Бактеріальний вагіноз - медична енциклопедія

Відео: Бактеріальний вагіноз

До числа найбільш частих гінекологічних захворювань относятсявагінальние інфекції, серед яких одне з провідних місць прінадлежітбактеріальному ваги-нозу (БВ). За даними різних авторів, на егодолю доводиться від 1/3 до 1/2 всіх вульвовагінальний інфекцій ніжнегоотдела статевих шляхів [1-3]. Слід зазначити, що при бактеріальномвагінозе порушується мікробіоценоз піхви і зростає роль умовно-патогеннойендогенной мікрофлори. При цьому відбувається заміщення нормальноймікрофлори піхви (лактобак-терий) іншими мікроорганізмами, зокрема бактероїди, фузобактеріямі, пептококи, вейллонелли, а також гарднереллами і мікоплазмами.
БВ у вигляді моноинфекции протікає без прізнаковвоспалітельной реакції і відсутності лейкоцитів під вагінального виділення, що часом дезорієнтує лікарів і веде до неправильної постановкедіагноза і тактиці ведення пацієнта.
Відомо, що БВ є фактором ризику, а іногдаі однією з причин виникнення важкої патології жіночих половихорганов і ускладнень вагітності та пологів. Дослідження ряду авторовпоказалі, що БВ може привести до розвитку хоріоамніоніта, послеродовогоендометріта, передчасних пологів і народження дітей з низькою массойтела, виникненню запальних процесів статевих органів, гнійно-септіческіхосложненій у матері і дитини в післяпологовому періоді і т.д., в такий спосіб впливаючи на частоту акушерської і неонаталь-ної патології.
З огляду на той факт, що основна роль в вознікновенііБВ приділяється порушенням мікроценозу піхви, уявлення про егонорме дозволяє більш точно зрозуміти ті зміни екосистеми піхви, які відбуваються у відповідь на різні несприятливі дії.
В даний час встановлено, що вагінальнаямікрофлора включає в себе грампозитивні, грамотрі-цательниеаеробние, факультативно-анаеробні та обли-Гатне-анаеробні мікроорганізми.Прі цьому у здорових жінок репродуктивного віку ведущееместо в вагінальному мікроценозу займають H₂O₂-продукує-щіелактобактеріі, на частку яких припадає 95-98% всієї мікрофлоривлагаліща. Лактобактерії здатні продукувати перекис водню, створювати в піхву кисле середовище з огляду на високу концентрацію молочнойкіслоти, конкурувати з іншими мікроорганізмами за пріліпаніек епітеліальних клітин піхви, а також стимулювати іммуннуюсістему макроорганізму. Лактобактерії висіваються в 71 -100% випадків, їх кількість досягає 10⁶-10⁹КУО / мл. Захисні властивості лактоба-Цілла реалізуються по-різному: зарахунок антагоністичної активності, здатності продукувати лізоцим, адге-зивная властивостей. Однак основними механізмами, обеспечівающіміколонізаціонную резистентність вагінального біотопу, є кислотоутворення продукція перекису водню. Відомо, що рН вагінального содержімогов нормі має кислу реакцію (3,8-4,5), яка визначається прісутствіеммолочной кислоти -Продукт метаболізму лактобактерії, образующейсяв процесі деструкції глікогену вагінального епітелію, яка препятствуетчрезмерному зростанню численних бактерій, що мешкають у влагаліщездорових жінок в невеликій кількості.
При бактеріальному вагінозі під впливом определеннихфакторов (гормональні порушення, застосування антибіотиків, ослабленіеіммунной системи та ін.) Відбувається різке зниження рівня Н²Про² -продукує -щих лактобактерії, аж до їх повного зникнення.
При цьому відбувається заміщення лактобактерії G.vagi-nalis,які виявляються в піхві у високій концентрації. Крім того, створюються умови для масивного розмноження в піхві строгіханаеробов (Рге-votella / Porphyromonas spp., Peptostreptococcusspp., Fuso-bacteium spp., Mobiluncus spp.) Характерно, що G.vaginalisне продукує аміни. Ці бактерії вивільняють велику колічествопіровіноградной кислоти і амінокислот, які утилізуються другойвлагаліщной мікрофлорою. G.vagmalis сприяє збільшенню ростаанаеробов, які в свою чергу декарбоксилируется амінокислоти, збільшуючи тим самим концентрацію амінів у вагінальному секрете.Іменно аміни (кадаверин, путресцин і ін.) Надають вагінальним виделеніямнепріятний запах, який може посилюватися під час статевого акту, при попаданні в піхву сперми. З виробленням анаеробними бактеріяміамінов пов`язують також і збільшення рН вагінального виділення, з одного боку, і виражене зниження молочно-кислих бактерій, які в нормі підтримують кисле середовище піхви, - з іншого.
Таким чином, БВ можна розглядати як сіндромс полимикробной етіологією. За даними Наукового центру акушерства, гінекології та перинатології, у пацієнток з БВ облігатні анаеробибилі виявлені в 100/6 випадків. У вагінальному виділеннях однойпаціенткі виділено в середньому 2,8 штаму облігатних анаеробів. Наіболеечасто виділяли мікроорганізми сімейства Bacteoidaceae..Чаще другіхі у високій концентрації висували Рг. melaninogenica (39,5%),Pr.bivia (20,5%), з високою частотою виділяли пептострептококки, особливо P.magnus і Ррго-ductus.Значно рідше виявляли Propionibacterium spp.,Clostridium ramosum, Veillonela pamula і Fusobactenum spp. Сумарна концентрація їх перевищувала 10⁷-10⁸КУО / мл. Gardnerella vaginalis, що відноситься до мікроаерофільних мікроорганізмів, була обнаруженау 69% жінок завжди у високому титрі (10⁷-10⁸КУО / мл). Лактобацили виділені тільки у 27% пацієнток з БВ в концентрації, що не перевищує 10⁴КУО / мл, і тільки у 28% штами були продуцентами перекису водню.
В даний час дискусійним залишається запитання про передачу БВ статевим шляхом. Відомо, що БВ переважно виявляетсяу жінок, які ведуть активне статеве життя, часто змінюють половихпартнеров. Дослідження E.Holst і співавт. виявили можливість орально-ге-нітальногопуті передачі Mhominis як одного із збудників БВ. Скептіческаяточка зору на статевий шлях передачі БВ спирається на ряд досліджень, в яких описані результати спостережень за подружнім парами іподросткамі, що мають регулярні статеві зносини, в яких статістіческаядостоверность передачі БВ статевим шляхом не знайдено. Крім того, спроби лікування статевих партнерів не знизили число рецидивів заболеваніяу жінок, які страждають БВ.
Пацієнтки з БВ, як правило, пред`являють жалобина рясні виділення зі статевих шляхів білого або сірого кольору, часто з неприємним запахом, особливо після статевого акту або вчасно менструації. Тривалість існування цих симптомів можетісчісляться роками. При прогресуючому процесі виділення пріобретаютжелтовато-зелене забарвлення, стають густішими, обладаютсвойством пінитися, злегка тягучі і липкі, рівномірно распределяютсяпо стінок піхви. Кількість білій варіює від помірних довесьма рясних. Інші скарги, такі як свербіж, дизуричні розлади, діаспорян, зустрічаються рідше і можуть зовсім бути відсутнім або появлятьсяперіодіческі.
Серед перенесених гінекологічних захворювань у паціентокс БВ найбільш часто зустрічаються кольпіти (63,9%). Крім того, виявляетсявисокая частота фонових захворювань шийки матки, таких як ектопіяшейкі матки, рідше - лейкоплакія, ендоцервіцит і ендометріоз з частимрецідівірованіем патологічного процесу після проведеної терапії.
Слід зазначити, що БВ нерідко виникає нафоне порушень менструального циклу переважно за типом Олігоменорея неповноцінною лютеїнової фази і у жінок, які тривалий час іспользующіхвнутріматоч-ні спіралі (більше 5 років).
В останні роки в літературі з`явилися сообщеніяо наявності епідеміологічної зв`язку БВ з неопластичними процессамішейкі матки. Показано, що нітроза-міни, які є продуктами метаболізмаоблігатних анаеробів, є коферментами канцерогенезу і могутбить однією з причин розвитку раку шийки матки.
Результати проведених досліджень [4]дозволили нам виділити 2 варіанти клініческоготеченія БВ: безсимптомний і з клінічними симптомами.
При безсимптомному перебігу відсутні клініческіепроявленія захворювання поряд з позитивними лабораторними ознаками.
Другий варіант перебігу БВ характеризується: тривалими (в середньому 2-3 роки), рясними, рідкими, молочного або сірого цветавиделеніямі, переважно з неприємним запахом "гнилої риби"-Части поєднанням з патологічними процесами шийки матки-рецідівірующімтеченіем.
Серед лабораторних методів діагностики БВ ведущімявляется мікроскопія мазків, пофарбованих за Грамом. наявність "ключевихклеток" - Зрілих епітеліальних клітин з адгезованими на них мікроорганізмами, асоційованими з БВ (гарднерелла, мобілункус, грамположи-тельниекоккі), - в мазках є важливою діагностичною ознакою БВ.Чувствітельность і специфічність даного методу близькі до 100% [5].
Для БВ характерні масивна загальна мікробна обсе-мененность.В мікробному пейзажі переважають морфо-типи облігатних анаеробові гарднерели, лактоморфо-типи лактобацил або відсутні, або кількість обчислюється одиничними в рідкісних полях зору. Вагінальнийепітелій представлений епітеліальними клітинами поверхневих шарів, в 100% випадків виявляються "ключові" клітини, відзначено отсутствіевираженной лейкоцитарної реакції.
Для БВ характерний позитивний амінотест. Вагінальноесодержімое часто має запах гнилої риби, який є результатомвиработкі диаминов (пут-ресцін, кадаверин, тріметіламін) в процессереакціі декарбоксилирования амінокислот облігатними анаеробамі.Солі цих сполук перетворюються в летючі аміни при лужному значеніірН. Як було сказано вище, гарднерела, що виділяється при БВ з високойчастотой, не продукує ці сполуки. Тому у випадках полногодомінірованія гарднерели у складі вагінального мікроценозу амінотестбудет негативним. За нашими даними, чутливість і спеціфічностьетого діагностичного тесту складає 79 і 97% відповідно.
Значення рН вагінального відокремлюваного при БВ превишаетнорматівние показники (gt; 4,5), що визначається елімінацією лактофлориілі різким зниженням її змісту. Для виконання рН-метрії можноиспользовать універсальну індикаторну папір з еталонною шкалойілі різні модифікації рН-метрів. Матеріалом для ісследованіяможет бути або вагінальне відокремлюване, або змив вмісту влагаліщастерільним фізіологічним розчином з нейтральним значенням рН.Чувствітельность і специфічність тесту складає 89 і 85% відповідно.
Таким чином, діагноз БВ може бути поставленпрі виявленні 3 з 4 діагностичних тестів, які були предложениRAmsel і співавт. (1983 р) і включають: 1) патологічний характервагінальних виделеній- 2) рН вагінального відокремлюваного більше 4,5-3) позитивний амін-ний тест 4) виявлення "ключових" клітин прімікроскопіческом дослідженні вологих нефарбованих препаратів вагінальногоотделяемого і в мазках, пофарбованих за Грамом.
Крім скринінг-тестів для діагностики БВ іспользуютсяхроматографіческое дослідження мікробних метаболітів в вагінальномсодержімом, виявлення ферментів пролін-амінопептидази і сіалідазиі деякі інші.
Метод газорідинної хроматографії (ГРХ) позволяетсравніть зміст в вагінальному виділеннях основних продуктовметаболізма лактобацил і облігат-но-анаеробних мікроорганізмовгарднерелли: молочної (Lactic acid) і бурштинової (Succinic acid) .В нормі співвідношення бурштинової і молочної кислот менш 0,4, а ПрібВО більш 0 , 4. Чутливість і специфічність методу варіюєте, за даними літератури, становить від 78 до 100%. За нашими даними, чутливість та специфічність методу складає 80 і 88,6% соответственно.Прі БВ також виявляють високі концентрації летючих жирних кислот, які продукуються строгими анаеробами. На практиці цей метод іспользуетсяредко через високий ступінь складності і високої вартості.
В даний час з метою лікування БВ предлагаютсяразлічние методи терапії.
Оскільки до недавнього часу БВ рассматрівалсямногімі дослідниками як неспецифічний вагініт, a Gardner іDukes ще в 1955 р причиною неспецифічного вагініту назвали Haemophttusvaginalis, то і запропоновані методи лікування були спрямовані протіветого мікроаерофільна мікроорганізму. Використовували пероральноепрімененіе тетрацикліну і інтравагі-нальное застосування крему з содержаніемсери. Подальші дослідження показали, що застосування таких антибіотиків, як тетрациклін, ампіцилін, ерітромі-цин, офлоксаціллін, для леченіяБВ ефективно лише в 14-54% випадків [7]. Ефективність таких современнихантібіотіков, як уназин і АУГМЕНТИН, які представляють собойлактамние антибіотики з інгібіторами (3-лактомази, залишається спірною [8].
В даний час препаратами вибору для етіотроп-нойтерапіі БВ є метронідазол і кліндаміцин, що володіють антіанаеробнимспектром дії.
Ефективним препаратом для лікування БВ являетсяметронідазол, який відноситься до групи антибактеріальних препаратів, що містять імідазольного кільце. Проникаючи всередину мікробної клітини, метронідазол перетворюється в активну форму, зв`язується з ДНК іблокірует синтез нуклеїнових кислот.
Відомо, що застосування метронідазолу в разлічномрежіме ефективно і при БВ. Зокрема, одноразове пероральноепрімененіе метронідазолу в дозі 2 г настільки ж ефективно, як і 5-7-дневнийпероральний прийом [9, 10]. Однак пероральне застосування препаратанередко викликає побічні ефекти, такі як металевий вкусво роті, диспепсичні розлади, алергічні реакції. Пріего тривалому застосуванні може розвинутися так званий нейропатіческійсіндром. Крім того, деякі автори вважають, що метронідазолобладает слабкими канцерогенними властивостями. Є повідомлення проможливості мутагенну дію метронідазолу, що має особливе значеніепрі лікуванні БВ у вагітних. У літературі зустрічаються дані про гіперчувствітельностік метронидазолу. Хоча непереносимість метронідазолу встречаетсяредко, лікарям необхідно пам`ятати про це.
Особливо широке застосування в лікуванні інфекціоннихзаболеваній геніталій знайшов кліндаміцин, який представляє собойхлорірованное похідне лінкоміцину і має перевагу передпоследнім, оскільки має велику антибактеріальну активність легше адсорбується з кишечника. Препарат зв`язується з рібосомаміі пригнічує синтез білка. Він активний відносно облігатно-анаеробнихмікроорганізмов. Істотна частина його екскретується через кішечнік.Період виведення кліндаміцину становить 3 год.
Результати порівняльних досліджень продемонстріровалівисокую ефективність кліндаміцину (91%), що застосовується per os іінтравагінально у вигляді крему, при лікуванні БВ [11]. Однак оральнийпріем препарату може бути ускладнений діареєю.
З огляду на те, що поряд з високою еффектівностьюпрі пероральному застосуванні спостерігається велике число нежелательнихпобочних реакцій, багато клініцистів віддають перевагу влагаліщномупуті введення препаратів, який не поступається за ефективністю оральнойтерапіі. Він є кращим через меншу вероятностіразвітія побічних реакцій, а також можливості лікування вагітнихжінок і жінок, які годують груддю.
В даний час широке застосування знайшов 0,75% метронідазолового гель, який використовують інтравагінально теченіе2 тижнів. Ефективність його застосування становить 85-91%.
В останні роки особливої популярності пріобрелпрепарат далацін - вагінальний крем (2% кліндаміцину фосфат), которийпредставляет собою антибіотик широкого спектру дії і отлічітельнойособенностью якого є вплив на анаеробний компонентмікрофлори піхви. Препарат випускається в тубах по 15 г з прілагающіміся3 разовими аплікатора-ми. Ефективність його складає, по даннимразлічних авторів, від 86 до 92%.
Широке застосування в останні роки при леченііБВ знайшов препарат прапори - похідне нітро-5 ними-дазола, которийобладает високу активність відносно анаеробних мікроорганізмов.Препарат призначають по 1 вагінальної свічці в піхву в теченіе10 днів.
Серед найбільш частих ускладнень при прімененіівишеназванних препаратів слід відзначити розвиток кандідозноговульвовагініта (в 6-16% випадків). З метою профілактики вагінального кандидозу необхідно призначення антіфунгальних препаратів.
Важливо відзначити, що в даний час при леченііБВ використовуються так звані комбіновані препарати. Зокрема, до них відноситься тержинан. До складу цього препарату входить тернідазол, який впливає на анаеробний компонент мікрофлори піхви-антибіотик-антимикотик ністатин, що пригнічує ріст дрожжеподобнихгрібов- неомицина сульфат, дія якого спрямована на грамположітельниеі грамот-ріцательно бактерії- мікродоза преднізолону, позволяющаябистро купірувати в гострій стадії симптоми запалення (гіперемію, біль, свербіння і т.д.). Препарат призначають по 1 вагінальної таблетки ніч протягом 10 днів. Ефективність терапії тержінаном, понашім даними, склала 92,4%.
Канізон - комбінований препарат, до складу котороговходіт 100 мг метронідазолу та 100 мг міконазолу нітрату. Випускаетсяпрепарат у вигляді вагінальних таблеток. Для лікування БВ клион-Д пріменяютпо 1 свічці на ніч протягом 10 днів. Перед введенням вагінальнуютаблетку необхідно змочити водою для її кращого розчинення вовлагаліще.
На другому етапі лікування з метою восстановленіянормального мікроценозу піхви в останні роки застосовують еубіотики, зокрема ацілакт, який стимулює зростання власної лактофлоривлагаліща, сприяє зниженню числа рецидивів захворювання зарахунок підвищення захисних властивостей піхви. Ацилакт призначають по 1 свічці на ніч протягом 10 днів. Важливо підкреслити, що назначеніеацілакта доцільно після контрольного мікробіологічного подтвержденіяотсутствія грибів.
Таким чином, незважаючи на ряд дискусійних питань, основні принципи діагностики та лікування БВ в останні роки визначені, і у лікарів є реальниевозможності для їх широкого впровадження в клінічну практику.
література
1. Коршунов ВМ., Володін НІ., Єфімов Б А. і співавт. Мікроекологіявлагаліща. Корекція мікрофлори при вагінальних дисбіозах. М, 1999..
2. Минкина Г І., Манухин І. Б., Студена Л Б. Вагініти // Вестн.акуш.-гінек. 1992 4: 35-43.
3. Байрамова ГР. Клінічні особливості та ефективність разлічнихметодов терапії бактершт`ного вагінозу: Авто-реф. дис. ... Канд.мед. наук.М., 1996- 25 с.
4. Муравйова ВВ. Лабораторна діагностика бактеріального вагінозу у жінок репродуктивного віку: Авт.ореф. дис. ... Канд.мед.наук. М., 1997 23 с.
5.AmselR, Totten PA, Spiegel CA. et al. Nonspecific vaginitis: diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations // AmerJMed1983: 74 (1): 14-22.
6. Wathne B, Hoist E, Hovelius B. Erythromycin versus metronidazolein the treatment of bacterial igt; aginosis .// Acta Obstet GynecolScand 1993- 72 (6): 470-4.
7. SymondsJ, Biswas AK. Amoxicillin, Augmentin, and Metronidazolein bacterial vaginosis associated with gardnerella vaginalis [Letter] // Geni-tourinMed1986- 62 (1): 136.
8. Balsdon MJ. Treatment of gardnerella vaginalis syndrom witha single 2 gram oral dosage of`metronidazole // Scand J Infect Dis1983- Suppl. 40: 8101-5102.
9. BoekeAJ, DekkerJH, van EijkJT, Kostense PJ. et al. Effect oflactic acid suppositories compared with oral metronidazole andplacebo in bacterial vaginosis: a randomised clinical trial // GenitourinMed 1993- 69 (5): 388-92.
10. Livengood CH, ThomasonJL, Hilt GB. Bacterial vaginosis. Diagnosticand pathogenetic findings during topical clindamycin therapy // AmerJ Obstet Gynecol 1990- 163 (2): 515-20.
Відео: Бактеріальний вагіноз (вагініт), методи лікування, симптоми і профілактика хвороби

Поділитися в соц мережах: