Акушерство та гінекологія-

А.С. Анкирская

Науковий центр акушерства, гінекологіііперінатологіі РАМН, Москва

consilium-medicum.com/media/gynecology/n3/80.shtml

Вчення про нормальну мікрофлору організму людини в настоящеевремя знаходиться в центрі уваги клінічних мікробіологів. Етосвязано з тим, що на тлі урбанізації людського суспільства на наростаючих екологічних проблем, в еру антибіотиків і в условіяхдействія інших факторів, що впливають на імунний статус макроорганізму, відбуваються значні зміни в еволюційно сформованих мікробіоценозахчеловеческого організму. Як наслідок цього процесу можна рассматріватьвозрастающую роль умовно-патогенних мікроорганізмів (УПМ) пріінфекціонних захворюваннях, в тому числі і при акушерської патологіі.Достіженія науково-технічного прогресу, зокрема возросшійметодіческій рівень досліджень в клінічній мікробіології, дозволили по-новому оцінити значення нормальної мікрофлори дляорганізма людини . Було показано, що нормальна мікрофлора влагаліщаобеспечівает так звану колонізаційної резистентність (КР) генітального тракту. КР має на увазі сукупність механізмів, що забезпечують сталість кількісного та видового составанормальной мікрофлори, що запобігає заселення піхви патогеннимімікроорганізмамі або надмірне розмноження УПМ, що входять в составнормального микроценоза, і поширення їх за межі своіхекологіческіх ніш.

Як і інші мікроценоз, вагінальний мікроценоз у жінок репродуктівноговозраста в нормі складається з постійно мешкають мікроорганізмів (індігенная, автохтонна мікрофлора) і транзиторних (Алохтонні, випадкова мікрофлора). Індігенная мікрофлора домінує по чісленностіпопуляціі, хоча кількість видів, що представляють її, невелика відмінність від видового різноманіття транзиторних мікроорганізмів, загальна чисельність яких в нормі не перевищує 3-5% від всегопула, що становить мікроценоз. Стан КР піхви связиваютіменно з резидентної мікрофлорою, яка у жінок репродуктівноговозраста представлена великою групою лактобацил. Благодаряспеціфіческой адгезії на епітеліальних клітинах утворюється біоплівка, що складається з мікроколоній лактобацил, оточених продуктами іхметаболізма, - гликокаликсом.

Старі уявлення про мікрофлору піхви, що існують з временДедерлейна, як однорідної і постійної, в даний час кардінальнопересматріваются, що пов`язано з сучасними методичними возможностямікультівірованія мікроорганізмів. Результати сучасних ісследованійпозволяют характеризувати вагінальну мікроекосістему як весьмадінамічную і багатокомпонентну за видовим складом. Сувора естрогензавісімостьявляется її відмінною рисою і пояснює дінаміческуюізменчівость в різні періоди життя жінки (дитячий вік, статеве дозрівання, репродуктивний період, постменопауза) і на протязі менструального циклу в репродуктивному віці.

Розшифровка, розуміння механізмів, що забезпечують фізіологіческуюроль індігенной мікрофлори піхви, відкривають шляхи до профілактікеразлічних патологічних станів.

Доводиться враховувати, що дослідники при вивченні составамікрофлори піхви використовували різні (не стандартні) методивзятія проб, включали в дослідження різні по набору і качествупітательние середовища і методи культивування мікроорганізмів, коториепозволялі виділяти з вагінальних виділень певний, частодалеко не повний, спектр мікроорганізмів. Тому сравнітельнийаналіз робіт в значній мірі скрутний. Якщо до цього добавітьеще необхідність врахування таких факторів, як вік, дні менструальногоцікла, використання контрацептивів, інтенсивність статевого життя, виключення вагітності і соматичної патології, яка впливаєна рівень статевих гормонів, то стає очевидним, наскільки трудноопределім середні показники параметрів вагінальної мікроекосистеми.

Проте проведені дослідження свідчать, що уздорових жінок репродуктивного віку загальна кількість мікроорганізмовв вагинальном виділеннях становить 6 - 8,5 lg КУО / мл (або на1 г) і складається з різноманітних видів, число яких може достігать40 і більш. Домінуючими бактеріями вагінальної середовища являютсяLactobacillus spp. (95-98%) - велика група бактерій, в основноммікроаерофілов. Значно меншу частку становлять облігатно-анаеробниевіди лактобацил. Незважаючи на різноманітність видового складу лактобацил, виділених з піхви здорових жінок (понад 10 видів), що не удаетсяопределіть жодного виду, який мав бути присутнім у всіх женщін.Чаще виділяються наступні види лактобацил: L. acidophilus, L.brevis, L.jensenii, L.casei, L.leishmanii, L.plantarum.За даними В.В. Муравйової [1], при обстеженні 40 здорових женщінобнаружени лактобацили 7 видів. Серед виділених штамів L.acidophilusсклали 42,8%, L.paracasei - 18,6%, L.fermentans -14,3%, L.plantarum - 11,4%. Решта видів встречалісьв одиничних випадках. E.Magliano і співавт. [2], які вивчали частотувиделенія різних мікроорганізмів з піхви здорових жінок, встановили наявність лактобацил у 94% обстежених. При ідентіфікаціі135 штамів лактобацил 88,9% віднесені до виду L.acidophilus, другіевіди зустрічалися значно рідше: L.casei - 8%, L.fermentans- 4%, L.leichmanii -2%, L.cillabiosus - 1%.

Естрогензалежних здатність лактобацил до адгезії на епітеліальнихклетках піхви, продукція перекису водню і антібіотікоподобнихвеществ, здатність при ферментативному розщепленні глікогенаобразовивать молочну кислоту, що знижує рівень рН до 4,0 - 4,5, забезпечують найбільш сприятливі умови для жізнедеятельностілактобацілл і перешкоджають розмноженню ацідофобних бактерій. Прицьому відзначаються низький редокс-потенціал тканин, висока концентраціякороткоцепочечних жирних кислот, низька концентрація кисню, що створює умови для відносного анаеробіозу і огранічіваетрост супутніх лактобацили численних видів УПМ, колічествокоторих зазвичай на 2-5 порядків нижче, ніж домінуюча група лактобацил.

Серед транзиторних мікроорганізмів піхви частіше за інших удаетсявиделіть коагулазоотріцательние стафілококи (КОС), в першу чергуStaphylococcus epidermidis. Крім того, Corynebacteriumspp., Bacteroides - Prevotella spp., Mycoplasma hominis, коториеобично присутні в помірній кількості (до 4 lg КУО / мл). Стольже часто, але в меншій кількості зустрічаються Micrococcus spp., Propionibacterium spp., Veilonella spp., Eubacterium spp.

Порівняно рідко (менш ніж у 10% обстежених) виявляютьClostridium spp., Bifidobacterium spp., Actinomyces spp., Fusobacteriumspp., Ureaplasma urealyticum, Staphylococcus aureus, Neisseriaspp., E. coli та інші коліформні бактерії, Mycoplasmafermentans, Gardnerella vaginalis, Candida spp.

Як видно з наведеного переліку, видове різноманіття вагінальноймікрофлори велике, а можливі поєднання мікроорганізмів стольмногочісленни, що можна говорити лише про деякі загальні тенденціях.Так, більшість дослідників вважають, що у здорових женщінкроме лактобацил найчастіше в піхві виявляють непатогенниекорінебактеріі і КОС - у 60-80 % обстежених. Серед облігатно-анаеробнихбактерій звертають увагу в першу чергу на групу Bacteroides- Prevotella, що пов`язано з їх високою значимістю як етіологіческіхагентов при запальних захворюваннях геніталій. Ці бактеріівстречаются в низьких титрах у 55% здорових жінок.

У здорових жінок найбільш часто в піхву обнаружіваютлактобацілли, непатогенні коринебактерії і коагулазонегатівниестафілококкі. Серед облігатно-анаеробних бактерій преваліруютBacteroides і Prevotella.

Що стосується змін складу мікрофлори в залежності від фазименструального циклу, то можна відзначити наступне. У перші дніцікла знижується редокс-потенціал тканин і збільшується pH содержімоговлагаліща до 5,0 - 6,0. Це пов`язано з появою великої чісладегенерірованних клітин ендометрія і елементів крові. На етомфоне зменшується загальна кількість лактобацил і щодо увелічіваетсячісленность факультативно- і облігатно-анаеробних бактерій. Післязакінчення менструальної кровотечі популяція лактобацил бистровосстанавлівается і досягає максимального рівня в середінесекреторной фази, коли вміст глікогену в епітелії влагаліщасамое велике. Цей процес супроводжується збільшенням содержаніямолочной кислоти і зниженням рН до 3,8 - 4,5. У другій фазі менструальногоцікла абсолютно домінують лактобацили, а кількість облігатниханаеробов і коліформних бактерій знижується. Наведені данниедают підстави вважати, що в першій (проліферативної) фазі менструальногоцікла сприйнятливість організму жінки до інфекції може возрастать.Етот висновок підтверджується клінічними спостереженнями. Частота воспалітельнихосложненій після гістеректомії у жінок, оперованих в первойфазе менструального циклу, склала 31,6%, а у оперірованнихво другій фазі - 18%.

У першій (проліферативної) фазі менструального циклу воспріімчівостьорганізма жінки до інфекції може зростати в результаті уменьшеніяколічества лактобацил в піхві і збільшення чисельності факультатівнихі облігатних анаеробів.

Цікаво згадати роботу B.Langrem, в якій протягом двухменструальних циклів обстежили 7 здорових фертильних половихпар: у жінок обстежили виділення піхви, у чоловіків - уретри.Четкой ідентичності мікрофлори у статевих партнерів не було встановлено, що свідчить проти статевого шляху передачі нормальної мікрофлори.

Під час вагітності під впливом гормонів жовтого тіла слізістаяоболочка піхви стає особливо товстої. Еластичність клетокпромежуточного шару збільшується, синтез глікогену в них осуществляетсяс максимальною інтенсивністю. Створюються сприятливі умовидля життєдіяльності лактобацил. У міру розвитку беременностісніжается чисельність транзиторних мікроорганізмів і увелічіваетсяколічество лактобацил. У зв`язку з постійно низькими показателямірН (3,8 - 4,2) створюються сприятливі умови для колічественногоувеліченія деяких мікроорганізмів транзиторною групи, такіхкак генітальні мікоплазми та дріжджеподібні гриби. Частота іхвиделенія у вагітних різних груп ризику зростає до 25- 30%. У міру розвитку вагітності і особливо до терміну родовсніжается кількість аеробних видів, таких як коліформні бактерії, і таких облігатних анаеробів, як бактероїди і пептострептококи, і збільшується число лактобацил. Таким чином, до терміну родовсніжается рівень мікробного обсіменіння пологових шляхів при максімальномдомінірованіі лактобацил, і дитина народжується в умовах преобладаніяацідофільних бактерій, що забезпечують КР родового каналу. У родахплод вперше стикається з материнською мікрофлорою, яка колонізіруеткожние покриви і слизові оболонки дитини, що народжується.

Сприйняття новонародженим мікроорганізмів як "своїх" связанос формуванням у плода імунологічної толерантності до нормальноймікрофлоре. Б.А.Шендеров [4] на основі аналізу зарубіжних роботи власних експериментальних даних сформулював гіпотезуо формуванні імунологічної толерантності до нормальної мікрофлоре.Согласно до цієї гіпотези, імунологічна пам`ять до нормальної мікрофлореформіруется внутрішньоутробно і повністю залежить від складу мікрофлориматері. Бактеріальні антигени, що звільняються з мікробних клетокв результаті фізіологічного метаболізму або різних воспалітельнихпроцессов, проникають в кров`яне русло вагітної жінки і черезплацентарний бар`єр потрапляють в кровотік плоду. Досягаючи тімусаплода, антигени викликають специфічну стимуляцію предшественніковТ-супресорів, які можуть розпізнати ці антигени. У какомнаправленіі після народження піде розвиток імунної відповіді -на кшталт імунологічної толерантності (відбуватиметься пріжівленіенормальной мікрофлори) або імунної відповіді з синтезом LgA (реакціяна чужорідні антигени) - залежить від кількості що виникли в тімусеклеток-попередників і їх специфічності. А це в свою очередьопределяется масивністю антигенної дози, що досягла тимуса плоду, ступенем спільності мікробних і тканинних антигенів, терміном вагітності (тобто. Тривалістю мікробного впливу на клітини тимуса) .В процесі внутрішньоутробного розвитку клітини-попередники мігріруютіз тимуса в лімфоїдну тканину травного тракту. Після рожденіяребенка мікроорганізми, що потрапили в шлунково-кишковий тракт новонародженого, контактують зі специфічними попередниками Т-супрессорові сприяють їх диференціації в Т-супресорної клітини. Етіклеткі і забезпечують толерантність до тих мікроорганізмів, коториевнутріутробно индуцировали у плода формування клітин-предшественніков.Аллохтонние мікроорганізми (зміст їх в мікробному поле здоровойбеременной жінки мізерно мало), до яких попередники Т-супрессоровне сформувалися внутрішньоутробно, індукують відповідь макроорганізмапо типу первинної імунної відповіді з синтезом lgA , який предотвращаетадгезію цих мікроорганізмів і елімінує їх з організму.

Таким чином, в залежності від складу мікрофлори беременнойженщіни (нормоценоз або стан дисбіозу) і функціональногосостоянія фетоплацентарної системи відбуваються формування мікрофлориноворожденного (колонізація представниками нормальної мікрофлориілі УПМ) і становлення його імунної системи. Вивчення цього вопросатолько починається, проте наявні відомості вже дозволяють счітатьважнейшей завданням нормалізацію мікрофлори у вагітних женщіндля профілактики анте- і постнатальних інфекцій.

Стійкість вагінальної мікроекосистеми залежить від багатьох факторовендогенного і екзогенного походження. Встановлено, чтопатологіческіе зрушення в вагінальному мікроценозу відбуваються прітакіх стресових впливах, як лікування антибіотиками (местноеілі системне), гормонами, цитостатиками, рентгенотерапія, особеннона тлі ендокринопатій (в першу чергу при діабеті), анемії, вроджених вад розвитку статевих органів, при іспользованііконтрацептівов, а також при інших станах, що ведуть до нарушеніюіммунного статусу. Умови дезадаптації є тлом, на якому розвиваються дисбіотичні процеси, в тому числі ввагінальном микроценозе. Дослідження, в яких вивчали колічественноесоотношеніе ассоціантов, складових мікроценоз, убедітельнопоказалі, що саме порушення кількісного співвідношення бактеріальнихвідов призводить до клінічних проявів інфекційного процессаво піхву (вагініт, вагіноз). Ступінь порушення мікроценозаможет бути різною і стосуватися як видового складу ассоціантов, так і кількісного рівня кожного виду. Тому вознікающіеізмененія найчастіше носять полімікробний характер, хоча і одінкакой-небудь вид може переважати і, отже, грати провідну роль. Витіснення одним умовно-патогенних видом інших членовмікробного спільноти призводить до розвитку клінічної симптоматики вагініту з вираженою місцевою лейкоцитарної реакцією і другіміпрізнакамі запалення.

Однак найчастіше в репродуктивному віці симптоматика вагинита розвивається по типу дисбактеріозу, коли захворювання має полімікробнуюетіологію і не супроводжується ознаками запалення. Схематічноможно уявити, що зміни вагінального мікроценозу прицьому розвиваються від нормоценоза через проміжний тип до вираженномудісбіозу, крайня ступінь якого проявляється симптомокомплексом, що має чітку мікробіологічну характеристику, що позволіловиделіть його в самостійну нозологічну форму. Заболеваніеполучіло назва бактеріальний вагіноз (БВ). З мікроекологіческіхпозіцій БВ слід розглядати як інфекційний невоспалітельнийсіндром, що характеризується надмірно високим рівнем облігатно-анаеробнихбактерій і різким зниженням змісту лактобацил або їх отсутствіемв виділеннях піхви. При БВ загальна кількість бактерій увелічіваетсяна 3 - 4 порядки, досягаючи 10 - 11 lg / мл вагінального отделяемого.Прі цьому різко знижена кількість лактобацил (менше 30% від общегоколічества) або вони відсутні, а домінують УПМ, в першу очередьоблігатно-анаеробні види. До так званим БВ-ассоціірованниммікроорганізмам відносять облігатно-аеробні бактерії роду Prevotella (Bacteroides), Mobiluncus spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcusspp., а також мікроаерофіли Gardnerella vaginalis і Mycoplasmahominis. Таким чином, при БВ на тлі різкого подавленіярезідентной лактофлори виникає симбіоз ряду УПМ, колічествокоторих перевищує в десятки і сотні тисяч разів їх дольову участиев складі нормального мікроценозу піхви.

За нашими даними, частота виявлення БВ у вагітних груп високогоріска становить 30 - 37%, у жінок дітородного віку поза вагітністю, що пред`являють скарги на патологічний характер Белей, - 62,4%, у " здорових" жінок - 24%.

БВ клінічно характеризується тривалими і рясними виделеніямііз піхви, часто з різким неприємним запахом. У большінствапаціенток спостерігаються діаспорян і дизуричні розлади, 25 - 30% пацієнток скаржаться на печіння і свербіж в областівульви і болю в піхві. Ці симптоми можуть бути різної степенівираженності і тривати роками. Приблизно у 50% пацієнток СБВ будь-які скарги відсутні.

БВ - захворювання, яке саме по собі не представляє прямойугрози здоров`ю жінки. Однак при БВ в нижніх відділах половоготракта накопичуються і постійно зберігаються в надзвичайно високіхконцентраціях УПМ, які є основними збудниками гнійно-воспалітельнихзаболеваній органів малого таза. Такі бактерії, як Prevotellaspp., Bacteroides spp., деякі види Porphyromonasі Peptostreptococcus - найчастіші збудники хоріоамніоніта, Інтраамніальне інфекції, післяпологового ендометриту, сальпінгоофориту, післяабортний і післяопераційних запальних ускладнень. Многіміісследователямі відзначена зв`язок БВ з несприятливим результатом беременності.Ріск передчасних пологів і передчасного вилиття околоплоднихвод у жінок з БВ зростає в 2,6 - 3,8 рази. Післяпологові гнійно-воспалітельниеосложненія у породіль з БВ виникають в 3,5 - 5,8 рази частіше.

Слід підкреслити, що на тлі БВ різко збільшується ріскзараженія венеричними захворюваннями (в тому числі ВІЛ-інфекцією), а також відбувається активація латентної вірусної інфекції, чтопріобретает особливе значення під час вагітності. Це об`ясняетсянізкім редокс-потенціалом і гіпоксією тканин при БВ і високіміпоказателямі рН вагінального вмісту.

Особливе місце займають ускладнення, пов`язані з спільністю многіхантігенов УПМ з тканинними антигенами організму-господаря. Зокрема, УПМ виробляють фосфоліпази, аналогічні фосфоліпазу амніональногоепітелія, які є біохімічними тригерами пологової деятельності.Поетому при висхідному інфікуванні плода, коли бактерії пронікаютіз піхви в навколоплідні води (часто через неушкоджені плодниеоболочкі) і розмножуються в них (розвиток синдрому інфекції околоплоднихвод), у великому кількості накопичуються мікробні фосфоліпази, які запускають синтез простагландинів F2a і E2 з тканевихфосфоліпідов амніонального епітелію. Це призводить до розвитку родовойдеятельності при будь-якому терміні вагітності. Одночасно проісходітвнутріутробное зараження плода при аспірації і ковтанні імінфіцірованних навколоплідних вод. Бактеріальні фосфоліпази разрушаюттакже сурфактант легеневої тканини плоду, і дитина народжується з клініческіміпроявленіямі респіраторного дистрес-синдрому, генез которогосвязан ні з гіпоксією, а відображає патогенетичні етапи дісбіозагеніталій.

Таким чином, наведені дані свідчать про широке спектрепатологіческіх станів, які розвиваються при порушенні мікроценозавлагаліща і про необхідність його інтегральної оцінки, щоб датьклініческое висновок про стан КР вагінального біотопу. Внастоящее час вже неприпустимо засновувати діагностику вагінальнихінфекцій тільки на виявленні одного будь-якого мікроорганізму, який потенційно може бути збудником запального процесса.Смешанние інфекції або захворювання, що розвинулися на тлі вираженногодісбаланса в складі мікроценозу, мають місце в 25 - 30% случаевклініческі виражених інфекцій піхви. Близько 50% нарушенійсостава мікроценозу піхви протікають без клінічних проявів, хоча безсимптомні форми захворювання впливають на репродуктівноездоровье жінок чи не більш значуще, ніж симптоматичні (так як залишаються невиявленими і, отже, не лікувалися) .Тому діагностика інфекційної патології піхви поряд свиявленіем абсолютних патогенів (збудників ІПСШ) повинна включатьхарактерістіку складу вагінального мікроценозу. При обнаруженііпатологіі результати комплексного мікробіологічного обследованіядолжни бути підставою для проведення цілеспрямованого етіотропноголеченія, кінцевою метою якого є відновлення нормоценозавлагаліща.

література:

1. Муравйова В.В. Лабораторна діагностика бактеріального вагінозу у жінок репродуктивного віку. Автореф. дис. ... Канд. біол. наук. М., 1997 23.
2. Magliano EM, Clerici P, Besfetti MZ / Ricerche sull `isolamento, la guantizzazionee la biotipizzezione della flora lactobacillaredi provenienza vaginale Boll Ost Sieroter Milan 1984- 63 (4): 331-7.
3. Zangen BM, Zinng - Wadstrom A. Microbial findings in genitalsecretions from seven healthy fertile couples. Med Microb Immunol1984- 173 (4): 179-85.
4. Шендеров Б.А. Медична мікробна екологія та функціональноепітаніе. Том 1: Мікрофлора людини і тварин і її функціі.М., Грант`, 1998- 288.