Сильна кровотеча після пологів, причини, ознаки, лікування

Це відбувається в невеликому відсотку випадків і зазвичай відбувається під час пологів або протягом 24 годин після. Рідше кровотечі можуть траплятися і через кілька (до 6) тижнів після пологів.

Сильні кровотечі після пологів можуть мати різні причини.

Здебільшого це одна з наступних:

Відео: РЯСНІ Місячні зі згустками. Ранні. Менструація. Кровотеча після пологів. Як це відбувається

атонія матки. Після пологів матка повинна скорочуватися, щоб припинити кровотечу в місці прикріплення плаценти. З цієї причини після пологів вам періодично масажують живіт, щоб стимулювати скорочення матки. При атонії м`яза матки скорочуються слабо. Імовірність такого стану кілька підвищується, якщо матка була сильно розтягнута великим дитиною або близнюками, якщо у вас вже була багатоплідна вагітність або якщо пологи були дуже тривалими. Щоб зменшити ймовірність атонії, після появи дитини вам можуть дати ліки окситоцин. При атонії застосовуються і інші медикаменти.

Затримка відділення плаценти. Якщо плацента не вийшла самостійно протягом 30 хвилин після появи дитини, може початися сильна кровотеча. Навіть якщо плацента вийшла сама, лікар повинен ретельно перевірити її цілісність. Якщо шматочок залишився, можливо кровотеча.

розриви. Якщо піхву або шийка матки надірвалися при пологах, це може призвести до кровотечі. Причиною розривів можуть бути великий дитина, застосування щипців або вакууму, занадто швидке просування дитини по родових шляхах або кровоточить епізіотомія.

аномальне закріплення. У дуже рідкісних випадках плацента закріплюється на стінці матки глибше, ніж треба. В результаті після пологів її відділення утруднено. Це може викликати сильну кровотечу.

Виворіт матки. При цьому матка вивертається навиворіт після народження дитини і відділення плаценти. Це більш імовірно, якщо мало місце аномальне закріплення плаценти.

розрив матки. Зрідка матка розривається під час вагітності або при пологах. Якщо це відбувається, жінка втрачає кров, а постачання дитини киснем погіршується.

Ризик кровотечі вище, якщо подібне вже траплялося при попередніх пологах. Також він вищий, якщо у вас передлежання плаценти, коли вона розташовується в матці низько і повністю або частково перекриває отвір шийки матки.

Крім крововтрати, ознаками серйозного післяпологового кровотечі є блідість шкіри, озноб, запаморочення або непритомність, вологі руки, нудота або блювота, прискорене серцебиття. При кровотечі необхідно терміново вживати заходів.

Кожен день близько 1600 жінок помирають під час пологів. З цієї кількості близько 500 смертей відбуваються внаслідок кровотечі. Велика частина випадків відноситься до атоническим кровотеч в післяпологовому періоді (КПП), з них приблизно 99% - у країнах, що розвиваються. Летальні результати пов`язані з трьома затримками: затримкою в рішенні звернутися за медичною допомогою, затримкою в транспортуванні в стаціонар і затримкою в наданні медичної допомоги. Ця проблема стоїть дуже гостро в країнах, що розвиваються, проте з нею зустрічаються і лікарі розвинених країн. У Звіті по материнській смертності в Великобританії сказано, що смертність внаслідок КПП часто асоційована з лікуванням, проведеним «занадто пізно і занадто мало». Кровотечі знаходяться на п`ятій або шостій сходинці в ряду найбільш значущих причин материнської смертності в розвинених країнах.

Первинне кровотеча в післяпологовому періоді

У зв`язку із встановленням суб`єктивних постановки діагнозу частота даної патології варіює від 2 до 10%. В цілому простежується наступна тенденція: медичний персонал недооцінює крововтрату, а пацієнтки переоцінюють її. Наприклад, якщо лікар оцінює крововтрату як «перевищує 500 мл, то реальна кровопо-теря зазвичай становить близько 1000 мл. Крім того, слід пам`ятати, що ОЦК співвідноситься з масою пацієнтки. Відповідно, худорлява, анемічна пацієнтка погано перенесе навіть невелику втрату крові.

Фізіологія третього періоду пологів

Перш ніж обговорювати причини і тактику лікування первинного КПП, необхідно розглянути питання фізіології третього періоду пологів. Це найбільш короткий період пологів, який, однак, таїть велику небезпеку для породіллі.

Під час вагітності міоцити дуже растягіваются- відповідно, матка може вмістити збільшується обсяг. Після народження плода матка продовжує скорочуватися, що призводить до вираженого вкорочення довгих волокон. Цей процес забезпечений ретракцией - унікальну властивість, що не вимагає витрат енергії і характерним тільки для міометрія.

Відділення плаценти відбувається внаслідок контракції і ретракції волокон міометрія, що призводить до значного зменшення поверхні прикріплення плаценти. Вона відокремлюється від стінки матки, як поштова марка відділяється від поверхні повітряної кульки, з якого випустили повітря. Після відділення плаценти від місця прикріплення внаслідок маткових скорочень вона мігрує в нижній матковий сегмент, а потім через шийку матки в піхву.

Клінічні ознаки відділення плаценти

Відділенню плаценти відповідають три клінічнихознаки.

1. Після відділення плаценти і переміщення її в нижній матковий сегмент пальпаторно можна визначити зміна форми матки - • тіло її стає вузьким і витягнутим (до відділення плаценти воно широке і сплощене). Зміна форми дна матки клінічно визначити досить складно, виняток становлять лише дуже худі пацієнтки. Проте матка стає більш твердою внаслідок сутички і легко зміщується.
2. Кров`яні виділення супроводжують відділенню плаценти від стінки матки. Даний ознака має меншу клінічне значення, тому що кров`яні виділення можуть з`явитися і при частковому відділенні плаценти. Можливі приховані кров`яні виділення, коли кров скупчується між оболонками і тому не візуалізується.
3. Після відділення плаценти і переміщення її в нижній матковий сегмент і шийку матки видима частина пуповини збільшується на 8-15 см. Це найбільш достовірна ознака відділення плаценти.

Механізм гемостазу в місці плацентации - один з анатомічних і фізіологічних чудес природи. Волокна міометрія перебудовуються і перехрещуються між собою, утворюючи грати, через яку проходять судини, що живлять плацентарний ложе. При скороченні стінки матки подібна структура забезпечує надійну компресію судин. Таку архітектуру міометрія іноді називають живою лигатурой або фізіологічними швами матки.

Тактика ведення третього періоду пологів

Після народження плода пуповину затискають і перетинають, при необхідності проводять забір пуповинної крові. Дуже м`яко підтягують пуповину на себе, щоб упевнитися, що в піхву немає її петель. Потім на рівні інтроітуса на пуповину накладають затиск, це полегшує візуалізацію її подовження після відділення плаценти. Однією рукою пальпують дно матки для визначення змін, характерних для відділення плаценти, або виявлення атонічной матки, розширеної за рахунок крові. Рукою, розташованої на дні матки, заборонено проводити будь-які рухи, що масажують, тому що це сприяє часткового передчасного відділення плаценти, збільшення крововтрати, формуванню контракціонного кільця і затримці частин плаценти. Після появи ознак відділення плаценти її виділяють, акуратно потягів за пуповину. Другу руку переміщують нижче, безпосередньо над лобковим симфізом, і поперемінно зміщують матку догори і донизу, а іншою рукою постійно підтягують пуповину. Необхідно, щоб між двома руками була достатня відстань, яке дозволить уникнути вивороту матки.

Існує дві тактики ведення третього періоду пологів.

1. Вичікувальна тактика передбачає очікування відділення плаценти. Зазвичай це відбувається протягом 10-20 хв. Дану тактику вибирають ті, хто віддає перевагу мінімальне втручання в процес пологів. Деякі фахівці рекомендують прикладання до грудей відразу після пологів для стимуляції фізіологічного викиду окситоцину. На жаль, дана тактика не знижує ймовірність КПП в порівнянні з активною медикаментозної.
2. Активна тактика включає призначення препаратів окситоцинового ряду в кінці другого або початку третього періоду пологів з метою прискорити скорочення матки, що сприяє відділенню плаценти. Активна тактика ведення пологів введена в практику в останні 50 років. За цей період було показано, що для активної тактики в порівнянні з вичікувальною характерно зниження на 50-70% крововтрати, частоти призначення лікувальних доз окситоцину, частоти КПП і необхідності трансфузии препаратів крові. Дані доказової медицини і накопичений досвід сприяли тому, що в даний час подібна тактика стала стандартом надання медичної допомоги. Вичікувальної тактики дотримуються тільки за настійною вимогою пацієнтки і з її письмової інформованої згоди.

Вибір препарату для активної тактики ведення третього періоду пологів зазвичай проводять між недорогими ін`єкційними препаратами, окситоцином і ергометрину або їх комбінації (сінтометрін). Серед цих препаратів окситоцин - найбільш дешевий, крім того, у нього найменший відсоток розвитку побічних ефектів, зокрема, він не викликає затримку частин плаценти. Проте це короткодіючий препарат (15-30 хв). Ергометрин - ефективний препарат, тривалість дії якого більше (60-120 хв), але для нього більш характерні побічні ефекти (див. Далі), в тому числі невелике підвищення частоти затримки частин плаценти.

Тривалості дії ергометрину або окситоцину зазвичай досить для зазначеного періоду. У пацієнток з високим ризиком атонического КПП (наприклад, багатоплідна вагітність) рекомендована профілактика полягає в призначенні протягом тривалого часу окситоцину внутрішньовенно або, в деяких випадках, простагландинів.

Препарати окситоцинового ряду

Слід знати характеристики і можливі побічні ефекти доступних препаратів окситоцинового ряду, кожен з яких має певні показання для призначення в різних клінічних ситуаціях.

окситоцин

Окситоцин - найбільш дешевий і безпечний утеротонические препарат. Він діє досить швидко, викликає сильні і ритмічні скорочення матки протягом 15-30 хв. Окситоцин діє в основному на верхній матковий сегмент, а також надає короткочасний релаксуючий ефект на гладку мускулатуру судин, що може стати причиною незначної гіпотензії внаслідок зниження загального периферичного опору.

ергометрин

Ергометрин - перший утеротонические препарат для внутрішньом`язового введення, який використовують вже понад 70 років. Він викликає тривалі сутички (60-120 хв), діючи на верхній і нижній маткові сегменти. Ергометрин впливає на всі гладкі м`язи, зачіпаючи судинне русло. Периферична вазоконстрикція, яка в нормі не має клінічного значення, може стати причиною значного підвищення артеріального тиску у пацієнток з гіпертензивними розладами і гестозом. Таким пацієнткам ергометрін протипоказаний. Одночасно препарат спазмує коронарні артерії, що в рідкісних випадках викликає інфаркт міокарда у пацієнток з сприятливими факторами. Терапія ендометрін-асоційованого вазоспазма полягає в призначенні нітрогліцерину.

У зв`язку з тривалістю ефекту ергометрін може викликати обмеження відокремилася плаценти в нижньому матковому сегменті. При призначенні ергометрину іноді додатково потрібне ручне виділення посліду (1: 200 пологів).

Нудота і / або блювота спостерігається у 20-25% пацієнток. Ергометрин призначають внутрішньом`язово. З огляду на виражений вазопресорний ефект, препарат не рекомендується призначати внутрішньовенно (за винятком екстрених випадків, при яких можливе введення 0,2 мг болюсно повільно). Первісну дозу можна збільшувати до 0,5 мг, тому що при цьому вкрай виражені побічні ефекти, а очікуваного посилення утеротонические ефекту немає.

Сінтометрін

Сінтометрін - це комбінований препарат, одна ампула якого містить 5 ОД окситоцину і 0,5 мг ергометрину. При внутрішньом`язовому введенні окситоцин починає діяти через 2-3 хв, ергометрін - через 4-5 хв. Побічні ефекти сінтометріна є комбінацією побічних ефектів обох речовин, що входять до його складу. Незначний вазодилатаційний ефект окситоцину кілька знижує вазоконстрикцію ергометрину. Подібна комбінація поєднує в собі переваги Короткодіючі окситоцину і більш тривалого утеротонические ефекту ергометрину. Таким чином, препарат дозволяє проводити утеротонические терапію протягом 2 годин після пологів без необхідності внутрішньовенного введення підтримуючої дози окситоцину.

15-метил ПГF₂

15-метил ПГF₂ , або карбопрост, є етиловому похідним ПГF₂ .

Це найбільш дорогий препарат з утеротоников для парентерального введення. Його безперечна перевага - виражений утеротонические ефект з меншим впливом на гладкі м`язи та виникненням таких побічних реакцій, як нудота, блювота, діарея, вазоспазм і бронхоспазм. У зв`язку з цим метилірованої похідне стали використовувати частіше вихідної речовини. Іншими побічними ефектами, як правило, не мають вираженого клінічного значення, є озноб, лихоманка і приливи жару. Тривалість дії становить до 6 год, і, з огляду на вартість препарату і його побічні ефекти, він не рекомендований для рутинної профілактики КПП. Однак, якщо потрібна тривала утеротонические терапія, препарат можна використовувати досить широко.

Дозування препарату - 0,25 мг, метод введення - внутрішньом`язово в міометрій або внутрішньовенно 0,25 мг речовини в 500 мл фізіологічного розчину. Найбільш швидкий ефект досягається при інтраміометріальном способі введення. 15-метил ПГF₂ можна призначати пацієнткам з гіпертензивними порушеннями і астмою, хоча вони є відносними протипоказаннями. Даний препарат - хороший засіб другого ряду, яка призначається при недостатньому ефекті окситоцину або ергометрину у випадках, коли необхідний тривалий утеротонические ефект.

мизопростол

аналог ПГЕ₁ мизопростол є дешевим утеротоніческім засобом і єдиним препаратом цього ряду, який можна призначити парентерально. У цих випадках мизопростол призначають «поза інструкції», тобто за показаннями, не зазначених в офіційних реєстраційних формах, проте використовуваним акушерами і гінекологами при КПП в більшості країн. У препарату тривалий термін зберігання, він стійкий у великому діапазоні температур, що вигідно відрізняє його від окситоцину і ергометрину, які необхідно зберігати в темряві при температурі 0-8 ° С. Залежно від клінічної ситуації мизопростол можна призначати перорально, під язик, влагалищно або ректально. Побічні ефекти включають озноб, невелику гіпертермію і діарею (розвиваються поступово). У дослідженнях показано, що мізопростол ефективніше плацебо при профілактиці КПП, проте менш ефективний, ніж утеротонікі, які призначаються парентерально. Проте зазначені раніше властивості роблять мизопростол вкрай зручним препаратом для застосування в країнах, що розвиваються, з огляду на обмеженість оснащення акушерської служби. Профілактично препарат призначають в дозі 400-600 мкг перорально або сублінгвально, в разі кровотечі - 800-1000 мкг ректально. Тривалість дії становить близько 2 год.

карбетоцин

Призначають зазвичай в дозі 100 мкг внутрішньом`язово або внутрішньовенно. Побічні ефекти схожі з такими у окситоцину: відчуття припливу жару і незначна гіпотензія. Найбільш важливою властивістю препарату є його тривале утеротоніческое вплив, порівнянне з таким у окситоцину, при цьому немає необхідності в тривалій інфузії. Препарат дорожче окситоцину, але дешевше 15-метил ПГF₂ .

Причини первинних кровотеч в післяпологовому періоді

атонія матки

Причини атонії - будь-який процес або явище, що порушують здатність матки до контракції і ретракції і зустрічаються в більшості (80-85%) випадків КПП. Атонія може розвинутися і у пацієнток без певних чинників. Порушення контракції і ретракції сприяє ряд клінічних ситуацій:

• високий паритет;
• тривалий перший або другий період пологів, особливо при наявності хоріоамніоніта. «Виснажена» інфікована матка схильна до атонії і часто не реагує на введення утеротоников;
• стрімкі пологи. Дана ситуація є клінічною протилежністю попередньої, але також характеризується підвищенням частоти КПП;
• перерозтягнення матки: багатоплідна вагітність, макросомія, багатоводдя;
• затримка частин посліду;
• наявність згустків крові в порожнині матки. Після народження посліду потрібно провести масаж дна матки, при наявності ознак атонії - протягом 2-3 год ввести окситоцин. В іншому випадку навіть невелика кровотеча з плацентарної площадки сприяє накопиченню згустків крові в порожнині матки. Даний процес може порушити контракцію і ретракція, що, в свою чергу, запустить патологічний коло;
• застосування токолитики, наприклад нітрогліцерину або тербуталина, глибокого наркозу, особливо фторованими вуглеводнями;
• анатомічні особливості матки, включаючи вади розвитку і міому матки;
• передлежання плаценти: імплантація плаценти в області нижнього маткового сегмента, у якого знижена здатність до контракції і ретракції;
• неправильна тактика ведення третього періоду пологів, особливо передчасний масаж: дна матки і тракції за пуповину, що призводить до несвоєчасного часткового відділенню плаценти і збільшення крововтрати.

Травми родових шляхів

Це друга за частотою причина, яка трапляється в 10-15% випадків.

Клінічно виділяють:

• розриви промежини, піхви і шийки матки;
• епізіотомія;
• розриви матки;
• гематоми вульвовагінальні і широкої зв`язки матки.

інші причини

Інші причини первинних КПП - виворіт матки і порушення системи гемостазу.

Профілактика первинних кровотеч в післяпологовому періоді

Всі пацієнтки з факторами ризику розвитку первинних КПП повинні бути розроджені в умовах стаціонару, оснащеного відповідної анестезіологічної, акушерської та трансфузіологічної службами, і перебувати під наглядом медичного персоналу. Необхідно правильно вести третій період пологів:

• ввести окситоцин при народженні переднього плічка або якомога швидше;
• виключити непотрібні маніпуляції з маткою і / або трации за пуповину до появи чітких ознак відділення плаценти;
• оцінити цілісність посліду після його народження;
• провести ретельний масаж матки для усунення всіх згустків з порожнини матки;
• підтримувати тонус матки за рахунок введення окситоцину протягом 2 ч, а при високому ризику розвитку КПП - більш тривалий період;
• постійно спостерігати за породіллею протягом 2-3 годин після пологів, в тому числі спорожнити сечовий міхур.

Тактика ведення первинних кровотеч в післяпологовому періоді

Даний розділ присвячений тактиці ведення в випадках атонії матки. Основою терапії атонії матки є швидка нормалізація фізіологічного гемостазу, а саме контракції і ретракції. Під час підготовки і введення препарату необхідно ретельно масажувати матку.

утеротонические препарати

Слід пам`ятати, що введення окситоцину чинить негативний вплив на його рецептори. Таким чином, якщо в першому чи в другому періоді пологів проводили родоактівацію окситоцином, його рецептори будуть менш чутливі. При фізіологічних пологах викид окситоцину в третьому періоді не збільшується, але відзначається підвищення концентрації ендогенних простагландинів. Міометрій містить різні рецептори до кожного з утеротоніческіх препаратів, тому при неефективності одного слід відразу ж перейти до іншого. Рекомендується дотримуватися наступної послідовності призначення утеротоников:

• внутрішньовенно 5 ОД окситоцину, потім 40 ОД в 500 мл кристалоїдів, швидкість введення долясна бути достатньою для забезпечення гарної контракції;
• при неефективності - ергометрін 0,2 мг внутрішньовенно (заздалегідь необхідно визначити відсутність протипоказань);
• окситоцин і ергометрін можна вводити повторно в тих же дозах. При неефективності окситоцину і ергометрину негайно переходять до введення простагландинів;
• 0,25 мг 15-метил П1Т2а можна вводити внутрішньом`язово, але кращий спосіб введення в міометрій. При необхідності можна ввести до 4 доз. Альтернативним варіантом є внутрішньовенне введення 0,25 мг в 500 мл кристалоїдів;
• при наявності кровотечі пероральний і вагінальний методи введення мізопростолу малоподходящі, останній - через те, що препарат просто вимивається кров`яними виділеннями. Кращим шляхом введення є ректальний, доза - 1000 мкг. Оскільки препарат недорогий і простий в застосуванні, багато фахівців призначають його відразу при відсутності ефекту від окситоцину;
• лікування гіповолемії необхідно проводити внутрішньовенним введенням колоїдів, кристалоїдів, препаратів крові.

При неефективності медикаментозного лікування застосовують різні хірургічні методи, включаючи тампонаду матки, накладення компресійних швів на матку, перев`язку і емболізасосудов таза, гістеректомію.

Під час підготовки до будь-якого з хірургічних втручань можна провести бімануальна компресію матки, або масаж матки на кулаці. Руку, введену в передній звід піхви, стискають в кулак, другою рукою дно матки зміщують в сторону першої руки. За рахунок руки, введеної в піхву, матка трохи піднімає, судини трохи віджимають і кровотеча зменшується. Руками слід виконувати обертові рухи, які можуть простимулювати скорочення матки.

У складних випадках під час очікування підготовки до проведення хірургічного втручання можна застосувати зовнішню компресію аорти. Обома руками дно матки зміщують догори, потім одну руку кладуть на область нижнього маткового сегмента, а другий притискують дно матки до аорти. Якщо матка атонічная, то ефективність процедури низька, тому що притиснення аорти здійснюється нещільним об`єктом. Альтернативний метод передбачає притиснення аорти кулаком, який розташовують над пупком.

Вторинні кровотечі в післяпологовому періоді

Вторинні КПП визначають як аномальні кров`яні виділення зі статевих шляхів, що виникли від 24 год до 6 тижнів. після пологів. Даний вид кровотечі зустрічається рідше первинних - приблизно в 1% пологів. Найбільш часто вторинні КПП виникають протягом 3 тижнів. після пологів.

причини

1. Затримка частин плаценти зустрічається приблизно в 30% випадків.
2. Ендо (міо) метрит часто супроводжує затримці частин плаценти. У пацієнток в анамнезі, як правило, були первинні КПП.
3. Вкрай рідкісними причинами, які, однак, необхідно виключити, є трофобластичної хвороба, хронічний виворіт матки, формування помилкової аневризми або артеріовенозної мальформації в місці рубця на матці після кесаревого розтину.

тактика ведення

Якщо кровотеча на момент огляду вже зупинилося, матка при пальпації безболісна, розміри її відповідають нормі для даного післяпологового періоду, а також немає симптомів сепсису, рекомендується вичікувальна тактика ведення. Для виключення затримки частин плаценти проводять УЗД.

Якщо кровотеча рясне, є ознаки сепсису або субінволюції матки, слід запідозрити розвиток вторинної внутрішньоматкової інфекції на тлі затримки частин плаценти. Таким пацієнткам проводять обстеження матки під анестезією. УЗД може прояснити клінічну картину, однак воно не завжди точно, тому в даній ситуації

в першу чергу слід керуватися клінічною картиною. У подібних випадках необхідно провести інфузійну терапію кристаллоидами, визначити індивідуальну сумісність крові, а також призначити антибіотики широкого спектру, що перекривають грамположительную, грамотрицательную і анаеробну флору. У ряді випадків кровотеча настільки потужно, що необхідно призначення препаратів крові.

Потрібно під місцевою анестезією оглянути м`які родові шляхи на предмет наявності розривів або гематом. Як правило, цервікальний канал пропускає один палець. Пальці вводять в порожнину матки і ретельно обстежують її стінки. Іноді вдається пропальпувати ділянку плацентарної тканини, який видаляють закінчать щипцями, після чого проводять акуратну вакуум-аспірацію або кюретаж.

Вилучену тканину посилають на гістологічне дослідження для виключення трофобластической хвороби-за наявності симптомів сепсису зразки можна використовувати для мікробіологічного дослідження і визначення чутливості до антибіотиків.

Матка після пологів дуже м`яка, через що висока ймовірність її перфорації. При вискоблюванні необхідно бути вкрай обережним, якщо пологи були проведені кесаревим розтином. Не слід вискрібати область передбачуваного рубця на матці. Вишкрібання матки може викликати масивна кровотеча, тому що видаляються сформовані тромби і організовані ділянки плацентарної тканини, частина яких, як правило, з патологічно інвазією плацентации. Утеротонические препарати при таких кровотечах, як правило, неефективні. Слід розглянути можливість такого хірургічного лікування, як тампонада матки, емболізація магістральних судин або гістеректомія.

Лікування сильних кровотеч після пологів

Лікарі можуть прийняти різні заходи для припинення кровотечі, в тому числі масаж матки. Вам можуть дати внутрішньовенно рідини і окситоцин. Окситоцин - гормон, що стимулює скорочення матки. Інше лікування може полягати в застосуванні ліків, що стимулюють скорочення матки, хірургічному втручанні і переливанні крові. Лікування залежить від причини і серйозності проблеми. Навіть у найважчих випадках видалення матки не є неминучим.