверхнева пальпація - прикладання тилу кисті або легке погладжування кінчиками пальців області пораженія- таким методом визначаються температура, болючість, наявність або відсутність набряклості суглоба, кісткових змін (наприклад, екзостоз);

б) глибока пальпація - дозволяє виявити випіт в порожнині суглоба, локальну болючість, що не виявлені при поверхневій пальпації. Пальпаторно метод допомагає у виявленні "рахітичних чіткий" ("рахітичного розарію"), "браслеток", "ниток перлів", Рахкггіческіх деформацій зводу черепа і ін. При глибокій пальпації доцільно користуватися "правилом великого пальця". При цьому пальпація виконується так, щоб пальпаторное зусилля викликало збліднення нігтьового ложа великого пальця лікаря. Обережно проводиться глибока пальпація при вираженій хворобливості ураженогосуглоба або кістки.

Дуже важливо дослідження функції суглобів при всіх пасивних і активних їх рухах (згинання та розгинання, відведення, приведення, ротація). Пасивними називаються руху, які виконує лікар без допомоги обстежуваного, а активними - руху, які виконує сам пацієнт.

Явна невідповідність між обсягом активних і пасивних рухів дозволяє думати про локалізацію патологічного процесу в навколосуглобових тканинах, в той час як однакове обмеження обсягу активних і пасивних рухів характерно для власне суглобового патологічного процесу.

При обстеженні можна визначити збільшення рухливості суглоба (гіпермобільність) - при синдромі Елерса-Данлоса, синдромі Марфана, синдромі Дауна, сімейної гипермобильности суглобів, а також обмеження його рухливості - при контрактурах, анкилозах, спастичних парезах і паралічах, вродженому вивиху стегна, юнацькому епіфізіоліз головки тазостегнового суглоба (табл. 39).

Нозологічна форма, номер за каталогом Мак-Кьюсік	Гіпермобільність суглобів та інші основні діагностичні критерії
Синдром сімейної гипермобильности суглобів (MIM: 147900)	Сімейна форма різного ступеня вираженості гипермобильности суглобів. Іноді поєднується з гіперрастяжімой шкіри Відео: Болі в колінному суглобі. Причини. Діагностика. Відео-школа "здорові коліна". Урок 1
Синдром Марфаноідний гипермобильности суглобів (MIM: 154750)	Марфаноідний фенотип, підвищена еластичність і ламкість шкіри, пролапс мітрального клапана, аневризма аорти та ін.
синдром Ларсена (MIM- 150250, 245600)	Вроджені вивихи великих суглобів, незвичайне обличчя, сідлоподібний ніс, циліндричні пальці Відео: Як лікувати біль у суглобах народними засобами частина 1
Синдром нігтів-надколінника (М1М: 161200)	Вивих та гіпоплазія надколінка, оніходістрофія (ген локалізований на 9q34)
Синдром сімейної рецидивуючої дислокації надколінка (MIM: 169000)	Гіпермобільність суглобів, рецидиви дислокації надколінка
Синдром гідроцефалії, високоросла, гипермобильности суглобів і кіфосколіозу (MIM: 236660)	Гідроцефалія, високий зріст, тораколюмбальной кіфоз, ознаки пролабирования клапанів серця без вираженої регургітації
Прогероідная форма синдрому Елерса - Данлоса (MIM: 130070)	Передчасне старіння, гіперрастяжімой і крихкість шкіри. Дефект біосинтезу протеудерматансульфата Зниження інтелекту, розвитку Відео: Болять плечі, плечові суглоби, як прибрати біль? Розминка, діагностика, вправи

На практиці застосовується кілька простих тестів, що дозволяють діагностувати розпущеність суглобів - переразгибание в ліктьовому і колінному суглобах (більш ніж на 10 °), розгинання першого пальця кисті до його торкання передньої поверхні передпліччя, згинання тулуба з вільним киснем долонями підлоги, розгинання пальців кисті, коли вісь пальців стає паралельної осі передпліччя, дорсальній згинання стопи більш ніж на 20 ° від прямого кута між дорсальній поверхнею стопи і передньою поверхнею гомілки.

Для постановки діагнозу синдрому гіпермобільності суглобів необхідна наявність, принаймні, 3-х критеріїв. Крім того, при патологічних станах, що супроводжуються слабкістю сполучної тканини, спостерігається позитивний симптом Горліна. Він вважається позитивним, якщо обстежуваний може торкнутися мовою кінчика носа.

Іноді діагностиці ураження різних суглобів допомагає проведення інших спеціальних проб.

Ротаційна проба - пасивне виконання пацієнтом в повному обсязі зовнішньої ротації плеча - дозволяє лікарю засумніватися в наявності патології плечолопаткового суглоба.

При підозрі на ураження кульшового суглоба проводяться проба "перекочування поліна" і проба Тренделенбурга. проба "перекочування поліна" виконується в положенні розгинання ноги. Лікар, захопивши стегно і гомілку пацієнта, обертає їх назовні.

Тазостегновий суглоб при цьому є точкою обертання. Якщо виникає обмеження амплітуди внутрішньої і зовнішньої ротації стегна через біль в паховій області, це підтверджує патологію безпосередньо тазостегнового суглоба. У нормі у пацієнта, що стоїть на одній нозі, скорочення середньої сідничного м`яза на стороні несучої навантаження ноги призводить до підйому протилежної половини тазу.

Запідозрити патологію тазостегнового суглоба, при якій розвивається слабкість середньої сідничного м`яза, можна в тому випадку, якщо цього підйому не відбувається (позитивна проба Тренделенбурга).

Наявність випоту в порожнині колінного суглоба підтверджується позитивним симптомом балотування. При перевірці симптому балотування надколінка область, розташована вище надколінка, здавлюється лікарем спереду, що викликає переміщення випітної рідини в простір нижче його і створює враження "плаваючого" надколінка.

Постукування по надколінка кінчиками пальців призводить до "ударам" його про виростків стегнової кістки, що і розцінюється як позитивний симптом балотування. Визначити пошкодження нижньої поверхні надколінка (наприклад, при остеоартрозі) можна в результаті проведення проби стегнової-надколенниковой здавлення.

Пацієнта просять розігнути колінний суглоб, що знаходиться в стані згинання. При цьому лікар натискає на надколенник у напрямку до виростків стегнової кістки. Якщо під час руху надколінка проксимально по поверхні кістки виникає біль, проба вважається позитивною.

Що стосується алгоритму постановки діагнозу при суглобовому синдромі, то тут за основу можна взяти такий важливий симптом, як біль:

1. Біль постійного характеру, що підсилюється після навантаження, з наявністю ранкової скутості характерна для цілого ряду захворювань, таких як ревматоїдний артрит (РА), реактивні артрити, псориатическая артропатия, тобто для групи запальних захворювань. Але слід зазначити, що ранкова скутість характеризує не тільки запальні захворювання, а й обмінно-дистрофічні, тому зустрічається, в тому числі і при остеоартрозах - первинних і вторинних.

2. Стартові (механічні) болю частіше зустрічаються при остеоартрозі. Больовий синдром виникає при великому навантаженні на суглоб, або на початку навантаження, або в міру наростання фізичного навантаження до кінця дня.

3. Болі, швидко посилюються в суглобах першого пальця, з швидко прогресуючим набряком, підвищенням температури дуже часто виникають в дебюті подагричної атаки. Як не дивно, при наявності цієї, здавалося б, найпростішою і яскравою характеристики больового синдрому, подагра, проте, з усіх патологічних станів, які супроводжують суглобовий синдром, найгірше діагностується.

4. Болі постійного характеру з локалізацією в хребті інтенсивні, пекучі, без зміни інтенсивності найбільш характерні для паранеопластического процесу.

Таким чином, хронічний больовий синдром в суглобах включає в себе цілу групу нозологічних форм, яка представлена, перш за все, захворюваннями опорно-рухового апарату. Сюди відносяться запальні, обмінно-дистрофічні захворювання суглобів, вторинні ураження суглобів, ураження суглобів при неревматичних захворюваннях.

До запальних захворювань суглобів відносяться ревматоїдний артрит, велика група реактивних артритів, псориатическая артропатия, спондилоартрит і подагричний артрит.

До обмінно-дистрофічних захворювань суглобів відносяться остео-артроз (остеоартрит), подагра (первинна і вторинна), остеопороз, хондропатії (хондрокальциноз), гідроксіапатітовие артропатия.

Г.І. Лисенко, В.І. Ткаченко