Термін "серцеві глікозиди" міцно увійшов в медичну термінологію. Йдеться про з`єднання специфічної хімічної структури, що містяться в ряді рослин і володіють характерною кардіотонічну активністю. Це складні органічні сполуки типу ефірів, що розщеплюються

термін "серцеві глікозиди" міцно увійшов в медичну термінологію.Речь йде про з`єднання специфічної хімічної структури, що містяться вряді рослин і володіють характерною кардіотонічну актівностью.Ето складні органічні сполуки типу ефірів, що розщеплюються при гідролізі на цукру (Глікон) і безцукристої частина (аглікони або геніни) .До цієї ж групи належать подібні за структурою і дією лекарственниесредства, отримані полусинтетическим або синтетичним путем.Аглікони мають стероидную (ціклопентапергідрофенантреновую) структуру, з різними радикалами в різних положеннях ядра з приєднаним в 17-му положенні пятичленним мононенасиченим лАКТОН кільцем у більшості активних серцевихглікозидів. У некоторихсердечних глікозидів, виділених з морського лука (сцілларен А, сцілларенВ), морозника (корельборин) і ін., Замість пятичленного кільця содержітсяшестічленное двічі ненасичене лактонное кільце. Глікозиди з пятичленним ЛАКТОН кільцем складають групу карденолідів, з шестічленнимкольцом - групу буфадіенолідов.К рослин, що містять серцеві глікозиди, відносяться різні відинаперстянкі (Digitalis purpurea L., Digitalis Lanata Ehrh. Та ін.), Горицвіту (Аdonis vernalis L. і ін.) , конвалія (Соnvallaria majalis L ,.), обвойник (Реriploca graeса L.), різні види желтушника (Еrysimum саnescensRoth., Еrуsimum cheiranthоides L. та ін.), строфанта (Strophanthus gratus, Strophanthus Коmbe), олеандр (Nerium оleander L. ), морозник (Неllеbоrusрurрurascens W. еt К.), джут довгоплідний (Соrсhоrus оlitоrius L.), харгкустарніковий (Gomphocarpus fruticosus А. Вr.) та ін. Застосовувалися ранеесердечние глікозиди з обвойніка (періплоцін), желтушника (ерізімін, ерізімозід), олеандра (неріолін, корнерін), морозника (корельборин), кендиря коноплевого (цимарин), джуту довгоплідних (оліторізід, корхорозід), Харга чагарникового (гомфотін), а також конваллотоксініз конвалії, виключені з номенклатури лікарських засобів, так як немають переваг перед основними сучасними серцевими глікозідамі.Спеціфіческое кардіотонічну дію глікозидів, що містяться ветіх рослинах, обумовлено головним чином наявністю і характером входящіхв склад їх молекули агликонов. Деякі серцеві глікозиди можуть іметьодін і той же аглікон, але залишки різних цукрів- інші - содержатодін і той же цукор, але різні аглікони- окремі глікозиди відрізняються, нарешті, від інших, як цукристої частиною, так і агликоном. У молекулемогут бути одна (конваллотоксін), дві (строфантин, оліторізід і ін.), Три (дигітоксин, дигоксин тощо.) Або чотири частини цукру (дігіланіди А, В і С) .У дігіланідов А, В і С і ацетілдігітоксіна до цукровим залишкам приєднаний залишок оцтової кіслоти.Остаткі цукрів кардіотонічну активністю не володіють, але вони впливають на ступінь розчинності глікозидів, їх проникність через клеточниемембрани, здатність зв`язуватися з білками плазми і тканин, а також натоксічность.Существенное значення мають фізико-хімічні властивості отдельнихглікозідов і їх фармакокінетичні параметри.По фізико-хімічними властивостями серцеві глікозиди поділяють НА2 групи: полярні і неполярні. Полярні (гідрофільні) глікозиди, основним представником яких є строфантин (а також входить у склад коргликона конваллотоксін), мало розчинні в ліпідах і погано всмоктуються з шлунково-кишкового тракту. Тому їх застосовують парентерально (внутрішньовенно). При внутрішньовенному введенні ефект строфантину розвивається швидко - через 5 - 10 хв, максимальна дія - через 25 - ЗО мін.Період біологічного напіввиведення з плазми крові становить в среднем23 ч, а повністю дія припиняється через 2 - 3 дня.Полярние глікозиди виводяться в значній мірі нирками, в связіс ніж при порушенні видільної функції нирок їх доза (у ізбежаніекумуляціі) повинна бути уменьшена.Неполярние (ліпофільні) глікозиди легко розчиняються в ліпідах- оніхорошо всмоктуються в кишечнику, швидко зв`язуються з білками плазми, головним чином з альбумінами. Значна кількість всмоктався вкішечніке неполярного глікозиду, надходить в печінку і виділяється з жовчю, потім знову реабсорбується в шлунково-кишковому тракте.Основним представником неполярних глікозидів є дігітоксін.Действіе дигитоксина починає проявлятися через 2 - 4 год після пріемавнутрь, досягає максимуму через 8 - 12 год . Період напіввиведення з плазмисоставляет в середньому 5 днів, а дія припиняється повністю через 14 21 день.Неполярние глікозиди в малому ступені виділяються з сечею, нарушеніевиделітельной функції нирок мало впливає на їх екскрецію.В зв`язку з тим що вони добре всмоктуються і не руйнуються в шлунково-кишковому тракті, вони досить ефективні при прийомі всередину. Через тривалості дії, неполярні глікозиди відносно легко можуть визиватьявленія кумуляціі.Прі неможливості введення глікозидів цієї групи в шлунок (наприклад, при блювоті) їх вводять іноді ректально (у вигляді свічок) .Деякі глікозиди займають проміжне положення між наіболееполярнимі (строфантином) і неполярними (дигітоксином) глікозидами. Так, дигоксин добре всмоктується з шлунково-кишкового тракту, относітельномало зв`язується білками плазми, в значній мірі (близько 3О%) виводиться нирками. Подібно дострофантину, він надає швидкий ефект при внутрішньовенному введеніі- його дію при прийомі всередину починається через 20 30 хв, а при введенні в вену - через 5 - 20 мін.После всмоктування і надходження в кров серцеві глікозиди фіксіруютсяв тканинах, в тому числі в серцевому м`язі. Тривалість действіізавісіт від міцності зв`язування з білками, швидкості руйнування і виведеніяіз організму. Ці фактори визначають і здатність препарату накапліватьсяв організмі (ступінь кумуляції). З препаратів наперстянки, найбільш міцно зв`язується з білками і володіє найбільш тривалим действіемі кумулятивним ефектом дигитоксин, трохи менш виражені ці свойстванного ацетілдігітоксіна, Целаніду, дігоксину. Менше інших зв`язуються сбелкамі, швидше виводяться і мають відносно малим кумулятивним ефектом строфантин і деякі інші глікозіди.Вибор способу введення і препарату залежить від показань. При остройсердечно-судинної недостатності і раптово виниклої декомпенсації і в інших випадках, коли необхідна негайна допомога, вдаються до внутрішньовенного введення препаратів, що надають швидке, сильне, хоча і відносно нетривалий, дія (строфантин, корглікон). При хронічній серцевій недостатності, на грунті тривалого захворювання, а такжедля підтримуючої терапії після усунення явищ гострої серцево-судинної недостатності, зазвичай застосовують серцеві глікозиди, які мають повний ефект при пероральному введенні (дигітоксин, дигоксин тощо.). Для лікування хронічної серцевої недостатності глікозиди пріменяютв дозах, забезпечують створення стабільної терапевтичної концентрацііпрепарата в крові. При цьому в I фазі лікування ("насичує") Достігаюткомпенсаціі серцевої діяльності і в II фазі ("підтримуючої") Серцеві глікозиди призначають у малих дозах, достатніх для поддержаніядостігнутой компенсації. Для деяких хворих "підтримуюча" фазаможет бути вельми тривалої, іноді довічної. У I фазі препарати призначають: парентеральний (внутрішньовенно) або всередину, а в II фазі, - як правило, внутрь.Существуют 3 методу дигіталізації: а) швидка дигитализация, розрахована на створення "насичує", Концентрації препарату протягом первих24 - З6 ч. Для цього потрібні великі дози препарату, що пов`язано з небезпекою передозування. У зв`язку з частим виникненням токсичних побочнихявленій, цим методом користуються лише в рідкісних випадках (тільки в клінічних умовах) - б) помірно швидка дигитализация, передбачає застосування середніх доз з настанням ефекту через 2 - 5 - 7 днів-препаратназначают дрібно, поступово підбираючи оптимальну для даного больногодозу- в) метод повільної дигіталізації малими дозамі.Наіболее поширений метод дигіталізації помірно швидким темпом.Прі внутрішньовенному введенні, необхідну кількість розчину сердечногоглікозіда розводять зазвичай в 10 - 20 мл 5%, 20% або 40% розчину глюкози, а при наявності протипоказань до застосування глюкози - в такому ж об`емеізотоніческого розчину натрію хлориду. Вводять повільно. Для капельнихінфузій розводять розчин глікозиду в 5% розчині глюкози або ізотонічного розчину натрію хлоріда.Действіе серцевихглікозидів проявляється в зміні всіх основнихфункцій серця. Під впливом терапевтичних доз серцевих глікозідовнаблюдается: а) посилення систолических скорочень серця-длітельностьсістоли скорочується, цей ефект пов`язаний головним чином з прямим впливом на серце-б) подовження діастоли- ритм серця сповільнюється, улучшаетсяпріток крові до желудочкам- в зв`язку з одночасним посиленням систолічного скорочення збільшується ударний обсяг серця. Уповільнення ритму взначною мірою зумовлено підвищенням тонусу центру блуждающіхнервов- воно не спостерігається після атропинизации. Підвищення тонусу центраблуждающіх нервів є реакцією на порушення рефлексогенних судинних зон, наступає при посиленні пульсової хвилі в результаті систолічного дії серцевих глікозідов- в) зниження збудливості провідної системи серця-сповільнюється провідність по пучку Гіса, удліняетсяпромежуток між скороченнями передсердь і шлуночків (уповільнення атріовентрикулярної провідності). основний терапевтичний ефект серцевих глікозидів проявляється прісердечной недостатності. Викликаного ними посилення скорочень міокарда, сприяє вигнанню крові, що надійшла в камери серця при діастолі, і поліпшенню кровообігу. При цьому слід враховувати, що оптімальнийеффект залежить від правильного підбору дози. Оптимальні дози улучшаютенергетіческій баланс міокарда, неадекватні дози можуть його знизити. Серцеві глікозиди ефективні при різних типах серцевої недостатності (ліво- і правошлуночкової), особливо при серцевій недостаточностівследствіе перевантаження міокарда при гіпертензії, ураженнях клапанів сердцаі атеросклеротичному кардіосклерозе.Прімененіе серцевихглікозидів при початковій або прихованої сердечнойнедостаточності є не тільки профілактичним, а й терапевтіческіммеропріятіем, за допомогою якого можна виправити наявні функціональниенарушенія і запобігти розвитку явної недостатності сердца.В зв`язку з брадікардіческіе дією, деякі серцеві глікозідиеффектівни при миготливої аритмії, тріпотіння передсердь, пароксизмальної передсердної і вузловий атріовентрикулярної тахікардії. Однак необхідно враховувати, що у великих дозах серцеві глікозиди можуть визиватьсуправентрікулярную пароксизмальную тахікардію з частковою атріовентрикулярною блокадою, в зв`язку з чим ці препарати небезпечно приймати, якщо не встановлений причина аритмії. При шлуночкової тахікардії серцеві глікозиди збільшують небезпеку фібриляції желудочков.Вліяніе серцевихглікозидів на артеріальний тиск непостоянно.Прі застійних явищах і зниженому АТ, воно підвищується в міру улучшеніясердечной діяльності, при підвищеному артеріальному тиску, помітних змін його велічінобично не спостерігається. Тиск в периферичних венах при поліпшенні кровообігу зазвичай знижується. Судини органів черевної порожнини звужуються, судини нирок злегка розширюються. Серцеві глікозиди підвищують тонускоронарних артерій. Цей ефект обумовлений тим, що серцеві глікозідиявляются синергистами іонів кальцію. Тому у хворих на ішемічну хворобу серця та з атеросклеротичними ураженнями вінцевих судин при застосуванні серцевих глікозидів може загостритися стенокардія. Погіршення стану хворих можнотакже пояснити збільшенням ударної роботи серця і підвищенням потреби міокарда в кисні. В останні роки для запобігання етіхеффектов рекомендуються антиангінальні препарати з групи антагоністовіонов кальція.Діурез під впливом серцевих глікозидів посилюється- це действіесвязано головним чином із загальним поліпшенням кровообращенія.Данние про вплив на згортання крові суперечливі, однак доцільно при лікуванні серцевими глікозидами контролювати показники згортання. Серцеві глікозиди багатодітній родині і вплив на ЦНС. Препарати горицвіту і конвалії часто застосовують разом з бромидами і препарта валеріани як засобу, заспокійливі і поліпшують діяльність сердца.В великих дозах серцеві глікозиди можуть викликати нудоту і блювоту, що пов`язано з їх безпосереднім впливом на блювотний центр і хемочувствітельності рецепторні зони (Див. Блювотні засоби ), а також з рефлексами, зумовленими (при прийомі всередину) подразнюють слизову оболонку шлунка. Блювотний ефект частково обумовлений рефлексами, що виникають при порушенні рецепторів сердца.Прі великих дозах можливі втрата апетиту, пронос, порушення діяльності центральної нервової системи (головний біль, неспокій, безсоння, депресивні явища, порушення зору) .При передозуванні серцеві глікозиди можуть призводити до різкої брадикардії, політопної екстрасистолії, бигеминии або тригемінії, замедленіюпредсердно-шлуночкової провідності. Токсичні дози можуть викликати тріпотіння шлуночків і зупинку сердца.В зв`язку зі здатністю до кумуляції, токсична дія може в тійабо іншій мірі проявитися при тривалому застосуванні серцевих глікозідовв звичайних дозах.Прі інтоксикації, пов`язаної з передозуванням серцевих глікозидів, роблять перерву в їх застосуванні, тривалість якого залежить від кумулятивних властивостей препарату, що застосовується і клінічної картини-при необхідності дають препарати калію і антиаритмічні препарати (Див. Дифенін) .Калій особливо показаний при одночасному застосуванні серцевих глікозідові сечогінних засобів (салуретики) .При введенні в підшкірну жирову клітковину, розчини серцевихглікозидів надають дратівливу действіе.Общіе протипоказання до застосування серцевих глікозидів: вираженнаябрадікардія, атріовентрикулярна блокада різного ступеня, синдром Адамса - Стокса - Морганьї, стенокардія (використання при стенокардії можливо лише при наявності серцевої недостатності). Обережність необхідна при інфаркті міокарда (застосування можливе лише при вираженнойсердечной недостатності з дилатацією міокарда) - при шоці або отсутствііпрізнаков серцевої недостатності серцеві глікозиди протівопоказани.Біохіміческіе і фізико-хімічні елементи механізму дії серцевих глікозидів включають ряд взаємозв`язаних процесів. Малі дози підвищують вміст катехоламінів в міокарді, стимулюють "Nа + - К + - насос"і надають позитивний інотропний ефект, що корелює зі збільшенням концентрації катехоламінів. Більш високі дози пригнічують Nа + - К + - АТФази сарколеммой і "Nа + - К + - насос", Підвищують внутрішньоклітинний вміст Nа + і активують транссарколеммную систему обміну Nа + - Са ~ +, викликаючи підвищення надходження в клітини іонів Са, що сприяє подальшому позитивному инотропному ефекту. Крім того, під впливом кардіотонічних засобів відбувається інгібування активності ферменту фосфодіестерази (головним чином фосфодіестерази III), що призводить до гальмування розпаду циклічного аденозинмонофосфату (цАМФ) - "вторічногомедіатора", Який бере участь в енергетичному забезпеченні скорочувального процесу в клітинах міокарда.Определенное значення надається впливу серцевихглікозидів на аденозинові рецептори і антагонізму з ендогенних аденозином, надають негативну інотропну дію (див. Теофілін) .Токсічние дози серцевих глікозидів викликають пригнічення "Nа + - К + насоса", Втрату внутрішньоклітинного калію, що може привести до арітмогенномудействію цих препаратов.В медичній практиці в даний час застосовують індивідуальні серцеві глікозиди (виділені з рослин) і їх напівсинтетичні похідні, а також галенових і неогаленовий препарати (порошки, настої, настоянки, екстракти). Оскільки ці препарати є сильнодіючими речовинами, необхідна їх стандартизація. Для цієї мети використовують фізико-хімічні, а також біологічні методи, що передбачають визначення активності в дослідах на тваринах (жабах, кішках, голубах) .При використанні біологічних методів активність оцінюють в порівнянні зі стандартним кристалічним препаратом і висловлюють в едініцахдействія. Одна ЛІД (жаб`яча одиниця дії) відповідає дозі стандартного препарату, що викликає в певних умовах досвіду, остановкусердца в систоле у більшості піддослідних стандартних жаб. Під одним котячої або голубиної одиницею дії (1 КЕД, 1 ГЕД), мають на увазі дозу стандартного препарату з розрахунку на 1 кг маси тіла, що викликає в певних умовах досвіду зупинку серця кішки і голубя.Необходімо враховувати, що величина терапевтичної дози для разнихсердечних глікозидів залежить не тільки від їх біологічної активності, яка встановлюється зазначеними способами, але і від їх всмоктування з шлунково-кишкового тракту, стійкості в організмі і здатності до кумуліціі при повторному застосуванні.