Гіперреактивність бронхів як один з провідних патофізіологічних механізмовв виникненні "рецидивів" бронхолегеневих захворювань у дітей, перенесшіхпневмонію або грві

У статті представлена оригінальна точка зору автора на значеніегіперреактівності бронхів у виникненні рецидивів бронхолегеневих захворювань удетей. Двадцятирічний досвід спостереження дітей з гіперактивністю бронхів з допомогою клініка-функціональних показників еуфілліновой проби і провокаціоннихпроб з ацетилхоліном і гістаміном дозволяє виділити самостійний сіндромгіперреактівності бронхів у реконвалесцентів, які перенесли пневмонію і остриереспіраторние вірусні інфекції. Показана тісний взаємозв`язок між налічіемгіперреактівності бронхів і бронхіальну астму.

В останні роки увагу все більшого числа клініцистів-пульмонологів іпатофізіологов привертає гіперреактивність бронхів, яка є ведущімпатофізіологіческім механізмом розвитку бронхіальної астми: степеньгіперреактівності бронхів корелює з тяжкістю захворювання. Разом з темраспространенность гіперреактивності бронхів значно вище, ніж бронхіальнойастми [1]. Є дані про генетичну детермінованість гіперреактівностібронхов [2]. У даній статті мова піде про частоту розвитку гіперреактівностібронхов у дітей, які перенесли пневмонії або ОРВІ, а також про можливі последствіяхетого. Педіатри з цією проблемою практично не знайомі, що і спонукало насподеліться 20-річним досвідом вивчення різних аспектів гіперреактівностібронхов.

Гіперреактивність бронхів - це такий стан іррітатівних рецепторовбронхов, коли вони різко реагують бронхоспазмом і появою сухих хрипів влегку (не завжди) на вплив дуже низьких концентрацій ацетилхоліну, метахоліну або гістаміну, тоді як при нормальній реактивності бронховуказанние медіатори в тих же концентраціях не викликають ніяких реакцій. Похарактеру початку бронхоспазму на вплив різних концентрацій ацетілхолінаі гістаміну виділені наступні групи порогової чутливості (ПЧ) * до етімвеществам (рис. 1).


I - висока ПЧ, II - середня ПЧ, III - помірна ПЧ, IV - нормальна ПЧ (здоров`я)
Пороговойчувствітельностью (ПЧ) вважають найменшу дозу речовини, яка визиваетуменьшеніе ОФВ1 і ЖЄЛ на 20% і більше, поява сухих хрипів в легенях (не завжди).
Мал. 1. Варіанти гіперреактивності бронхів у відповідь на інгаляціюацетілхоліна (АЦХ) і гістаміну (Гіс).

З 1972 р об`єктом нашої уваги стали часто і тривало хворіють діти. Умногіх з них протягом року спостерігалися по 5-8 і більше епізодів повторнихзаболеваній респіраторної системи. У висунутій нами гіпотезі [3] допускалося, що у частини дітей, які перенесли пневмонію або ГРВІ, розвивається гіперреактівностьбронхов, яка може бути розглянута як один з провідних патофізіологіческіхмеханізмов в розвитку повторних захворювань респіраторної системи.

Можливий механізм розвитку гіперреактивності бронхів при вірусній інфекцііпредставлен в табл. 1. В умовах зміненої порогової чутливості бронховразлічние фактори зовнішнього середовища неспецифічного характеру (температуравдихаемого повітря, забруднення повітря, зміна метеоситуації, фізіческаянагрузка, пасивне куріння) можуть бути тригерами, які сприяють появленіюсімптомокомплекса, схожого із запаленням (задишка, кашель, сухі і влажниехріпи), що обумовлює діагностичні помилки, так як лікарі таке состояніетрактуют як рецидив інфекційного захворювання. У зв`язку з цим дітям необоснованноі багаторазово призначаються антибіотики [3-5].

Таблиця 1. Механізми розвитку синдрому гіперреактивності бронхів при віруснойінфекціі

Вплив вірусного агента на слизову оболонку дихальних шляхівМожливі наслідки
Пошкодження і десквамація миготливого епітелію дихальних шляхів,"оголення" іррітатівних рецепторівПідвищення порогової чутливості іррітатівних рецепторів-пригнічення мукоциліарногокліренсу
Зниження функціональної активності миготливого епітелію аж до"паралічу" циліарного апаратуМукостаз - затримка виведення запального секрету
Вплив на субепітеліальні чутливі клітини - актіваціянервно-рефлекторних механізмівГіперчутливість іррітатівних рецепторів до ацетилхоліну, гістаміну, холодному повітрю, поллютанта навколишнього середовища
Порушення гомеостатического рівноваги між адренергической іхолінергіческой іннервацієюФормування гіперреактивності бронхів у здорових і обостреніебронхіальной астми у хворих дітей
Дисбаланс парасимпатичної регуляції, обумовлений повишеннимвиделеніем ацетилхолінуРозвиток рецвдівірующего обструктивного бронхіту, "імітує"такий інфекційного генеза- розвиток бронхообструктивного синдрому наповишенное фізичне навантаження
Адренергический дисбаланс: зниження бета-адренергічної активності зростання альфа-адренергічної активностіРозвиток бронхообструктивного синдрому при вдиханні холодного повітря
Посилення дії сувстанціі Р (бронхоконстрікторного ефект) іусіленіе запаленнярозвиток нападів "безпричинного пароксизмального кашлю"

Таблиця 2. Частота народження (%) дітей з різною ПЧ, перенесшіхпневмонію, гострий бронхіт або ГРВІ

нозологічна формаЗагальна кількість дітейпорогова чутливість
висока
(10-900)
середня
(900-4500)
помірна
(4500-8500)
нормальна
(8500-20000)
гостра пневмонія1048301448
Гострий бронхіт125833949
всього2298331247

Результати обстеження 229 дітей, проведеного Л.Ф. Казначеєва, представлені в табл. 2, з якої видно, що у 53% дітей, які перенесли остроереспіраторное захворювання, виявлена гіперреактивність бронхів. Для проверкігіпотези про причини повторних захворювань респіраторної системи 229 детейразделени на дві групи: до першої увійшли 92 дитини, вперше захворілі остримреспіраторним захворюванням, а в другу - 137 часто і тривало хворіють детей.Среді дітей першої групи гіперреактивність бронхів виявлена у 28%, а средідетей другий групи - у 70%.

Наступним принциповим питанням, якщо виходити з отриманих даних, є значення ПЧ бронхів в прогнозі повторних захворювань респіраторнойсістеми після одужання. Частота останніх визначалася рівнем ПЧ: прівисоком порогової чутливості у 100% дітей повторні заболеваніяреспіраторной системи з`являлися через 10-30 днів після одужання, прісредней - у 58% через 1,5-2 міс, при помірній - у 23% дітей через 2,5- 3 міс. дітей з нормальною порогової чутливістю в ці терміни повторниезаболеванія не виникали.

Спостерігаючи за дітьми, котрі перенесли гострі респіраторні захворювання впослед 36 міс, ми переконалися в наступному: у дітей з нормальною пороговойчувствітельностью бронхів протягом цього часу спостерігалися едінічниеепізоди повторних захворювань респіраторної системи, тоді як у дітей сгіперреактівностью бронхів в перші 12 міс вони виявлялися часто (рис. 2) - впослед місяці в міру нормалізації порогової чутливості бронховповторние захворювання респіраторної системи стали зустрічатися рідше. Так билапоказана роль гіперреактивності бронхів у виникненні повторних заболеванійреспіраторной системи після перенесеної пневмонії і ГРВІ [4-7].


Частотабронхолегочних захворювань серед "нормо" - (Квадрат) і "гіперчутливих"дітей - (трикутник) протягом 12 міс. постгоспітальний періоду.
Мал. 2.Прогностіческое значення показників порогової чутливості іррітатівнихрецепторов бронхів.

Повторні захворювання респіраторної системи в цих двох групах разлічалісьне тільки частотою, але і характером клінічних проявів (табл. 3). У группедетей з нормальною порогової чутливістю все повторні заболеваніяреспіраторной системи протікали гостро, тоді як у дітей з підвищеною пороговойчувствітельностью вони розвивалися на тлі нормальної температури і при відсутності симптомів інтоксикації. З клінічних ознак наіболеехарактернимі були симптоми обструктивного бронхіту без ознак запалення состорони периферичної крові, інфільтративних змін на рентгенограмі.

Таблиця 3. Порівняльна характеристика клінічних і параклініческіхпоказателей при бронхообструктивним синдромом неінфекційного і інфекціонногогенеза

Клінічні і параклінічні параметригенез
неіфекціоннийіфекціонний
Підвищення температури тіла до 38-39 ° Cнехарактернохарактерно
ознаки інтоксикаціїЧи не спостерігаютьсяВиражені в різному ступені
початок захворюванняПоступове, але може бути і гостримПерші два симптоми розвиваються з перших же годин хвороби
Здуття грудної кліткидосить вираженопомірно виражене
дані аускультаціїПри гіперреактивності гамма-холінорецепторів - сухі, тріскучі, нізкойтональності хрипи. При гіпофункції бета 2 -адренорецепторів - жесткоедиханіе з подовженим видихом з превалюванням вологиххрипівАускультативно картина досить багата: на тлі ослабленого іжесткого дихання - сухі свистячі і вологі хрипи
Лабільність аускультативной картинидуже характернаЧи не спостерігаються
метеолабільністюспостерігається частоЧи не спостерігаються
лейкоцити кровіВ межах нормиЛейкопенія, помірний лейкоцитоз, нейтрофілллез
ШОЕВ межах нормипомірно прискорена
Еуфілліновая пробаЯк правило, позитивнаНегативна або слабо позитивна
Проба з атровентБуває позитивної при негативній еуфілліновой пробіНадає дуже положітепьное вплив на бронхообструктівнийсіндром

Досвід спостереження дітей з порогової чутливістю бронхів дозволив виделітьсамостоятельний клініко-патогенетичний варіант - синдром гіперреактівностібронхов уреконвалесцентів, які перенесли пневмонію і ГРВІ, що включає три основниеформи: 1 - клінічні симптомокомплекси, що імітують обструктивний бронхітінфекціонного генеза- 2 - бронхообструктивнийсиндром фізичного напруги-3 рецидивний пароксизмальної кашель . На чому грунтується це твердження? Оноопірается на клініко-функціональні показники еуфілліновой проби, предложеннойнамі в 1976 р (табл. 4), і провокаційні проби з ацетилхоліном і гістаміном, при яких поряд з бронхоспазмом з`являються сухі і вологі хрипи (не у всіх).

Таблиця 4. Еуфілліновая проба по С.М. Гавалову (1976 р)

Вихідні клінічні параметриІзменненія вихідних клінічних параметровпосле введення еуфіліну через
15 хв30 хв45 хв60 хв
задишка++++++-
Втяженін піддатливих місць грудної клітини++++++-
Підвищена активність допоміжної мускулатури грудної клітини++++++-
Здуття грудної кіеткі++++++-
Наявність дистанційних хрипів (не завжди)+++++--
Над легкими мозаїчний перкуторний звук++++++-
При аускультації сухі і вологі хрипи з обох сторін++++++-
дані пікфлоуметрііlt; 70-60%lt; 80-7О%норманорма

Правомірне питання: чому ми використовуємо термін "імітує" обструктівнийбронхіт? Для цього необхідно знову звернутися до табл. 3, в якій представленасравнітельная характеристика провідних симптомів бронхообструктивного синдрому, обумовленого гіперреактіппостью бронхів. Що їх відрізняє? Дебют развітіязаболеванія, лабільність або стійкість аускультативной картини, данниепараклініческого дослідження, результати еуфілліновой проби. Рецідівірующійпароксізмальний кашель, бронхообструктнвний синдром фізичного напряженіяоценени в даний час як малі еквіваленти бронхіальної астми у дітей і у дорослих. Цьому факту педіатри приділяють мало уваги, проте в ньому кроетсяодна з причин пізньої діагностики бронхіальної астми. У Росії діагнозбронхіальной астми запізнюється на 4-6 років з моменту дебюту захворювання. Мисчітаем, що всі хворі з проявами рецидивуючого пароксизмального кашлю ібронхообструктівного синдрому фізичного навантаження, що мають атонічний анамнез інаследственную схильність до алергічних захворювань, при тщательномісследованіі і виключення інших причин повинні бути включені в групу ризику побронхіальной астмі. Їм слід проводити всі лікувальні заходи, коториерекомендовани дітям з легкою формою бронхіальної астми.

На закінчення слід підкреслити гетерогенність гіперреактивності бронхів: 1 гіперреактивність бронхів - провідне патофизиологическое ланка бронхіальнойастми, і вона спостерігається у всіх страждаючих цим заболеваніем- 2 -гіперреактівность бронхів може бути наслідком вірусно-бактеріальної агресії вотношении слизової оболонки дихальних шляхів, носити тимчасовий характер іпроявляться у вигляді трьох різних клінічних форм-3 - гіперреактівностьбронхов може бути виявлена у здорових людей і ніяк не проявлятися.

література

1. Sears M.R. et al. Relation between Airway Re.sponsiveness and lgE inChildren with Asthma and in Apparantly Normal Children, N Engl J Meet, 1991, Vol. 325, P. 1067-1071.
2. Szentivani A. The beta-adrcnergic Theory of theAtopic Abnormality in Bronchial Asthma, J Allergy, 1968, Vol. 42, N. 4, P.203-232.
3. Гавалов С.М. Алергози дихальної системи у дітей, Охорона здоров`я Білорусі, 1976, N10, С. 3-9.
4. Гавалов С.М., КазначееваЛ.Ф. Патогенетичні основи рецидивів після гострої пневмонії у домі е діти, В кн.-Питання реактивності та адаптації в педіатрії, Зб. стачо, Свердловськ, 1979, С.36-42.
5. Гавалов С.М., Казначеєва Л.Ф. Нові концепції рецидивів послеострих бронхолегеневих заболепаній у дітей, МРЖ, P.V. 1983, С. 19.
6. ГаваловС.М. Гострі пневмонії у дітей, Новосибірськ: Изд-во НГУ, 1990,273 с.
7.Гавалов С.М. Часто і тривало хворіють діти, Новосибірськ: Изд-во НГУ, 1993,283с.


Поділитися в соц мережах:
Увага, тільки сьогодні!
Cхоже