Чоловіче безпліддя: лікування, причини, симптоми, ознаки

Приблизно в 40% випадків за це відповідальні чоловіки, в 40% випадків - жінки, і в 20% випадків - обоє з подружжя.

Чоловіче безпліддя в 40% випадків буває причиною відсутності дітей у подружньої пари. Найбільший відсоток безпліддя - ідіопатичний (35%), хоча серед цієї категорії пацієнтів ретельне обстеження дозволяє виявити варикоцеле у 25-40% хворих.

Причини чоловічого безпліддя

Причини чоловічого безпліддя

Для того щоб відбулося зачаття, повинен бути нормальний сперматогенез, сперма повинна повністю дозріти під час руху по сім`явиносних протоках, до сперматозоїдів має бути додано достатню кількість насінної рідини для забезпечення поживними елементами і збільшення об`єму еякуляту, і чоловік повинен бути здатний доставити сперму до цервікальному каналу жінки. Порушення будь-якого з етапів цього шляху призводить до безпліддя через чоловічого фактора. Сперматозоїди також повинні мати здатність проникнути через цервікальногослизу і досягти маткових труб, де і відбувається зачаття. Перешкодою до зачаття можуть бути захворювання репродуктивного тракту у жінок або зниження рухливості і здатності до запліднення у сперматозоїдів.

Порушення функції гіпоталамуса, гіпофіза, надниркових залоз або щитовидної залози виявляються приблизно у 4% чоловіків, обстежуються з приводу безпліддя. Ще у 15% безплідних чоловіків виявляються аномалії статевих хромосом, крипторхізм, пошкодження насіннєвихканальців у дорослих та інші варіанти первинного гіпогонадизму. Вроджені чи набуті проблеми сім`явиносних проток діагностуються у 6% таких пацієнтів, і ще у 4-5% причинами безпліддя є такі фактори, як неправильна техніка коїтусу, сексуальна дисфункція, порушення еякуляції та анатомічні порушення (наприклад, гіпоспадія). Приблизно у 35% є ідіопатичне безпліддя, коли ніяких об`єктивних причин захворювання виявити не вдається. Деякі з цих пацієнтів можуть мати стерті форми дефектів андрогенового рецепторів, мікро-делеции Y-хромосоми або мутації інших генів. Аутоімунні порушення, що призводять до аглютинації і іммобілізації сперми, виявляються лише у малого числа пацієнтів. У 25-40% чоловіків з ідіопатичним безпліддям при ретельному обстеженні виявляється варикоцеле. Клінічне значення цієї знахідки неясно, так як в здоровій популяції варикоцеле виявляється у 8-20% чоловіків.

Симптоми і ознаки чоловічого безпліддя

У попередніх розділах цієї глави вже обговорювалися клінічні особливості гіпоталамо-гіпофізарних розладів, захворювань щитовидної залози і надниркових залоз, ураження яєчок і сексуальної дисфункції. Обговорювалися і питання, пов`язані з варикоцеле.

Синдром нерухомих війок характеризується ослабленою або відсутньої рухливістю війок в дихальних шляхах і в інших реснитчатих органах і практично завжди супроводжується хронічними обструктивними пневмонією. У деяких пацієнтів з цим захворюванням є синдром Картагенера, який включає синусити, бронхоектази і зворотне розташування органів. Інфекції епідідіміса і сім`яного канатика можуть протікати безсимптомно або проявлятися болями в мошонці з іррадіацією в промежину, лихоманкою, збільшенням і набряком епідідіміса і дискомфортом в області уретри. Потовщення і ущільнення епідідіміса характерно для хронічного епідидиміту. Хронічний простатит зазвичай протікає безсимптомно, хоча можуть бути скарги на підвищену чутливість промежини або періодичні болі в спині. При ректальному обстеженні виявляється щільна збільшена передміхурова залоза. Обстеження повинно включати ретельний огляд статевого члена для виключення анатомічних аномалій, таких як хорди, гіпоспадія або епіспадія, так як вони можуть бути перешкодою для потрапляння сперми в піхву.

Діагностика чоловічого безпліддя

Кардинальним лабораторним методом діагностики служить дослідження еякуляту, і при виявленні олігоспермія або азооспермії проводять додаткове ендокринологічне обстеження.

Перш за все необхідно вивчення спермограми. Нормальні показники спермограми свідчать про правильну ендокринної функції, зберіганню сперматогенезе і інтактних семявиносящіх шляхах. Після вивчення спермограми показано проводити посткоїтальний тест, коли вивчають цервікальногослизу, отриману протягом 2 годин після статевого акту. Присутність великої кількості рухливих сперматозоїдів в слизу, зібраної з внутрішнього відділу цервікального каналу, виключає чоловічий фактор безпліддя. Якщо в ході посткоитального тесту виявляється некроспермія (мертві сперматозоїди), астеноспермія (малорухливі сперматозоїди) або аглютинація сперми, необхідно проводити обстеження жінки для визначення антиспермальних антитіл або виключення патологічних змін цервікальногослизу.

Якщо в аналізі сперми виявляються відхилення, необхідно провести як мінімум два повторних дослідження з місячним інтервалом. Якщо олигоспермия або азооспермія зберігається, необхідно провести обстеження хворого.
Жінка також повинна бути ретельно обстежена для уточнення стану матки і маткових труб, підтвердження нормальної овуляції і нормальної цервікальногослизу. Так як безпліддя у 20% пар обумовлено поєднанням чоловічого і жіночого фактора, обстеження жінки необхідно проводити навіть в разі підтвердження чоловічого фактора.

Стану і хвороби, при яких виявляють патологію еякуляту

Лікування чоловічого безпліддя

Лікування чоловічого безпліддя етіологічне і полягає в усуненні, коли це можливо, першопричини безпліддя.

Недостатність семявиносящіх канальців (олігосперміческое безпліддя) у дорослих супроводжує цілий спектр хвороб, при яких уражені насіння-виносять канальці, хоча часто причина цієї патології залишається невідомою (ідіопатична недостатність).

Хвороби і синдроми, при яких розвивається первинна недостатність семявиносящіх канальців

При біопсії яєчка знаходять різні типи ураження. Найменш тяжкої поразки проявляється гіпосперматогенезом, при якому збережені всі стадії сперматогенезу, але знижений число статевих епітеліальних клітин. Можливий також помірний перитубулярний фіброз. Припинення утворення первинних сперматоцитов, тобто порушення циклу сперматогенезу на стадії сперматогоний, називають блоком зародкових клітин.

При більш важкому ураженні тестикул статеві клітини зовсім відсутні на тлі збережених клітин Сертолі. Найбільш важке ураження проявляється гіалінозом або фіброзом семявиносящіх канальців.

При ізольованому ураженні семявиносящіх канальців єдиною скаргою буває безпліддя. Оскільки маса яйця визначається головним чином семявиносящие канальци, при їх ураженні яєчка зазвичай зменшені в розмірі, тобто розвивається слабо або помірно виражена атрофія тестикул.

Зміст тестостерону і ЛГ в крові нормальне. У деяких хворих підвищений рівень ФСГ, як базальний, так і в тесті стимуляції з ГнРГ, що вказує на недостатність клітин Сертолі при цій патології, незважаючи на морфологічно інтактний їх вид. Незалежно від етіологічного фактора, що викликав ураження зародкового епітелію, порушення сперматогенезу проявляються олігоспермією або, при важкому ураженні, азооспермией.

Лікування, коли відома причина поразки семявиносящіх канальців, направлено на її усунення. Робилися раніше спроби цілеспрямованого лікування неендокріннимі (ідіопатичною) олігоспермія у хворих з недостатністю семявиносящіх канальців низькими дозами тестостерону, гонадотропинами, тиреоїдними гормонами, вітамінами або кломіфеном виявилися безуспішними.

ендокринні захворювання

Корекція гіпертиреозу, гіпотиреозу, надниркової недостатності та вродженої дисфункції наднирників звичайно відновлює фертильність. У пацієнтів з гіпогонадотропним гипогонадизмом можна відновити сперматогенез терапією гонадотропинами. Вводять хоріонічний гонадотропін, якщо через 12-18 місяців лікування не народжуються сперматозоїди в еякуляті - додають урофолітропін або фоллітропін бета, таке лікування дозволяє відновити сперматогенез у більшості пацієнтів з центральним гипогонадизмом. Після такої терапії сперматозоїдів в спермі зазвичай налічується не більше 10 млн. / Мл, проте цього було достатньо для запліднення. Пацієнти з ізольованою недостатністю ЛГ відповідають на терапію тільки лХГ. Для ураження сім`яних канальців у дорослих немає ефективної терапії, якщо тільки це захворювання не пов`язано з крипторхізм або варикоцеле. Проте при помірній олігоспермія (10-20 млн. / Мл) можливе проведення штучної інсемінації концентрованої спермою. Для отримання вагітності у пари, в якій у чоловіка є олигоспермия, останнім часом активно використовується екстракорпоральне запліднення (ЕКЗ) та інші допоміжні репродуктивні технології, включаючи введення сперматозоїда безпосередньо в яйцеклітину (ІКСІ).

дефекти сперматогенезу

Для дефектів сперматогенезу, що виникли на тлі хромосомних аномалій або синдрому «нерухомих яєчок», лікування не існує. Необхідно припинити прийом препаратів, які впливають на сперматогенез. До них відносяться антиметаболіти, фенітоїн, марихуана, алкоголь, інгібітори моноаміноксидази, сульфасалазин і нитрофурантоин. У деяких пацієнтів з блокадою дозрівання клітин, вираженим пригніченням сперматогенезу або неповним Сертоліклеточним синдромом сперму можна отримати при аспірації або тестикулярной біопсії. Отриману сперму використовують для отримання вагітності в технологіях ЕКО або ІКСІ.

обструкція проток

Обструкція на рівні сім`яного канатика може бути вилікувана хірургічним шляхом (вазовазотомія). Після цієї процедури сперма з`являється в еякуляті у 60-80% пацієнтів. Проте відновлення фертильності спостерігається в меншій кількості випадків - тільки 30-35%, ймовірно, через наявність антиспермальних антитіл, які агглютинируют або иммобилизируют сперматозоїди.

При обструкції епідідіміса проводиться епідідімовазостомія. Сперма в еякуляті з`являється приблизно у половини пацієнтів, однак відновлення фертильності відзначається тільки в 20% випадків.

урогенітальні інфекції

Лікування гострого простатиту включає щоденні сидячі ванни, масаж простати і антибіотики. Успішно застосовуються триметоприм (400 мг) і сульфаметоксазол (2000 мг), двічі на день протягом 10 днів і потім 1 раз в день ще 20 днів. Для лікування хронічного простатиту потрібно більш тривалий період часу або застосування фторхінолонів, таких як ципрофлоксацин 500 мг перорально 2 рази в день протягом 4 тижнів. При гострому епідидиміті, крім адекватної антибіотикотерапії, для зняття болю виконують ін`єкції місцевого анестетика в насіннєвий канатик безпосередньо вище яєчка. При важкому двосторонньому хронічному епідидиміті вкрай висока ймовірність безпліддя.

варикоцеле

Наявність варикоцеле у чоловіка з безпліддям є показанням для перев`язування неповноцінних сперматическая вен. Поліпшення якості сперми спостерігається у 60-80% пацієнтів після операції, і у половини пацієнтів відновлюється фертильність.

ретроградна еякуляція

Закид сперми в сечовий міхур може відбуватися при неспроможності внутрішнього сфінктера або при діабетичної автономної нейропатії. У пацієнтів з діабетом відновленню нормальної еякуляції допомагає прийом фенилпропаноламина 15 мг всередину двічі на день. Сперму також можна евакуювати з сечового міхура відразу після мастурбації для штучної інсемінації.

Антитіла до сперми або насінної рідини

Антитіла жіночого репродуктивного тракту, які агглютинируют і иммобилизируют сперматозоїди, важко піддаються лікуванню. Раніше були спроби лікування глюкокортикоїдами і застосування презерватива, проте ефективність цих методів вкрай низька. В даний час найбільш ефективними методами вважаються внутрішньоматкова інсемінація відмитим сперматозоїдами, ЕКО і перенесення гамет в маткові труби.

Анатомічні дефекти пеніса

У пацієнтів з гипоспадией, Епіспадія або вираженою хордою збирають сперму після мастурбації для подальшої інсемінації.

особливості коїтусу

Пари не повинні застосовувати вагінальні лібріканти до або зрошення після статевого акту. Для підвищення концентрації сперми у чоловіків з прикордонної олігоспермією необхідно здійснювати статевий акт не частіше 1 разу на 3 дні. Для поліпшення контакту сперми з шийкою матки рекомендується після статевого акту жінці лежати не менше 20 хвилин на спині із зігнутими колінами.

Спостереження і прогноз

Перспективи відновлення фертильності залежать від причини безпліддя. Хороший прогноз зазвичай у пацієнтів з нетестікулярнимі ендокринними захворюваннями, варикоцеле, ретроградної еякуляцією і анатомічними дефектами статевого члена. Якщо відновити фертильність не вдається, пари повинні розглянути можливість штучної донорської інсемінації, ЕКО або усиновлення.