Операції, що готують родові шляхи

Штучним розривом плодових оболонок переслідується мета прискорити родовий процес, усунути несприятливий вплив на перебіг пологів плодових оболонок або утримуваних ними вод, створити умови для виконання родоразрешающих операцій.
Незважаючи на технічну простоту операції, вона несе вельми суттєві зміни в перебіг пологів: благопріятное- при правильному застосуванні і несприятливий - при неправильному.

показання.

1. Надмірна щільність плодових оболонок (при повному розкритті маткового зіву) - вона може бути причиною небайдужого, а іноді й небезпечного для плоду подовження періоду вигнання і передчасної часткової відшарування плаценти, народження дитини, оповитого оболонками ( «в сорочці»).
2. Плоский міхур, т. Е. Міхур, який не містить передніх вод і тому щільно прилягає до голівці. Він подовжує період розкриття і може сприяти передчасної часткової відшарування плаценти.
3. Часткове передлежання плаценти і низьке її прикріплення. З розривом плодового міхура припиняється `або зменшується почалася відшарування плаценти, а опускається в малий таз голівка притискає плаценту до стінки матки, що сприяє зупинці кровотечі.
4. Багатоводдя, часто спричиняє за собою слабкість родових сил, випадання дрібних частин плода і пуповини і інші ускладнення. Штучним розкриттям плодового міхура ці ускладнення можуть бути усунені.
5. Еклампсія. Розрив оболонок плодового міхура, що зменшує напругу матки і прискорює пологи, входить як один з компонентів в метод лікування еклампсії по Строганова.

Відео: Кесарів розтин

Крім того, штучний розрив плодових оболонок є підготовчим етапом ряду родоразрешающих операцій: повороту плода на ніжку, накладення щипців на головку і ін.
Умови для виробництва операції розриву плодових оболонок залежать від особливостей кожних окремих родів і не піддаються узагальненню. Так, наприклад, для розкриття плодового міхура при передлежанні плаценти досить розкриття зіву на 2 пальця, при еклампсіі- на 3 пальці, а при надмірній щільності оболонок (причина запізнілого розриву плодового міхура) необхідною умовою є повне розкриття зіву.

Підготовка до операції і положення породіллі такі ж, як і при піхвовому дослідженні, під час якого вона зазвичай і робиться. У разі необхідності розкрити плодовий міхур під контролем зору або коли це є етапом будь-якої родоразрешающей операції породілля укладається на операційний стіл в звичайному для вагінальних операцій положенні. Якщо розтин плодового міхура є самостійним втручанням, а не етапом іншої операції, наркозу не дають.
Техніка операції. При плоскому плодовому міхурі і передлежанні плаценти операцію проводять на операційному столі, шийку матки оголюють дзеркалами. Оболонки плодового міхура розкривають довгим пінцетом, корнцангом або браншей кульових щипців.
При правильному обліку показань і умов і ретельної техніці операції ускладнень, дається.

результат. Це просте втручання сприяє прискоренню пологів, зменшення або припинення кровотечі, запобігання випадання дрібних частин і пуповини і т. П.

Розширення шийного каналу

Розширення шийного каналу може бути зроблено шляхом розтягування (некровавий спосіб) або розсічення (кривавий спосіб).

Некровавие способи розширення шийного каналу

Інструментальне розширення шийного каналу. До цього способу у величезній більшості випадків доводиться вдаватися в перші місяці вагітності при операції штучного переривання вагітності. У пологах до інструментального розширення шийного каналу вдаються рідко, зазвичай, щоб створити умови для введення в матку метрейрінтера. Для цього шийного каналу розширюють за допомогою металевих розширювачів Гегара до № 18-19.

Метрейріз (Metreurysis)

Метрейріз називається операція введення в порожнину матки метрейрінтера. Метрейрінтер є конусоподібний або яйцеподібний балон з прогумованої шовкової матерії з вузькою відвідної трубкою. Він винайдений Д. Трубніцкім (1853).

показання:

1. захворювання матері і плоду, що вимагають переривання вагітності після 16 тижнів (пізній штучний викидень, штучні передчасні пологи);
2. первинна слабкість родових сил;
3. кровотеча при передлежанні плаценти;
4. передчасне відходження вод при поперечному положенні плода;
5. випадання петлі пуповини (після вправлення, щоб утримати її в матці);
6. ригідність шийки матки (надмірна її непіддатливість, яка не залежить від спазму циркулярних м`язів шийки матки).

умови:

1. відсутність інфекції в родовому каналі (кольпіт ендоцервіцит, ендометрит);
2. прохідність шийкового каналу для двох пальців (при відсутності цієї умови воно може -бути створено розширенням шийного каналу металевими розширювачами) - 3) відсутність важкого токсикозу вагітності (еклампсія).

Підготовка до операції така ж, як і при всіх вагінальних операціях. Перед кип`ятінням метрейрінтер перевіряється на ємність і цілість.

Техніка операції. Шийку матки оголюють піхвовими дзеркалами і після обробки, як її, так і стінок піхви, захоплюють двома парами кульових щипців або двозубця і нізводят- шийного каналу протирають спиртом і настойкою йоду.
Свіжопрокип`яченого метрейрінтер згортають у вигляді сигари, беруть в «провідник» - спеціальний затискач або вигнутий корнцанг - і вводять в порожнину матки за внутрішній зів інтраамніонально. Якщо операція проводиться в зв`язку з передлежанням плаценти, попередньо розкривають оболонки або пробуравлівают плаценту (при центральному її передлежанні) і через створене таким шляхом отвір вводять внутріоболочечно метрейрінтер. «Провідник» обережно виводять, а метрейрінтер повільно наповнюють за допомогою 200-грамового шприца стерильним фізіологічним розчином в кількості, що відповідає ємності введеного метрейрінтера. Відвідну трубку закривають затискачем. Трубку з`єднують з марлевим бинтом, який перекидають через блок, фіксований до ліжка. Напрямок тяги має відповідати напрямку родового каналу. До кінця бинта підвішують невеликий вантаж (до 200 г).
Метрейрінтер може перебувати в матці не більш 12 годин. Після народження метрейрінтера необхідно відразу зробити вагінальне дослідження.
Для досягнення намічених цілей, особливо стимуляції родових сил і розкриття маткового зіву, операція метрейріз є досить ефективною, а іноді і незамінною (наприклад, в разі раннього відходження вод при поперечному положенні).

{Module дірект4}

Можливі ускладнення і образ дій лікаря при них.

1. Висхідна інфекція. Небезпека її значно знижується при строгому дотриманні асептики і антисептики і своєчасно розпочатої пенициллинотерапии.

2. Розрив шийки матки і нижнього сегмента. Це можливо: а) при насильницькому проведенні метрейрінтера через недостатньо розкритий шийного каналу, особливо при ригідності шийки матки-б) в разі передлежанні плаценти, якщо до метрейрінтеру буде підвішений важкий вантаж (понад 200 г).

Метрейрінтер може бути введений і в піхві. В такому випадку він називається кольпейрінтером, а сама операція - кольпейрізом.

Операцію кольпейріза краще проводити спеціальним балоном - кольпейрінтером. У нашій клініці ми користуємося в останні роки кольпейрінтером оригінальної моделі. Показаннями до її застосування є сідничні і ножні передлежання плода, поперечний і косе його положення, раннє відходження вод, первинна слабкість родових сил, передлежання дрібних частин і пуповини і інші ускладнення пологів. Досягнутий ефект (стимуляція пологової, збереження вод, попередження випадання дрібних частин і петлі пуповини та ін.), Простота методу і його нешкідливість дозволяють рекомендувати це старе, але, на жаль, забуте акушерське втручання.

Пальцеве розширення зовнішнього зіву

показання:

1. склеювання зовнішнього зіву шийного каналу;
2. ригідність зовнішнього маточного зіва;
3. патологічні стани, що вимагають негайного розродження в інтересах матері і плоду, якщо цьому перешкоджає недостатньо ще відкритий зів (приблизно на 4 пальці).

умови:

1. повністю згладжена шийка,
2. впевненість у відсутності передлежанняплаценти і новоутворення шийки матки (особливо раку).

Підготовка до операції. Перед операцією вводять підшкірно 1 мл 0,1% розчину сірчанокислого атропіну і дають інгаляційний наркоз. Це необхідно з огляду на хворобливості операції- крім того, за ригідність зіву нерідко приймають його спазм, який можна усунути застосуванням атропіну і наркозу.

Техніка операції. При склеюванні зовнішнього зіву іноді досить натиснути на нього пальцем, щоб це ускладнення швидко усунулася.
При ригідності зовнішнього зіву краю дбайливо розтягують в різних напрямках, не застосовуючи великої сили, двома пальцями однієї руки або обох рук (вказівними пальцями). До цього втручання в даний час рідко вдаються.

Постійне потяг за головку накладенням шкірно-головних щипців по Уїлт-Іванову і вакуум-екстрактора

показання: Тривалі пологи мертвим плодом (а іноді і живим), якщо це залежить від слабкості родових сил, ригідності зовнішнього зева- при недоношеній вагітності в поєднанні з передлежанням плаценти (замість метрейріз).

умови: Відкриття зіву НЕ менше ніж на два пальця, відсутність плодового міхура.

Підготовка до операції така ж, як і при всіх вагінальних операціях.

Техніка операції. Шкіру предлежащей головки оголюють піхвовими дзеркалами, змащують йодною настойкою і захоплюють в центрі двозубця. До рукоятці інструменту прив`язують шнур, який перекидають через блок. До шнуру підвішують вантаж в 200-400 г (при передлежанні плаценти - не більше 200 г). Потяг голівки плоду через шийного каналу у напрямку до виходу таза викликає рефлекторно скорочення матки, а при передлежанні плаценти притискає її до маткової стінки, що і зупиняє кровотечу.

Істотним недоліком методу Уїлт-Іванова є неминучість травми, що наноситься шкірних покривів і апоневрозу голівки плоду двозубця або іншими аналогічними інструментами. Рани інфікуються і нагнаиваются.
Цього недоліку позбавлений вакуум-екстрактор - новий апарат, запропонований останнім часом в різних модифікаціях [Мальмстром (Malmstrom), К. В. Чачава і П. Д. Вашакідзе, І. П. Демічев і А. І. Петченко], і призначений в завісімості- від наявних умов для постійного потягу плода за головку (або сідниці) або для вилучення голівки плоду (замість акушерських щипців).
Апарат складається з розтруба (або чашечки), з`єднаного гумовою трубкою з електровідсмоктуванням, шприцом Жане або іншим приладом, що дозволяє створити в системі негативне атмосферний тиск. Розтруб (або чашечку) накладають на голівку (або сідниці) плода, після чого між ними створюється негативний тиск в межах 200 мм ртутного стовпа, що утримується в подальшому міцним закриттям просвіту гумової трубки за допомогою затиску. До кінця гумової трубки підвішують вантаж в 500 г (при передлежанні плаценти - до 200 г). Цим створюється постійне потяг за головку (або сідниці). При живому плоді апарат залишають присмоктався до передлежачої частини плода протягом 30-60 хвилин. У разі необхідності його накладають вдруге після 30-хвилинної перерви.
Умови ті ж, що і при накладанні шкірно-головних щипців.
Нагромаджені матеріали, показують, що вакуум-екстрактор в акушерстві є дуже цінним апаратом. Він не тільки дозволяє відмовитися від травмуючих плід шкірно-головних щипців, але і створює нові перспективи в розвитку вчення про акушерських щипці.
Ковпак до апарату К. В. Чачава і П., Д. Вашакідзе сконструйований з гуми. Це робить апарат менш травматичним для плоду і краще забезпечує міцне зчеплення між головкою і ковпаком. Матеріали нашої клініки, зібрані і розроблені К. В. Чачава (експерименти на мавпах, визначення методом електроенцефалографії функціонального стану центральної нервової системи у новонароджених, витягнутих з допомогою щипців і вакуум-екстрактора та ін), показали повну перевагу вакуум-екстрактора перед акушерськими щипцями.

Криваві способи розширення шийного каналу

Розсічення шийки матки (Hysterotrachelotomia)
Сюди відносяться вагінальне кесарів розтин і розсічення зовнішнього маточного зіва. Перше з них застосовують з метою переривання вагітності в пізні її терміни.

Розсічення зовнішнього маточного зіва (hysterostomatomia).
показання. Проводиться як підготовче втручання перед накладенням щипців або витяганням плода за тазовий кінець, якщо невідкладне виконання цих операцій диктується станом матері і плоду, а зів відкритий ще не повністю - близько 4 пальців.
Неодмінною умовою для цієї операції є повністю згладжена шийка матки і витончення країв її зіва.
Наркоз загальний, інгаляційний.

Техніка операції. Широкими вагінальними дзеркалами оголюють зев- краю його захоплюють кульовими щипцями і ножицями розсікають краю зіва в напрямках, що відповідають на годинному циферблаті II, V, VIII і XI годинах. Довжина кожного розрізу не повинна перевищувати 1 см (щоб уникнути поранення великих гілок маткових артерій). Після цього інструменти витягають, і лікар приступає до родоразрешающей операції.

При розкритті зіву на 4 пальці, якщо знадобиться операція накладення акушерських щипців на головку, техніка розсічення зіву може бути спрощена: спочатку накладають щипці, після чого виробляють легке потяг, а напружуються при цьому краю зіва розсікають ножицями, як було описано вище.
Після народження посліду шийку матки ретельно оглядають за допомогою вагінальних дзеркал і тут же зашивають.

Розсічення промежини (Perineotomia)

Розсічення промежини проводять в періоді вигнання, найчастіше під час прорізування головки в інтересах як матері, так і плода.

показання:

1. висока або малоподатлівая промежину, загроза її розриву (різана рана заживає легше і краще, ніж рвана);
2. асфіксія плода (при розрізі промежини зменшується сила її тиску на головку і прискорюється народження плода).

Техніка операції. Під час прорізування головки між нею і задньою стінкою великих статевих губ вводять плазом одну браншу тупокінцеву ножиць. На висоті потуги її повертають на ребро і розсікають промежину протягом 2-3 см або по серединній її лінії - перінеотомія, або на 2 см відступивши від неї, в межах середньої третини великих статевих губ і в напрямку до сідничного бугра - епізіотомія. Друга рука лікаря в цей час утримує головку щоб уникнути занадто швидкого її прорізування.
Більшість акушерів віддає перінеотоміі перевагу перед епізіоггоміей. Остання є обошованной тільки в тих випадках,
коли перінеотомія не може бути здійснена в наслідок якого-небудь патологічного процесу по серединній лінії промежини (наприклад, наявність ангіоми).

У рідкісних випадках, коли непрохідна нижня третина піхви, виробляють так званий пара-ректальний розріз стінок піхви і промежини. Розріз проводять під глибоким наркозом. У піхві вводять два пальці, одним з яких сильно відтягують донизу промежину. Після цього скальпелем внесредінно розсікають стінку піхви, м`язи тазового дна і шкіру промежини в напрямку зверху вниз. Верхня межа розрізу лежить при цьому в середній частині піхви, нижня ж - на промежині, відступивши на 2-3 см від серединної її лінії. Цим розрізом усувається перешкода, який чиниться плоду з боку піхви і промежини і створюється можливість для сприятливого закінчення пологів.

Після закінчення пологів у всіх випадках розсічення промежини відновлюють її цілість.
До операцій, який складає родові шляхи, відносяться залишені в даний час операції розширення кісткового кільця шляхом розпилу лонного зчленування (сімфізеотомія) або лонної кістки (пубіотомія).