Вакцинопрофілактика кору, краснухи та паротиту та оцінка її ефективності

В даний час вакцінаціярассматрівается світовою спільнотою як найбільш економічне і доступноесредство боротьби з інфекціями і спосіб досягнення активного довголіття для всехсоціальних верств населення розвинених і розвиваютьсякраїн.
Для некоторихінфекціонних хвороб імунізація є основною і провідною заходом профілактики силу особливостей механізму передачі інфекції і стійкого характерапостінфекціонного імунітету. В першу чергу це стосується інфекцій дихательнихпутей, однак і при ряді хвороб з іншим механізмом передачі вакцінаціянаселенія є вирішальним напрямом їх профілактики. До хвороб, коториесталі керованими лише після отримання та широкого використання вакцини і вотношении яких в даний час стоїть завдання повної ліквідації, относятсяполіоміеліт і правець новонароджених.
Накопичені дані переконливо свідчать про те, чторіск несприятливих реакцій на введення сучасних вакцин незрівнянно нижча, ніж ризик розвитку відповідної інфекції. Разом з тим вакцинація відноситься дочисла заходів, які потребують значних матеріальних витрат, посколькупредусматрівает охоплення щепленнями широкі верстви населення. У зв`язку з цим важноіметь правильне уявлення про ефективність імунізації. Состояніевакцінопрофілактікі оцінюється за трьома групами критеріїв: показателідокументірованной привитости (охоплення щепленнями), показники імунологічної іліклініческой ефективності (efficacy) і показники епідеміологічної або полевойеффектівності (effectiveness).
Показники охоплення щепленнями дозволяють побічно оценітьвозможное стан популяційного імунітету. Об`єктивними критеріями качествавакцінного препарату, а також стану захищеності колективу проти того чиіншого інфекційного захворювання є показники імунологічної (клінічної) і епідеміологічної (польовий) ефективності. Іммунологіческаяеффектівность (efficacy) відповідає на питання "чи працює вакцина?", В той часяк епідеміологічна ефективність - "допомагає щеплення людям?" [1, 2] .Інимі словами, імунологічна ефективність вакцини і еффектівностьіммунізаціі як профілактичного заходу - різні поняття. Якщо подіммунологіческой ефективністю вакцини прийнято розуміти здатність препаратавизивать вироблення імунітету у щепленого, то ефективність імунізації отражаетразлічіе в захворюваності в групі щеплених і нещеплених осіб [3,4].
Оцінка прівітостіпроводітся на підставі вивчення величини охоплення щепленнями осіб декретірованноговозраста, відповідно до чинного календарем профілактичних прівівок.Норматівнимі показниками охоплення щепленнями в вікових групах дітей до 3 летследует вважати 95%, в старших вікових групах - 97-98%. Серед хвороб, реально керованих засобами активної імунізації, чільне місце займають кір, краснуха і паротит. Вакцинопрофілактика призвела до суттєвого сніженіюпоказателей захворюваності цими інфекціями, серед захворілих уменьшілсяудельний вага дітей прищеплений віку, знизився очаговость і пораженностьдетскіх дошкільних установ. Особливо значні успіхи в цьому планедостігнути в ряді країн за останні 2-3 десятиліття, що позволілопрогнозіровать ліквідацію цих інфекцій.
Регіональний комітет ВООЗ для Європи на 48-й сесії в 1998р. прийняв в якості цілей програми "здоров`я 21" наступні положення: до 2007р. або раніше з Регіону повинна бути елімінувати кір і до 2010 р елімінаціядолжна бути сертифікована в кожній країні-до 2010 р частота сіндромаврожденной краснухи повинна бути знижена до рівня нижче 0, 01 на 1000 пологів жівимребенком.
Незважаючи нато, що щеплення проти кору проводяться у нас в країні з 1967 р, а паротит -з 1981 р доводиться констатувати, що, на жаль, в останні роки на багатьох територіях країни відзначається зростання захворюваності цими інфекціями. Так, рівень захворюваності на кір в Росії збільшився в 1999 р в порівнянні з 1997 р. більш ніж в 2,5 рази (5,1 і 2,2 на 100 тис. населення відповідно), краснуху - майже в 3 рази (399,3 і 143,6 на 100 тис.). Заболеваемостьепідеміческім паротит була високою в 1998 г. (98), в 1999 р вона знизилася на51,3% і склала 48,2 на 100 тис. Населення. При цьому слід враховувати, чтоосновную частку захворілих складають діти. Так, в 1999 р захворюваність детейкорью склала 8,6 краснуху - 1810,3- паротит - 153,9 на 100 тис.населення. Великі спалахи захворювань мали місце в організованих колективах, найбільш повно охоплених імунізацією.
В останні два роки і в Москві обстановка по етімзаболеваніям також склалася напружена. Протягом останніх десяти летпоказателі захворюваності на кір і краснуху в Москві були в 3-4 рази вище, ніж в цілому по Росії. Щорічно реєструється від 11 до 70 тис. Випадків заболеванійкраснухой, в 1998 р - 85 тис. Захворювань. За поширеністю краснухауступает лише грипу та ГРВІ. За економічним збитком ця інфекція в настоящеевремя також займає одне з провідних місць. Незважаючи на зниження уровнязаболеваемості краснуху в 1999 р в 2,1 рази в порівнянні з попереднім роком, число виявлених хворих цією інфекцією залишається величезним - 40 214 осіб, апоказатель захворюваності є одним з найвищих серед всейінфекціонной патології (у 1999 р - 465, 8 проти 971,3 на 100 000 населення в 1998 р). Після періоду підйому в 1995-1998 рр. в багаторічній дінамікезаболеваемость епідемічний паротит в 1999 р знизилася в порівнянні з 1998 г.в 2,4 рази - до рівня 45,4 на 100 000населенія. Характерною особливістю епідемічного процесу є сдвігзаболеваемості в сторону старших вікових груп. Школярі 7-14 років составляют58,3% хворих, дорослі - 28,4%. Циклічний підйом захворюваності на кір, що спостерігався в 1998 р, в 1999 р змінився вираженим спадом. Показательсоставіл 10,9 на 100 000 чоловік. Серед захворілих переважають дорослі - 76,9%, в першу чергу підлітки 15-19 років. Слід зазначити, що ще в 1995 г.удельний вага дорослих, хворих на кір, становив 55,0%. Аналогічна тенденціяотмечена і при паротиті.
Нестабільність епідеміологічної ситуації в значітельноймере пов`язана з недоліками в стратегії вакцинопрофілактики. У 1995-1998 рр. охоплення своєчасної первинної прівівкойпротів кору склав 78-93%, ревакцинувати ж всього близько 74-84% [5]. Дляліквідаціі кору відсоток імунних осіб повинен складати, на думку авторів, не менш 90-95%. Охоплення первинної щепленням проти паротиту у країні в 1998 г.составіл близько 72%. На жаль, ревакцинація проти епідемічного паротиту внашей країні довгий час не проводилася і внесена до національного календарьпрівівок тільки в грудні 1997 р наказом МОЗ РФ № 375. Чрезвичайноактуален в даний час питання асоційованого застосування корової, паротитної, а можливо, і краснушной вакцин. Практично у всіх розвиненихкраїнах застосовуються ді-і тривакцини, що дозволяє не тільки значітельноснізіть економічні витрати, пов`язані з вакцинацією, але і существенноповисіть відсоток охоплення щепленнями дитячого населення. Вакцинами такого плану, зареєстрованими у нас в країні є добре відома вакцина MMR II, що містить антигени кору (штам Enders Edmonston), паротиту (штам Jeryl Lynn) ікраснухі (штам Wistar RA 27/3), а також недавно зареєстрована вакцінаPriorix, що містить антигени кору (штам Schwarz), краснухи (штам Wistar RA27 / 3) і паротиту (штам RIT 4385, більш аттенуірованних штам вірусу паротиту, що є нащадком ізольованою порції штаму JerylLynn).
В данийчас вакцинація проти краснухи проводиться практично у всіх розвиненихкраїнах. Для вирішення цього завдання використовуються різні підходи, але наіболеееффектівной слід визнати стратегію, спрямовану на іспользованіеассоціірованних вакцин (тривакцини) проти кору, краснухи іпаротіта. У США щеплення вакциною M-M-RII проводяться з 1969 р, в результаті захворюваність на кір знизилася на 99,9% попорівнянні з піковой- паротит - на 99,5% - на краснуху - на 99,9% і майжеповністю зникли випадки вродженої краснухи. У Швеції після 10 років прімененіявакціни M-M-R II не зареєстровано жодного випадку захворювання краснухойбеременних жінок і виникнення синдрому вродженої краснухи (СВК) .Безопасность і ефективність вакцини підтверджуються більше 25-річним опитоміспользованія 300 млн доз.
Краснуху прийнято вважати легким захворюванням. Однакотакое визначення справедливо для перебігу цієї інфекції у дітей. Захворювання у дорослих людей характеризується більш важким перебігом (нерідко протікає сдлітельной лихоманкою, суглобовим синдромом, а також розвитком органнойпатологіі). Особливу проблему створює вроджена краснуха. При інфіцірованіібеременних вона може викликати серйозні ускладнення і народження дитини зрізними важкими вадами розвитку [6]. За даними різних авторів, ріскразвітія вроджених вад органів зору, слуху, серцево-судинної системи идр. становить від 12 до 70%, або 10% від загального числа вроджених аномалій. Пріінфіцірованіі в перші 3 міс вагітності інфекція плоду зустрічається в 90% випадків. Крім того, встановлено, що при вродженої краснухи можуть развіватьсятакіе пізні ускладнення, як паненцефаліт, цукровий діабет, тіреоідіт.Неблагопріятное вплив краснушной інфекції на плід проявляється такжеспонтаннимі абортами (10-40%), мертвонародження (20%), смертю в неонатальномперіоде (10 25%).
Поданим ВООЗ, з усіх випадків краснухи, що реєструються в Європі, 83% припадає настрающего СНД, з них 57% - на Росію [7]. Основний контингент, який є"зберігачем інфекції" в останні роки, становлять діти 7-14 років. Особливу тревогувизивает стійке зростання захворюваності дорослих осіб, наслідком чого являетсяувеліченіе числа випадків СВК, який проявляється вродженими каліцтвами, связанниміс внутрішньоутробним зараженням вірусом краснухи. Всього, за даними ВООЗ, ежегоднокраснуха калічить близько 300 тис. Дітей [7, 8]. Витрати на лікування і содержаніеребенка з СВК становлять, за найскромнішими оцінками, близько 200 тис. ДолларовСША. До початку масової імунізації в США щорічно на догляд за дітьми з СВКвиделялось близько 100 млн доларів.
До останнього часу вакцинація проти краснухи у нас вкраїні не проводилася, відповідно до наказу МОЗ РФ від 18. 12. 97 №375вакцінація проти краснухи внесена до національного календаря обязательнихпрівівок. На жаль, поки не визначена тактика і стратегія вакцинації женщіндетородного віку. Багаторічний досвід показує, що найбільш перспектівнойявляется програма, що поєднує дворазову імунізацію дітей у віці 12-16 домішки 6 років асоційованої вакциною кір-краснуха-паротит з последующейревакцінаціей проти краснухи дівчаток-підлітків і жінок дітородного возраста.Преімуществом використання асоційованої вакцини є те, що онапозволяет одночасно знизити число сприйнятливих до кору підлітків, посколькубольшінство з них у віці 6-7 років не отримували другої дози корової вакціни.То, що з тривакциной деякі підлітки отримають третю дозу паротитної ілікоревой вакцин, не повинно викликати побоювань - це не принесе їм шкоди, але можетповисіть рівень антитіл у осіб з "вторинної неефективністю вакцинації"[9].
Моделірованіеепідеміческого процесу при різних схемах вакцинації показало, що вакцінаціядетей другого року життя зможе придушити передачу краснухи і, отже, істотно знизити ризик захворювання на краснуху вагітних тільки при охватеболее 80% підлягають вакцинації. Якщо врахувати, що, за даними ВООЗ, число случаевСВК становить 0,13% від загального числа захворювань, то нескладно підрахувати, чтоежегодно в нашій країні народжується 400-500 дітей з вадами розвитку краснушнойетіологіі. Завдання ліквідації вродженої краснухи повинна стати справою честіорганов практичної охорони здоров`я.
Оцінка імунологічної ефективності осуществляетсявиборочно серед різних груп населення та прицільно в індикаторних группахнаселенія (отримують відповідно до віку щеплення), а також в группахріска (дитячі інтернати, будинки дитини та ін.). Вибір тесту для оценкііммунологіческой ефективності вакцини залежить від характеру імунітету доданої інфекції. Наприклад, для правця, дифтерії, кору, паротиту крітеріемеффектівності вакцини є визначення рівня циркулюючих антитіл, а длятуберкулеза, туляремії та бруцельозу - клітинні реакції, наприклад, шкірні пробизамедленного типу. На жаль, для більшості інфекцій, в складі которихлежіт клітинний імунітет, захисні рівні клітинних реакцій невстановлені.
Ізученіеіммунологіческой ефективності вакцин проводиться шляхом зіставлення тітровспеціфіческіх антитіл в сироватці крові щеплених до і в різні терміни послеіммунізаціі, а також шляхом порівняння цих результатів з даними определеніяуровня антитіл, отриманими в ті ж терміни при обстеженні осіб, яким вводіліплацебо або препарат порівняння. У ряді випадків доцільно, виходячи ізетіческіх міркувань, використовувати замість плацебо вакцини, призначені дляпрофілактікі інших інфекційних захворювань. При цьому схема імунізації, дозування і місце введення препарату повинні бути ідентичними группеіспитуемих.
Необхідність проведення подібних досліджень визначенанеоднозначністю понять "щеплений" і "захищений". Наявний опитсвідетельствует, що ці поняття далеко не завжди збігаються. Це було отмеченорядом авторів при дифтерії, кору і епідемічний паротит. Як показаліісследованія, проведені співробітниками НДІ вірусних препаратів РАМН [5] в рядедетскіх колективів Москви і інших районів країни, близько 40% дітей дошкольногоі молодшого шкільного віку не мали антитіл до вірусу епідеміческогопаротіта.
Те, що убольшой частини дітей після імунізації певними вакцини не развіваетсяіммунітет проти паротиту, може пояснюватися зайвої аттенуація (ослабленням) штаму вірусу паротиту у вакцині. Так, ступінь аттенуации штаму Jeryl Lynn (Джером Лінн), використовуваного в вакцині M-M-R II, забезпечує унікальноесочетаніе безпеки застосування і високою, імунологічної іепідеміологіческой ефективності. Подальша аттенуація вірусу позначається наспособності викликати тривалий і напружений поствакцинальний імунітет. У літературі є повідомлення про численні спалахи захворювань паротит [10-12] серед щеплених вакциною, яка містить гіператтенуірованний штам вірусапаротіта.
Імунологічна активність вакцин може відображати еепрофілактіческую ефективність в тому випадку, якщо відомий захисний уровеньіммунологіческіх показників при даній інфекції. Захисний рівень антітелустанавлівается заздалегідь в дослідах з односпрямованим препаратом. Для каждойінфекціі визначається свій захисний титр антитіл: для кору, паротиту та грипу онравен 1:10, правця - 1:20, дифтерії - 1:40 за РПГА- для коклюшу - 0,03 МК / мл, гепатиту В - 0,01 МО / мл по імуноферментного аналізу і т.д. При інфекціях з невстановленим захисним рівнем антитіл доводиться проводити іспитаніяпрофілактіческой ефективності вакцин за показниками захворюваності даннойінфекціей.
Наіболееоб`ектівную оцінку імунологічної ефективності вакцин можна отримати прівакцінаціі серонегатівних до специфічних антигенів людей. З таких ліцформіруют дослідну і контрольну групи. Оцінку імуногенності вакцінногопрепарата здійснюють на основі визначення різниці в числі осіб, імеющіхантітела в цих двох групах. Сформувати групи осіб, у яких не определялісьби антитіла до широко поширеним збудників (грип, гепатит А та ін.), Часом буває досить складно. У таких випадках нерідко ефективність препаратовоценівают по наростанню титрів специфічних антитіл до і після вакцинації як в основний, так і в контрольній групах. Імунологічні зрушення, що виникають прівакцінаціі, оцінюються також за відсотком сероконверсии. Вакцина счітаетсявисокоеффектівной, якщо сероконверсия становить 90% і вище. Крім того, важливезначення має тривалість збереження поствакцинального протектівногоіммунітета. Після введення вакцини проти жовтої лихоманки вона становить 10-15років, брюшнотифозной (вакцини Віанвак і Vi тіфін) - 3 роки. Опублікованирезультати досліджень про збереження антитіл до вірусу краснухи від 9 до 21 годапосле щеплення, причому серонегативном виявлялася тільки у 1% щеплених [13].
Для оцінки іслеженія за рівнем популяційного імунітету проводиться плановий серологічний (імунологічний) контроль. Він дозволяє виявити групи людей, наіболееподверженних ризику захворювання, оцінити ступінь захищеності осіб, щеплених снарушеніем схеми імунізації або не мають документів про вакцинацію, дати оценкуі скласти прогноз зміни епідеміологічної ситуації на конкретнойтерріторіі. Відбір осіб для обстеження з метою вивчення іммуноструктурипроводітся на основі кластерної вибірки, рекомендованої ВООЗ. Екстреннийсерологіческій контроль проводиться в осередках інфекційних захворювань з цельювиявленія неімунних осіб, які контактували з джерелом інфекції іподлежат термінової активної або пасивної імунізації. Він також показаний серед ліцс неясним прищеплювальним анамнезом, при оцінці вакцинального процесу у дітей ізгрупп ризику розвитку поствакцинальних ускладнень і щеплених щадящіміметодамі.
Прісозданіі нових вакцин для визначення їх ефективності застосовують контроліруемиеіспитанія. Такі випробування позволяютпредупредіть помилки і суб`єктивізм оцінки завдяки використанню методаслучайной вибірки суб`єктів дослідження і контрольної групи, а такжепрімененію подвійного сліпого методу, коли ні суб`єкти, ні дослідники не знаютконкретних результатів в ході випробування. Дослідження епідеміологічної (польовий) ефективності щеплення прямо відповідають на питання, "чи допомагає прівівкалюдям". Оцінка епідеміологічної ефективності передбачає збір інформацііоб рівні захворюваності, прояви епідемічного процесу в часі, просторі і серед різних груп населення. Крім того, зіставляють уровеньзаболеваемості на території, де імунізацію проводили, і на території, гдеіммунізацію не проводили, за умови однакового рівня захворюваності на етіхтерріторіях протягом декількох попередніх років. Основними критеріями оценкіеффекта масової імунізації служать не тільки показники захворюваності, але і смертному, зміни в характері очаговости, сезонності і циклічності, вікової структури хворих на туберкульоз, а також клінічного перебігу соответствующейвакціне інфекційної хвороби, які враховані за досить тривалий періодчасу до і після проведення щеплень. Передбачається визначення індексаеффектівності, коефіцієнта (показника) захищеності, коефіцієнта тяжестіклініческого перебігу хвороби.
За показником захищеності можна визначити, сколькопроцентов людей з числа отримують вакцинний препарат захищено від заболеванія.Індекс ефективності показує, у скільки разів захворюваність серед осіб, які отримали препарат, нижче захворюваності серед осіб, які не отримали препарат.После обчислення коефіцієнтів епідеміологічної ефективності того чи іноговакцінного препарату слід переконатися, що різниця в захворюваності являетсязакономерной. Для цього слід провести відповідну статістіческуюобработку отриманого матеріалу.
Слід також зазначити, що вакцинація являетсявесьма результативним в економічному плані заходом. Согласноданним фахівців Центру з контролю за інфекційними хворобами (США, Атланта), американський долар, вкладений в вакцинацію проти кору, дає прибуток, рівну 11,9 долара, при імунізації проти поліомієліту - 10,3 долара, паротиту - 6,7 долара. Відомо, що на 1 долар, вкладений сьогодні ввакцінацію проти краснухи, доводиться 7,7 долара, які зараз витрачаються наборьбу з цим захворюванням. Економічний ефект подвоюється, якщо іспользуетсятрівакціна (кір-краснуха-паротит). Імунопрофілактика коклюшу та інфекцій, що викликаються гемофільної палички, приносить прибуток рівну 2,1-3,1 і 3,8 долларасоответственно. На ліквідацію віспи було витрачено 313 млн доларів, велічінапредотвращенного шкоди щорічно складає 1-2 млрд доларів. Жодна отрасльнародного господарства не дає такої вражаючої віддачі. Всі витрати намеропріятія, проведені під егідою ВООЗ з ліквідації віспи, окупилися в теченіе1 міс після проголошення її ліквідації.