Лікування оніхомікозу у хворих на цукровий діабет

S.Nolting, H.Ulbricht, K.Worz

Universitats-Haufklinik der Westfalischern Wilhelms-Universitat Dermatomikrobiologie

У багатоцентровому дослідженні у 215 хворих на інсулінозалежний сахарнимдіабетом була вивчена ефективність і переносимість циклопірокс (батрафен) у вигляді лаку для нігтів. Середня тривалість грібковойінфекціі нігтів склала 4,6 року. У 61,3% хворих раніше проводіласьтерапія, яка була неефективною. Ціклопірокс у вигляді лаку дляногтей наносили на уражені нігті протягом 6 міс. Хворих осматріваліежемесячно. Для оцінки ефективності лікування вимірювали площу пораженіяс допомогою самоклеючої міліметрової плівки і планіметрії. Послелеченія циклопірокс площа ураження нігтів зменшилася з 63,5до 27,2%. Мікологічного вилікування було досягнуто у 80% паціентов.Переносімость препарату була доброю. Тільки 5 з 215 паціентовжаловалісь на легке печіння на початку лікування. З огляду на простотуі зручність застосування, високу ефективність і відсутність ріскасерьезних небажаних ефектів або взаємодії з іншими препаратами, циклопірокс у вигляді лаку для нігтів можна вважати засобом виборалеченія онихомикоза у хворих на цукровий діабет. Клин. фармакол.тер., 1998, 7 (3), 87-91.

В останні роки в Європі спостерігається значне зростання встречаемостігрібкових інфекцій нігтів [1-3], який прийняв такі масштаби, що деякі фахівці говорять про епідемію онихомикоза. За даннимпоследніх епідеміологічних досліджень, частота встречаемостігрібкових інфекцій у дорослих становить від 7 до 15% [4,5]. Грібковиепораженія нігтів, що зберігаються тривалий час і погано поддающіесялеченію, особливо часто зустрічаються у хворих на цукровий діабет, який створює сприятливі умови для розвитку грибкової інфекції [6]. При цукровому діабеті підвищений вміст в крові глюкози, котораяіспользуется грибами для метаболічних процесів [7]. Крім того, у хворих на діабет часто спостерігаються зміни великих і мелкіхсосудов, особливо при відсутності адекватного контролю глікемії напротязі тривалого часу [8]. Ще один фактор ризику - ослабленіезащітних сил організму, що сприяє розвитку інфекційних ускладнень [9]. Трофічні порушення в кінцевому підсумку призводять до хроніческомупораженію шкіри, нігтів і нервової тканини [10]. Грибкові пораженіяногтей у хворих на цукровий діабет розвиваються швидко і мають значеніене тільки з косметичної точки зору.

У багатьох літніх людей, які страждають на цукровий діабет, є сопутствующіезаболеванія і ускладнення діабету, зокрема нефропатія [11], у зв`язку з чим їм показано застосування ряду інших препаратів. При сістемнойтерапіі онихомикозов необхідно враховувати можливість взаімодействіялекарственних коштів, а також ризик серйозних небажаних еффектовсо боку печінки і нирок при тривалому лікуванні [12].

Метою багатоцентрового дослідження було вивчення ефективності іпереносімості циклопірокс (батрафен, "Hoechst Marion Roussel") у вигляді лаку для нігтів в лікуванні оніхомікозу у хворих інсулінозавісімимсахарним діабетом

Матеріал і методи

У дослідження було включено 215 хворих (100 чоловіків і 115 жінок, вік в середньому 62,2 року-від 21 до 95 років) інсулінозавісімимсахарним діабетом і онихомикозом, діагноз якого подтверждаліпутем мікроскопії та культурального методу. Середня продолжітельностьгрібкового ураження нігтів становила 4,6 року. Більше половини (61,3%) хворих раніше отримували місцеве або системне лікування протівогрібковиміпрепаратамі, яке не привело до вилікування. В цьому випадку ціклопіроксназначалі не раніше, ніж через 1 і 6 місяців після завершення местнойі системної терапії відповідно. У 29,1% випадків були поражениногті пальців рук, в 70,9% - стоп.
Лак для нігтів Батрафен наносили тонким шаром на уражені ногтевиепластінкі за допомогою пензлика, що входить в комплект препарату. Леченіепродолжалі протягом 6 міс. Хворих оглядали щомісяця. Дляоценкі ефективності лікування визначали площа ураження з помощьюсамоклеющейся міліметрової плівки і проводили микологическое ісследованіе.Ісследуемий матеріал, взятий з нігтя, відмивали розчином диметилсульфоксиду, щоб попередити потрапляння незв`язаних компонентів лаку для ногтейв чашки з живильним середовищем.

результати

При лікуванні циклопірокс у вигляді лаку для нігтів вже через три месяцаплощадь ураження нігтів зменшилася з 63,5 до 42,5%, а при заключітельномісследованіі, яке проводили принаймні через 1 міс послезавершенія 6-місячного курсу лікування, вона склала 27,2% . Етотеффект був пов`язаний з руйнуванням грибів під дією регулярногопрімененія циклопірокс, що створювало умови для зростання новогоногтя. За даними мікологічного дослідження, лікування було досягнуто 80% випадків. Переважна більшість хворих оцінили еффектівностьпрепарата як "дуже добру".

Тільки у 5 з 215 хворих спостерігалося легке печіння на початку лікування, однак при опитуванні було встановлено, що хворі випадково допустіліконтакт лаку, що містить спирт, з запаленим нігтьовим валіком.Другіх небажаних явищ, пов`язаних з лікуванням, яке не отметілі.Как хворими, так і лікарями переносимість препарату розцінена як "дуже хороша" або "хороша". При анкетуванні в кінці ісследованіяпаціенти позитивно оцінили швидкість і зручність застосування лаку, а також утворення невидимої плівки при його нанесенні на пораженнийноготь.

Обговорення

В даний час в Німеччині близько 4 мільйонів осіб страдаютсахарним діабетом. Це захворювання часто ускладнюється окклюзівнимпораженіем периферичних артерій, порушенням мікроциркуляції іполінейропатіей [17]. При полінейропатії знижується поріг воспріятіядавленія і болю, що сприяє розвитку гіперкератозу, образованіюмозолей і деформації стопи. Якщо при грибкової інфекції проісходітразрушеніе нігтьової пластинки, яка виконує роль "амортизатора", то у хворого може виникати нестерпний біль при тиску. Грібковоепораженіе нігтів створює також загрозу вторинних інфекцій, откриваядоступ іншим мікроорганізмам, наприклад, грамнегативних бактерій [18]. Щоб попередити вторинну бактеріальну інфекцію, у больнихсахарним діабетом лікування оніхомікозу слід починати при налічіімалейшего підозри на грибкову інфекцію нігтів.

З огляду на часте наявність супутніх захворювань у хворих сахарнимдіабетом, особливо похилого віку, використання системних протівогрібковихпрепаратов вважається небажаним. Всі пероральні протівогрібковиепрепарати метаболізуються в печінці, створюючи додаткову нагрузкуна орган, який може страждати у хворого на цукровий діабет. Етоже відноситься і до нирок.

При місцевому застосуванні протигрибкових препаратів у вигляді креман гелю зазвичай накладають пов`язку або пластир для поліпшення пронікновеніяпрепарата (як правило, незначного) в нігтьову пластинку [19] .Повязкі заважають хворим і часто збільшують тиск на нігті пальцевстоп до такої міри, що це може негативно позначитися на результателеченія. Ще один недолік цього методу пов`язаний з поганою адгезіейлекарственних препаратів на поверхні нігтів і незручністю іхнанесенія. Хворі часто не виконують рекомендації лікаря, чтовлечет за собою зниження ефективності лікування і збільшення егодлітельності [20].
У цьому дослідженні було доведено, що циклопірокс у вигляді лакадля нігтів дає високий ефект у хворих на цукровий діабет, страдающіхоніхомікозом, і практично не викликає побічних реакцій. Сходниерезультати були отримані і у хворих інших груп [14-16]. Удобствопрімененія в поєднанні з високою ефективністю і відсутністю рісканежелательних ефектів або взаємодії з іншими препаратаміпозволяют розглядати циклопірокс у вигляді лаку для нігтів як средствовибора лікування грибкових інфекцій нігтів у хворих на цукровий діабетом.Положітельная оцінка хворими форми випуску препарату може способствоватьлучшему виконання рекомендацій лікаря. Для жінок може бути важливим, що циклопірокс можна наносити під косметичний лак для нігтів, що не призводить до зниження фунгіцидної дії препарату [22,23].

Було б помилкою вважати, що ризик онихомикоза підвищений тільки у пожілихбольних на цукровий діабет. Він не нижче і у більш молодих пацієнтів, які ведуть активний спосіб життя. Такі пацієнти, як правило, занімаютсяфізіческімі вправами і різними видами спорту. Ці занятіясвязани з підвищеним ризиком травм і подряпин шкіри, значним потовиділенням, носінням герметичній одягу і взуття, частим контактом з водою. Всееті фактори сприяють розвитку оніхомікозу. Все ж основний ростчастоти грибкової інфекції відзначається після досягнення 40 років [20].

За даними Seebacher і співавт. [14], навіть у хворих старше 70 летклініческая ефективність циклопірокс у вигляді лаку для нігтів превишала90% в тих випадках, коли площа ураження становила менше 30% нігтьової пластинки. При більшій площі ураження потрібно большевремені для елімінації грибів та відновлення нігтів в зв`язку сзамедленним їх зростанням в літньому віці. У 1993 році Ulbricht [13] показав, що 4-місячна терапія циклопірокс у вигляді лаку для ногтейпрівела до елімінації грибів більше, ніж у 90% хворих. Мікологіческійеффект не залежав від характеру онихомикоза і ступеня його тяжесті.Ранее було встановлено, що циклопірокс ефективний навіть при рефрактернихінфекціях, викликаних пліснявими грибами [24]. Seebacher [21] обнаружілжізнеспособние гриби в кінці лікування циклопірокс тільки у 10% хворих. Автор не виключав можливість повторного інфіцірованіячерез деформовані нігті.

Дуже хороша переносимість циклопірокс у вигляді лаку для ногтейобеспечівает можливість тривалого лікування до повного клініческоговиздоровленія і відновлення зростання нігтів.

висновок

Висока ефективність, прекрасна переносимість і зручність прімененіяпозволяют вважати циклопірокс у вигляді лаку для нігтів (Батрафен) засобом вибору лікування оніхомікозів у хворих на цукровий діабет.


Стаття публікувалася в Jatros Dermatologie - Haut- und Geschlechtskrankheiten, 11, 12 (1997) 20-26.

1. Roberts. Prevalence of dermatophyte onychomycosis in the UnitedKingdom. Br. J. Dermatol., 1992, suppl., 126-139.

2. Hofmann. Neue Therapiemoglichkeiten bei Onychomykosem. Quintessenz, 1993, 1, 183-186.

3. Qadripur. Pilze und Pilzerkrankungen. Georg Thieme Verlag, 1996..

4. Naher. Onychomylosen: Klinische Aspekte. Akt Dermatol., 1994,20, 327-330.

5. Difonzo et al. Onychomykosen in Florenz, Italien, zwischen1985-1994. 20 Wiss. Tagung der Mykot. Ges. (MYK 95), 1995, Abstr.

6. Preuss. Onychomykosen - weit mehr als ein kosmetische Problem.Jatros. Derma., 1997, 3, 25-29.

7. Libricht. Sport - Diabetes - Onychomykosen? (Zur Publikationeingereicht).

8. Heinrichs et al. Empfehlungen zur Therapie beim Syndrom desdiabetischen Fusses. Diabetes und Stoffwechsel, 1996, 5, 191-192.

9. Runge. Das diabetische Fussyndrom. Argumente und Fakten, 1996,8, 6-8.

10. Luddeke und Rennen. Der diabetische Fuss. Dt. Arzteblatt, 1995, 33, 1628.

11. Standl. Diabetische Mikroangiopathie. Innere Medizin, 1993,48, 140-149.

12. Mutschler. Arzneimittelwirkungen, 1996, WVG Stuttgart.

13. Ulbricht. Zeitliche Bestimmung der mykologischen Ansprechquoteeiner acht-prozentingen Ciclopirox-Lackzubereitung bei Onychomykosen.20 Wiss. Tagung der Mykot. Ges. (MYK 95), 1995, Abstr.

14. Seebacher, Ulbricht und Worz. Topische Therapie von Onychomykosenbei Senioren. TW Dermatologie, 1993, 23, 434-438.

15. Ulbricht. Antimykotische Therapie. Therapiewoche, 1993, 18,1014-1021.

16. Seebacher, Ulbricht und Worz. Behandlungsergebnisse einerMulticenter-Studie mit Ciclopirox-Nagellack bei Onychomykosen.
17. Bloomgarden. Cardiovascular diseases and diabetes. DiabetesCare, 1996, 19, 187-190.

18. Limbert, Ulbricht. In vitro Aktivitat von Ciclopiroxolaminund anderen Antimykotika gegen Pseudomonas aeruginosa und Proteusmirabilis. Hautnah Myk., 1992, 1, 16-19.

19. Wieczorek, Ulbricht, Nolting. Biphasische Onychomykose-Terapie.Hautnah Dermatologie, 1990, 1, 43-52.

20. Nolting, Seebacher. Wegweiser topischer Mykose-Therapie. UniversitatsverlagJena, 1993.

21. Seebacher. Das Spektrum der Naglemykosen und deren zietgemasseTerapie. Dt. Derm., 1996, 44, 1195-1201.

22. Ulbricht. Klinischer Nachweis von Wirksamkeit und Komptatibilitatvon Ciclopirox-Lack bei gleichzeitiger Anwendugn von kosmetischemLack. Wiss. Tagung der dtschsp. Mykol. Ges., 1994, abstr.

23. Markus, Ulbricht. Kompatibilitat von Nagel Batrafen mit 60verschiedenen Nageltacken. Hautnah. Myk., 1992, 6, 240-242.

24. Ulbricht. Therapie von Schimmelpilz-Onychomykosen mit Ciclopirox-Lack.Mycoses, 1994, 37 (suppl. 1), 97-100.