Носова кровотеча (епістаксис) при вагітності: причини, лікування

Воно зазвичай виходить з передньої частини носової перегородки, названої зоною Літтла, яка вперше описана James L. Little (1836-1885), професором хірургії університету Вермонта, США.

Епідеміологія носової кровотечі (епістаксис) при вагітності

Носові кровотечі часто зустрічають у дітей. Джерело кровотечі практично завжди розташований в передньому відділі носа, зазвичай воно нетривалий. У старших пацієнтів кровотеча з носа більш сильне, особливо якщо воно виходить із задніх відділів носа. Кровотеча зустрічають приблизно у 15% популяції, пік припадає на дитячий і зрілий вік. Воно виникає і при вагітності в поєднанні з підвищенням артеріального тиску і гіперваскуляризація.

анатомія

Передні носові кровотечі виникають із зони Літтла - басейну артерій передньої частини носової перегородки. У цій області відбувається злиття кровоносних судин з басейну внутрішніх і зовнішніх сонних артерій. Задні носові кровотечі бувають рідше, але вони набагато сильніше. Джерелом кровотечі служить кліновіднонебная артерія.

Причини носової кровотечі (епістаксис) при вагітності

• Травма: колупання в носі, назальний спрей, кокаїн, хірургічне втручання, чужорідні тіла, перфорація носової перегородки
• Потік сухого повітря в носі: висушують ефект викривленої носової перегородки, подорож літаком
• Інфекційні / запальні: риніт, синусит, грибкова інфекція, гранулематоз Вегенера
• Пов`язані з вагітністю: пиогенная гранульома вагітних (носова гемангіома вагітності), гіпертензія вагітних
• Аутоімунні: атрофічний риніт
• Судинні мальформації: гемангіоми, спадкова геморагічна телеангіектазії
• Неопластичні: перехідно-клітинної папіломи, аденокарцинома
• Лікарські засоби: антикоагулянти [варфарин, ацетилсаліцилова кислота (аспірин), клопідогрель], НПЗЗ
• Гемопоетичні / коагулопатии: патологічні зміни крові, ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура, гемофілія і т.д.
• Серцеві: гіпертензія, збільшене венозний тиск
• Метаболічні: захворювання нирок або печінки, дефіцит вітамінів С і К, дефіцит фолієвої кислоти (і тромбоцитопенія)
• Вікарна менструація і метастаз тканини ендометрія

Носові кровотечі, пов`язані з вагітністю

Гормони вагітності впливають на слизову оболонку носа, носової цикл і час мукоциліарного назального транспорту, викликаючи ринорею і закладеність носа. Збільшення васкуляризації слизової носа через дії естрогенів набагато збільшує ймовірність виникнення кровотечі після незначної травми.

Пиогенную гранульому вагітних (форма лобулярної капілярної гемангіоми) зустрічають у вигляді оральних (генгівіт вагітних) або носових поразок менш ніж у 1% вагітних жінок. Розмір цих поразок коливається від декількох міліметрів до 1 см в діаметрі, і вони виглядають як піднесені червоні або фіолетові освіти з гладкою дольчатой виразкової поверхнею, легко кровоточать при мінімальній травмі. Мікроскопічно вузлики складаються з густо васкуляризованной грануляційної тканини з ознаками гострого і хронічного запалення. Це гормонзавісімих поразки, оскільки вони типово виникають в ранні терміни вагітності і без висічення звичайно регресують після пологів. Вони проявляються кровотечею і закладенням носа різного ступеня вираженості, іноді вони дуже великі і викликають масивна кровотеча. Лікування - висічення вогнища ураження. При неповному висічення вони рецидивують, утворюються дочірні поразки.

Виразкова поверхня піогенними гранульом часто містить стафілококи і стрептококи. Одна з гіпотез полягає в тому, що мікроорганізми викликають надмірне зростання грануляційної тканини внаслідок уповільненої епітелізації рани. Грає роль і циркуляція ангіогенних факторів, особливо при вагітності.

Гіпертензія вагітних сприяє серйозним носових кровотеч, які важко піддаються лікуванню.

Симптоми і ознаки носової кровотечі (епістаксис) при вагітності

У жінок з носовою кровотечею проявляється дородовий дистрес плода навіть за відсутності гіпотензії у матері.

Кровотеча з передніх відділів носа зазвичай одностороннє, з`являється після мінімальної травми і часто нетривалий. Сильніші кровотечі з передніх відділів носа виникають часто з виступаючих кровоносних судин, розташованих ззаду від носової перегородки.

Кровотеча із задніх відділів носа часто сильне, двостороннє, зі спльовуванням крові. Важкі носові кровотечі мають такі ж симптоми, як і будь-який епізод гострої крововтрати з проявами гіповолемічного шоку -тахікардія, гіпотензією, блідістю і потовиділенням.

Лікування носової кровотечі (епістаксис) при вагітності

Лікування невеликих носових кровотеч

Важливо знати частоту і сторону виникнення носових кровотеч. При дослідженні передньої носової області з налобним освітлювачем і дзеркалом виявляють посудину, покритий сухою кров`яної кіркою.

Лікування важких носових кровотеч

анамнез

При надходженні пацієнтки необхідно бути одягненим в відповідний захисний одяг, включаючи рукавички, окуляри і маску. Кровотеча із задніх відділів носа викликає сильний кашель і блювоту кров`ю з виникненням розпилення крові! Відзначають сторону кровотечі, його тривалість і тяжкість, будь-які ослабляють або посилюють фактори. Зазвичай тяжкість кровотечі очевидна. При лікуванні важких носових кровотеч можуть знадобитися заміщення обсягу крововтрати і реанімаційні заходи (прохідність дихальних шляхів, дихання і кровообіг), а також лікування основного захворювання. Важливу роль відіграє лікарський анамнез. Необхідно взяти до уваги можливу супутню коагулопатії, виключити специфічні системні захворювання, такі як спадкова геморагічна телеангіектазії.

обстеження

Головну роль грає дослідження стану кровообігу. Як тільки стан пацієнтки стабілізовано, поставлений внутрішньовенний катетер, проведені відповідні дослідження і замісна терапія, спрямована на відновлення об`єму рідини, слід звернутися до причини кровотечі. Хороший налобний освітлювач, носове дзеркало і відсмоктування полегшують дослідження. Краще становище пацієнтки для обстеження - лежачи в ліжку, з піднесеним на 70 ° головним кінцем. З передньої частини носової перегородки (зона Літтла) виникають до 90% носових кровотеч. Важким носових кровотеч супроводжують кровотеча з рота і кривава блювота.

Видалення згустку крові з передніх відділів носа (сякання і використання відсмоктування) дозволяє краще побачити джерело кровотечі і усунути фибринолитические фактори, що виділилися з тромбу, які можуть продовжити кровотеча. Носове дзеркало дозволяє краще обстежити передні відділи носа. Введення марлевою смужки, просоченої адреналіном (адреналіном) і лідокаїном, викликає вазоконстрикцію слизової і судини, що кровоточить. Це дає кращий огляд, може зупинити кровотечу і забезпечує знеболювання, що дозволяє коагулировать окремі кровоносні судини.

Кровотеча, невидиме при такому підході, відбувається із задніх відділів носа. Ендоскопічне дослідження жорстким ендоскопом дозволяє більш детально обстежити порожнину носа, включаючи носоглоточное простір.

Методи дослідження

Можуть знадобитися розгорнутий аналіз крові, профіль згортання, час кровотечі і сумісність. Інші тести спрямовані на потенційну або основну патологію.

При невеликих носових кровотечах безпосередньо притискають м`яку частину носа на 5 хв (по годинах). Голова знаходиться в нейтральному положенні. Застосування вати, марлі тощо слід уникати, оскільки видалення цих матеріалів з носа призводить до відновлення кровотечі. Вазеліном або іншими мазями (назептін, виключаючи пацієнтів з алергією на арахіс, оскільки містить арахісове масло) змащують носа після зупинки кровотечі для полегшення загоєння і запобігання утворенню кірок і сухості передніх відділів носа. Лід використовують для зниження температури в носі і стимуляції вазоконстрикції судин. Краще використовувати лід з відсмоктуванням, ніж прикладати його до чола. При триваючій кровотечі з дрібних кровоносних судин зони Літтла необхідно припікання (зазвичай срібла нітратом).

Сильні носові кровотечі лікують, як і будь-який гостра кровотеча з крововтратою. Одночасно з реанімаційними заходами слід виконати розгорнутий аналіз крові, визначити коагуляційний профіль і сумісність. Місцеве лікування проводять, як зазначено вище: тампонада носа марлею з адреналіном (адреналіном) (скорочення слизової носа) і відсмоктування допомагають виявити джерело носової кровотечі, потім припікання. При більш сильних кровотечах необхідна тампонада, іноді в операційній. При двосторонньої тампонаде обов`язковий моніторинг pO<sub>2</sub>. Для профілактики синдрому токсичного шоку використовують антибіотики. Поряд з перев`язкою передньої гратчастої артерії може знадобитися ендоскопічна перев`язка кліновіднонебной артерії в задніх відділах носа. Артеріографія і емболізація - ефективна і безпечна методика. Її застосування можливе при важкому носовій кровотечі та неефективності вищеописаних методів лікування. Окреме перевага полягає в тому, що ці заходи виконують під місцевим знеболенням. Метод показав свою безпеку і ефективність при вагітності. У наші дні рідше використовують трансантральную перев`язку верхньощелепної артерії. Крайні випадки вимагають перев`язки зовнішньої сонної артерії (з невеликим числом ускладнень).

Дуже важливим є контроль гіпертензії і будь-який інший основний системної патології. Для досягнення контролю гіпертензії і зупинки кровотечі може знадобитися кесарів розтин або розродження. При важких носових кровотечах важливе дотримання постільного режиму з відповідною профілактикою тромбозу глибоких вен.

Для контролю кровотечі при вагітності іноді використовують транексамовую кислоту (інгібітор фібринолізу). Застосування цього препарату стабілізує тромби і подовжує час їх розчинення. Її застосування не супроводжується збільшенням ризику тромбоемболії у жінок групи високого ризику.

Профілактика носової кровотечі (епістаксис) при вагітності

Для профілактики сухості і розтріскування слизової з розривом кровоносних судин і подальшим кровотечею корисно змазування вазеліном переднього відділу носа. Корисно використання назальних спреїв з фізіологічним розчином - стерімар.

висновок

Носові кровотечі - поширена патологія, яка виникає і при вагітності. Часто це незначні кровотечі з передніх відділів носа. Для лікування більшості кровотеч зазвичай досить простих заходів"^ Притиснення, припікання і назальних кремів. При вагітності зустрічають піогенні гранульоми, часто для контролю кровотечі необхідно їх видалення. Кровотечі із задніх відділів носа сильніші і зазвичай вимагають тампонади. Часто для контролю цих кровотеч необхідна ендоскопічна перев`язка передніх і задніх ґратчастих артерій. Необхідно виключити і основну системну патологію.